醫院門診退費環節的內部控制設計

周亞玲

[摘要]醫療退費是醫院財務管理的重要組成部分，也是醫院收入控制的難點問題。文章從建立健全醫院內部控制角度出發，結合醫院退費管理存在的實際問題，分析加強退費內控建設的必要性，設計門診退費環節的內部控制制度框架，為醫院進一步規范和加強退費管理提供一定的借鑒意義。

[關鍵詞]醫院門診；退費管理；內部控制系統

[DOI]1013939/jcnkizgsc201730167

1引言

醫院收費部門兼顧財務和服務雙重任務，是醫院的前沿陣地，具有現金流量大、人員流動頻繁、工作錯綜復雜等特點，其中，退費是收費部門工作的一個關鍵環節，也是醫院收入管理的難點問題。不恰當的退費不僅降低了醫院工作效率，形成一種資源浪費，還降低了患者對醫院服務的滿意度，甚至產生醫療糾紛。[1]另外，因退費管理不善，“漏洞”變“黑洞”，常常成為一些不法分子違規操作謀取經濟利益的重要手段。因此，努力設計和完善醫院退費環節的內控管理系統至關重要。

2醫院門診退費管理的現狀分析

21醫院門診退費的常見情形及原因分析

本文討論的醫院門診退費是指打印開具正式醫療票據后，由于各種原因辦理退還費用的過程。[2]通過對所在醫院退費案例的統計和分析發現，造成醫療退費發生的情形和原因多種多樣，紛繁復雜，有院方管理原因，有患方主觀原因，也有獨立于醫院和患者，如環境變化、政策調整等外部客觀原因。

211院方原因導致的退費情形

（1）醫院相關科室工作失誤導致退費。如，醫院醫囑錯誤，收費人員登記病人收費信息錯誤、護士誤計費用、藥房發錯藥等導致退費。

（2）醫院內部管理不善導致退費。如儀器設備故障未及時傳達或不能及時修復、藥品賬實不符，缺貨未及時補充、藥品過期、包裝破損等導致退費。

212患方原因導致的退費情形

（1）患者病情變化或死亡導致退費。即醫生醫囑已開，且已收費出票，因病情變化或死亡不需用或改變治療方式導致退費。

（2）患者主觀原因要求退費。即病人認為費用過高無法承擔，或不耐受而不愿意檢查、治療和取藥等導致退費。

（3）患者其他因素導致退費。如患者當日未持醫保卡/特病卡登記就診后要求變更收費方式的，又如患者未如實告知病史產生的藥品不良反應，或藥品本身副作用導致患者過敏、出現不良反應，門診病人轉至住院等。

213其他不可預測因素導致的退費情形

政策性退費，即因國家或政府的指導性政策強制性退費。如，2015年重慶醫療行業價格改革失敗，要求各大醫院還原改革前的物價收費標準，并全額退還所有病人按改革后物價標準收取的費用項目高出原物價收費水平部分。

以上分析可知，醫院自身管理問題導致的退費情形是醫院可控原因，采取切實可行的措施能夠得到有效規避，而由患方和醫院外部其他原因導致的退費情形常常是醫院不可控類型，這也充分說明醫院的退費行為不可避免。

22醫院門診退費管理存在的問題

實際工作中，醫療退費是醫院資金管理的薄弱環節，存在諸多問題。

221管理認識不到位，道德素養不足夠

退費管理是醫院收費管理流程的組成部分，由于退費總量相對醫院醫療收入比例較小，醫院管理者更多地注重醫療收入是否全額、及時、安全地進入醫院銀行賬戶，而對退費問題容易忽視[3]，對退費環節內控管理的重要性和必要性認識不足，加上與退費相關的各部門人員素質參差不齊，工作差錯和貪污犯罪便有可乘之機。

222退費制度不完善，執行制度不規范

健全的退費管理制度是執行退費的基本保障，但醫院的管理制度不完善，退費程序不合理，責權利關系不明晰是普遍現象，常常是退費制度形同虛設，權限設置不科學，缺乏約束力和嚴肅性，執行效果不理想。

223管控機制不健全，審核監督不得力

加強內部監督、建立長效機制是醫院遏制和糾正不正之風的有效手段和方法，但國內許多二級規模醫院并未設立獨立的審計部門，更未建立起對退費行為的財務部門稽核、審計部門審計，監察部門監督的連環監控機制，致使別有用心之人有機會利用退費漏洞謀取私利且成為法律漏網之魚。

