針對我院病案室編碼與統計崗位現狀研究

鄭夢

摘要：通過總結目前我院病案室編碼與統計崗位存在的問題，有針對性的提出對信息系統、醫院層面、醫生及個人方面的相關解決措施，希望能夠有效提高病案編碼員與統計人員的工作質量與效率，促進我院病案管理科學有序蓬勃發展。

關鍵詞：編碼；統計；措施

疾病分類編碼是提取臨床醫療資料的鑰匙，也是病案管理工作中最重要的部分，而病案首頁的疾病分類編碼直接影響著醫院病案統計資料的準確性，關系到醫療、教學及科研資料的檢索，影響著醫療保險付費（DRGs）的健康發展，在臨床、教學、科研以及醫療質量控制中起著無可代替的作用[1]。病案統計工作不僅可以為醫院經營管理服務，為醫院臨床管理、科研、教學服務[2]，更為醫院發展過程指引方向，指明道路。所以必須重視病案室編碼與統計工作，解決現實工作中存在的問題才是關鍵。

一、目前我院病案室編碼崗位存在的問題

（一）上海某系統方面

1.系統不完善，對人力要求過高。比如基本的患者信息調取不完整，病理診斷根本無法調取以及信息調取錯誤等等，這些系統缺陷都需要用人工代替。比如在錄入首頁時，幾乎每個患者都有做過病理檢查，所以都需要自己人工查詢病理診斷并一一填寫，所以累積起來花費時間特別長。2.上海某系統目前仍限制我們對系統的使用。每隔一段時間需要他們重新授權，否則無法登入。我們對限制權利時間不確定，被動地等待他們給我們授權，沒有使用系統的主動權，無法有效利用時間。

（二）疾病和手術編碼庫不完善

目前我院病案室所采用系統庫，是沿用他家醫院的，年代比較久遠，所以某些疾病和手術在我們的庫里查找不到，不僅需要花費很長時間去查找編碼書，而且最后只能用相近的先代替，造成首頁信息的準確性有所降低。

（三）醫生首頁填寫不規范，主要診斷選擇不明確

由于臨床醫生沒有經過疾病分類編碼的學習，缺乏對國際疾病分類知識的了解，在一定程度上影響了編碼的質量和效率[3]。選擇主要診斷的要求相對較高，不僅需要對這個疾病有專業性的認識，還需要遵循ICD-10主要診斷選擇的一般原則。所以在日常工作中，遇到模糊不清的主要診斷，選對正確的診斷還是存在一定難度。

（四）個人能力不足，缺乏有效指導

1.接觸時間短，認識不足。2.在工作過程中，遇到的問題沒辦法得到專業性的指導。目前只能花費很長時間自己查找資料，即使有自己的答案后也缺少向專業人員驗證正確與否的途徑。3.出院人數增多，對編碼速度要求高。由于編碼水平低，缺乏經驗，結果就是經常會停留在一個疑難問題上停滯不前，花費大量的時間來分析解決，所以編碼速度有待進一步提高。

二、目前我院病案室統計崗位存在的主要問題

（一）有關部門未制定明確的統計制度與規范，導致統計報表格式，統計方法與依據等等都沒有標準化；（二）和仁系統不完善，數據不準確。（三）個人職責不明確，統計工作疏于形式化。

三、提出建議，有望改進

（一）信息系統方面

1.對上海某公司重新提出要求，進一步改進其系統，保證調取數據的完整度。2.相關部門應加快進度完成與上海某公司的合約工作，避免處于被動地位。3.相關部門應對和仁公司建立健全的服務制度和職責標準，督促他們盡快完善信息系統，提高數據的準確性，實現信息化的價值，避免浪費大量人力。4.按照衛生部要求及時更新醫院所用的疾病和手術編碼庫，提高首頁疾病和手術數據的準確性。

（二）醫院層面

1.相關部門應建立健全病案首頁質量質控評價體系，開展日常質控評價工作，提出整改措施，督促醫生重視病案首頁填寫工作。2.醫院應設立主管統計工作的部門或者將統計工作劃分到現有獨立部門，建立規范化的統計工作制度，明確規定統計工作人員的職責，對統計人員及其相關科室提出要求，重視醫院的統計工作。3.建立病案編碼員與統計員自主培訓與外出培訓相結合體系，讓員工能夠學習新的知識與理論，更新科室的舊觀念，跟上行業發展步伐。

（三）醫生方面

1.將病歷首頁主要診斷選擇要求納入醫生崗前培訓，引起臨床醫生的重視[4] 2.建立醫生培訓機制，聘請高年資、有經驗的編碼專家，對醫生進行培訓，讓臨床醫生對國際分類與手術操作分類編碼有一定程度的了解，掌握3.加強與醫生溝通交流，糾正其隨意選主要診斷的錯誤行為④定期召開臨床醫生主要診斷選擇錯誤與診斷填寫不規范案例討論大會，避免相同錯誤再次發生，并予以警示。

（四）個人方面

1.端正工作心態，積極面對困難。目前我院編碼員趨于年輕化，兩個都是應屆畢業生，作為初入社會的新人，在工作中遇到大大小小的困難必不可少，面對困難，我們要做的是積極樂觀去接受，想方設法分析問題，千方百計解決困難，而不是回避問題，懼怕困難，動歪腦筋等待著別人來幫你，要養成自己先思考，自己先去解決的能力。2.加強學習，豐富專業知識，提升工作能力。3.做好時間管理，抓住工作重點。

四、結論與展望

目前我院在編碼與統計崗位上仍然存在很多問題，要做好編碼與統計工作，不僅需要客觀條件的改善，醫院的大力支持，更需要病案編碼員與統計員自身的努力。

參考文獻：

[1]王學英，邵小莉.影響病案編碼準確性因素的初探及體會[C].中國醫院協會病案管理專業委員會學術會議，2015.

[2]鄒秀云，鄧曉波.充分發揮病案統計信息工作在醫院管理中的作用[J].黑龍江醫學，2007，31（12）：935.

[3]麥紅芬.當前我院病案檔案編碼工作的現狀與對策[J].辦公室業務，2016（11）：21.

[4]原劉平.關于病案首頁主要診斷準確性的探討[J].中國保健營養旬刊，2014，24（5）：2908-2909.