3加強醫院門診退費環節內控管理的必要性

31財務收費模式變更加大了退費管理難度

隨著醫院HIS收費系統的全面上線及醫保患者的增多，加上網絡支付方式的應用，醫院收費模式由傳統的人工收取方式變為各種系統記賬方式，收費票據也由手工填開變成機器自動生成，醫療收費不再只與收費人員相關。醫院收款結算方式的多樣性決定了退費過程不可能是單一的，而信息技術特有的復雜性以及計算機犯罪的隱蔽性，增大了退費的風險系數和管理難度。

32不適當的退費行為嚴重影響醫院聲譽

執行退費作業不僅需要耗費醫院工作人員的精力和時間，還需要醫院設置單獨窗口和專人負責處理退費，這會額外增加醫院的運營成本[2]。患者的經濟利益雖不會因退費受到影響，但退費會給患者帶來奔波勞頓之苦，如果某個環節處理不當，很可能招致病患對醫院的不滿情緒，甚至導致一些不必要的醫療糾紛，嚴重影響醫療秩序和醫院形象建設，給醫院聲譽帶來不可挽回的負面影響。

33退費管理不善可能損害醫院的經濟利益

近年來，利用退費漏洞非法侵占和私吞醫院財產的經濟犯罪現象層出不窮，暴露出醫院退費是資金風險相當集中的環節，若該環節內部控制措施力度薄弱，可能會滋生一些違法違規的腐敗現象，影響資金安全性，損害醫院的經濟利益。

4醫院門診退費環節內部控制體系設計

為維護醫院聲譽，確保資金收入的安全性，優化門診退費的內控設計至關重要。本文從事前預防、事中控制、事后監督三方面建立醫院門診退費的內控體系網，強調價值流程的管控，在多個方面確保退費環節各關鍵風險點處于受控狀態。endprint

41事前預防，降低退費頻次

降低門診退費作業發生率，對節約醫院人力資源，提高工作效率，增加患者滿意度等方面具有重要現實意義。[4]醫院對自身原因導致的退費，完全可以采取積極的預防措施進行控制。

（1）建立健全醫療收費制度和其他工作制度，充分利用HIS系統的信息化優勢，設計順暢的業務工作流程，細化各業務環節的操作步驟，并對導診、醫生、收費員、藥師及其他各種相關科室工作人員開展預防退費的相關知識培訓，降低因人工差錯和失誤引起的退費現象。

（2）建立健全退費管理辦法，完善獎懲制度，實行問責制和連帶責任制，提高差錯行為成本，對惡意退費給予嚴厲懲處，使全院上下從思想意識上重視退費事項，形成“不敢、不能、不愿”因工作差錯或惡意作為退費的文化氛圍。

（3）宣傳有關醫療健康知識、門診就診常識及藥品管理規定等信息，提高患者的醫學常識和就診依從性，公開發布退費的原則、范圍、流程等信息，盡量減少退費的發生。

（4）強化醫患溝通，最大限度避免信息不對稱導致的退費行為。

42事中控制，優化退費程序

421票據管理控制

強化票據管理，完善票據的領購存銷制度和流通登記手續是退費程序控制的首要環節。我院實行收費員一次限領一箱票據的管理規定，利用信息系統將收費員與所領用票據號段鎖定，杜絕空白發票流通，收費員對所領票據的使用和保管過程負全責，票據不能借用，更不得混用，票據使用完畢，需到票據管理員處接收檢查核銷后，方能續領下一箱票據。在使用票據過程中，收費員必須保證收費票據號與電腦操作流水號相對應，退費記錄信息列示收費日報，每日規范粘貼退費票據隨收費日報上交，票據存根交由財務科存檔管理。票據流通到財務科后，有專人對票據進行審核。

422退費流程控制

患者交費后，因故退費，須持有交費收據、銀聯卡持卡人存根、處方箋、檢查/治療申請單至就診醫生處，醫生在HIS系統中提請退費，系統自動生成固定格式的退費申請單，詳細填開退款原因等重要信息后，打印簽字確認交予患者；患者持退費申請單及其他退費單據，根據實際退款項目至檢查、檢驗或藥房等執行科室辦理信息系統解碼手續，各相關科室在退費申請單上簽字確認后，由收費處組長審核退費資料的完整性和退費手續的齊全性，經簽字確認后，由收費員操作退款，病人收款確認簽字。收費員每日規范粘貼退費單據于收費日報上交財務，財務科設專職稽核員復核所有退費手續，復核過程中發現問題，及時提醒更正或匯報領導。

若非完全退費，而是部分退費的，醫生提請退費申請的同時，須重新開出已完成的治療費用單，由患者至收費窗口交款后，再行完全退費程序。

若非當日退費，而是隔日退費，或患者一次性退費票據累計超過規定金額的，除履行上訴退費程序外，須分管院長簽批同意，收費員方可操作退款。

423信息系統控制

首先，系統應實現全程記錄患者交、退費痕跡，設置不同顏色分別反映“發起退費”、“執行退費”和“實際交費”三種指令，對任一退費行為進行全方位監控。其次，系統應建立藥品、放射、檢查、化驗、治療等費用執行確認系統，及時確認患者的就診、治療情況，嚴格按照系統狀態執行退費管理，對已收費項目屬于“未執行”狀態的，可按流程順序操作退費，對已收費項目屬于“已執行”狀態，不可操作退費。再次，信息系統中，醫生工作站和收費系統的數據可以共享使用，在流程設計上，應同步跟蹤退費的紙質簽批流程，結合崗位性質按不相容崗位相互分離原則進行賬戶和權限設置，并加密予以控制管理，構建醫生、藥師、醫技、收費員等聯合信息作業，設計先由接診醫生點擊退費醫囑，再由檢驗、檢查、藥劑等執行科室操作取消項目，經收費組長電腦授權后，收費員才能執行退費。最后，在系統生成收費日報中退費信息欄設置，應全面反映病人基本信息，退費發票編號、退費項目及金額、各流程操作員姓名等信息，要求收費員打印留存并上交備查。

424多方協同控制

退費流程設計決定了退費過程需要各部門、各環節相互配合和監督，實現多方協同控制。各環節經手人要嚴格審核退費的真實性、合理性，以及退費資料和手續的完整性；大額退費及代辦退費需要身份證核實或電話溝通核實，確保退費的正確性，針對可能存在的管理漏洞，應及時匯報，協同財務科共同研制管理對策；對于醫保支付、信用卡支付、網絡支付這種新型交費方式的退費管理，更需要醫院內部各部門與醫保部門、銀行、各支付端企業多方協調配合，為防止套現現象，退款必須由支付端按交費渠道原路退回；為提高網上支付端的使用效率，降低退費頻率，醫院門診部需及時對坐診醫生信息進行更新、宣傳、公布，同時對患者爽約次數進行統計，建立誠信檔案，將爽約達到一定次數的患者拉入黑名單并限制其預約掛號操作。

425人員素質控制

在醫療退費過程中，收費員與現金直接接觸的機會最多，受到金錢誘惑較大。因此，醫院應嚴格把控收費員的選人用人條件，采取設置最低任職資格、實行擔保制度、定期輪崗、進行技能培訓和警示教育等措施多管齊下，有效規避職業道德風險。

426醫患溝通控制

醫院應加強和強調門診退費制度的宣傳工作，通過醫患溝通、導診引導，圖文列示等不同方式加深患者對醫院退費流程的了解程度，避免在退費環節因溝通不暢引起醫患矛盾，同時，積極征集和采納患者意見，逐步優化退費工作程序，實現既方便患者、提高滿意度，又完善工作、健全內控制度的目的。

43事后監督，實施稽核審計

431稽核控制

退費稽核，是稽核會計對退費結果的復核，是退費程序中的最終環節，也是事中控制鏈接事后監督的過渡性環節。醫院對稽核結果進行統計、分析和信息反饋，一方面，可以挖掘退費原因，落實責任歸屬，結合醫院獎懲制度分情況處理問題，督促全院提高服務水平，減少退費頻次。另一方面，可以發現退費環節的漏洞來源，查漏補缺，有針對性地逐步完善和持續改進內控管理制度。

432審計審查

關注醫院退費，實施退費內部控制審計，是防范醫院收費風險，發揮內部審計免疫系統作用的必要舉措。[5]門診退費的內控設計不是一蹴而就，而是需要持續改進和不斷完善。內審部門在了解醫院門診退費的內部控制情況的基礎上，實施符合性測試程序證實醫院退費內部控制的設計和執行效果，并對退費內部控制的強弱進行分析和評價，實質是對整個退費控制系統的執行情況進行監督，針對退費管理評價中的薄弱環節，可提出更加完善的退費內控建議。

5結論

隨著醫院管理的發展，財務管理趨于精細化，門診退費作為高風險關鍵環節，需要給予足夠的重視，加強內控建設。本文分析的預防控制、過程控制和稽核控制，環環相扣，每個環節都有自己的優勢和劣勢，但獨立運行又不能解決退費管理這個系統問題，因此，醫院要將三種手段有機結合，發揮管理的最大效用。

參考文獻：

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