ERCP與開腹膽道探查手術對LC術后膽總管殘余結石再次手術患者的價值

狄淑群+徐則寬+張國新

【摘要】 目的 探討經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）與開腹膽道探查手術對腹腔鏡膽囊切除術（LC） 術后膽總管殘余結石再次手術患者的價值。方法 80例LC術后膽總管殘余結石患者， 隨機分為研究組（接受ERCP）和對照組（接受開腹膽道探查手術）， 各40例。對比兩組患者的手術出血量、手術時間、術后住院時間、住院費用及術后并發癥發生情況。結果 兩組患者手術均獲得成功。研究組手術出血量少于對照組、手術時間及術后住院時間短于對照組、住院費用少于對照組， 差異均具有統計學意義 （t=38.866、20.666、7.970、3.096， P<0.05）。研究組術后并發癥發生率（7.5%）低于對照組（25.0%）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 與開腹膽道探查手術相比， ERCP對LC術后膽總管殘余結石的手術效果更好， 術后并發癥發生率低， 住院時間短。

【關鍵詞】 經內鏡逆行性胰膽管造影術；開腹膽道探查手術；腹腔鏡膽囊切除術；膽總管殘余結石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.014

【Abstract】 Objective To investigate the value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） and open biliary tract exploration surgery for patients with residual common bile duct stones undergoing reoperation after laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods A total of 80 patients with residual common bile duct stones undergoing reoperation after LC were randomly divided into research group （receiving ERCP） and control group （receiving open biliary tract exploration surgery）， with 40 cases in each group. Comparison were made on surgical bleeding volume， operation time， postoperative hospitalization time， hospitalization costs and postoperative complications in two groups. Results Both groups had successful operations. The research group had less surgical bleeding volume than the control group， and shorter operation time， postoperative hospitalization time than the control group and less hospitalization costs than the control group. Their difference was statistically significant （t=38.866， 20.666， 7.970， 3.096， P<0.05）. The research group had lower incidence of postoperative complications （7.5%） than the control group （25.0%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with open biliary tract exploration surgery， ERCP shows better surgical effect for residual common bile duct stones after LC with less complication rate and shorter hospitalization time.

【Key words】 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Open biliary tract exploration surgery； Laparoscopic cholecystectomy； Residual common bile duct stones

隨著腹腔鏡設備的普及、腹腔鏡技術的提高， LC成為外科醫生治療膽囊結石的首選方法[1]。傳統手術創傷大、術后患者恢復慢、出血量大、膽道容易損傷。基層醫院檢查設施落后， 受限于操作者的技術水平， 一些膽總管結石在術前無法被發現。同時可能存在LC術中小結石掉入膽總管的現象， 造成LC術后膽總管殘余結石。膽總管殘余結石的治療方法成為外科工作者研究的熱點。患者首次接受手術后， 腹腔粘連嚴重， 加大探查取石的難度[2]。有學者[3]指出開腹膽道探查手術可以解決膽總管結石， 但是該手術方法創傷大， 存在T管脫落的可能性。ERCP不僅可以明確結石部位， 還能對膽總管結石進行治療， 尤適于高齡以及有手術禁忌證的患者。但對于結石體積較大， 結石量多時， 很難一次取凈， 而且術后存在胰腺炎、膽管返流的風險[4]。為了探討上述兩種手術方法的差異， 本文擬收集2013年1月～2016年12月本院LC術后膽總管殘余結石的患者， 分析上述兩種手術的優劣。現報告如下。endprint

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2013年1月～2016年12月本院與江蘇省人民醫院 LC術后膽總管殘余結石的80例患者， 癥狀為右上腹疼痛、發熱、惡心等。基礎疾病為糖尿病、高血壓病、腦梗死、慢性萎縮性胃炎、脂肪肝等。將患者隨機分為研究組和對照組， 各40例。研究組男24例、女16例， 平均年齡（53.2±15.1）歲；對照組男25例、女15例， 平均年齡（54.7±15.7）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 入選標準 ①術前檢查發現膽總管結石者。②基礎情況好， 耐受手術者。

1. 3 排除標準 ①心肺功能不全者。②惡性腫瘤、嚴重感染者。③老年癡呆癥者。④急性膽囊炎者。

1. 4 治療方法

1. 4. 1 對照組 接受開腹膽道探查手術。開腹后觀察粘連情況， 分離粘連， 暴露肝十二指腸韌帶、暴露膽總管及肝總管前壁， 膽總管前壁縱行切開， 膽道鏡下觀察， 網籃取石， 碎石后取石， 對于術前黃疸， 術中常規放置“T”管， Winslow孔處放置腹腔引流管。術后膽管造影無結石殘留拔出“T”管。對于術后發現結石殘留者， 予術后3個月左右膽道鏡取石。

1. 4. 2 研究組 接受ERCP。C臂機透視下行十二指腸乳頭插管， 導絲進入膽管后行膽管造影， 明確結石部位、大小和形態， 行選擇球囊擴張或乳頭肌切開， 選擇行機械碎石、取石網籃或取石氣囊取石， 常規行經內鏡鼻膽管引流術。

1. 5 觀察指標 對比兩組手術出血量、手術時間、術后住院時間、住院費用及術后并發癥發生情況。

1. 6 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組手術出血量、手術時間、術后住院時間及住院費用比較 兩組患者手術均獲得成功。研究組手術出血量少于對照組、手術時間及術后住院時間短于對照組、住院費用少于對照組， 差異均具有統計學意義 （t=38.866、20.666、7.970、3.096， P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術后并發癥發生情況比較 研究組術后發生2例急性胰腺炎、1例出血， 并發癥發生率為7.5%；對照組術后發生4例出血、1例腸梗阻、5例切口愈合不良， 并發癥發生率為25.0%。研究組術后并發癥發生率低于對照組， 差異具有統計學意義 （P<0.05） 。見表2。

3 討論

膽石癥在外科膽道系統中高居第一位， 根據化學成分分為膽固醇和膽色素結石。傳統手術為開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術。但是開腹手術對患者痛苦大， 術后T管留置時間久， 容易發生腹腔感染、膽漏、水電解質紊亂等， 造成生活質量下降[5]。隨著微創科技的發展， LC逐步成為膽囊結石合并膽總管結石的“經典手術”。由于目前CT、B超

等檢查設備缺陷的原因， 造成術后膽總管殘余結石， 術后膽總管結石的殘余率在5%～24%不等[6]。

大部分膽總管殘余結石患者主訴為右上腹痛， 可伴發熱、黃疸等癥狀， 膽總管殘余結石的檢查手段有主要依靠B超、CT和MRCP。有學者指出肝胰壺腹括約肌處的小結石， B超的陽性率僅為64.8%[7]。CT可避免腸道積氣對檢查產生的干擾， 但是對于較小的結石， 同時CT掃描層厚>10 mm時， 容易出現假陰性。MRCP對直徑>0.8 cm的膽管結石確診率>97%。但是對直徑<3 mm的小結石容易出現漏診。

目前臨床上采取的手術方案多為膽總管探查取石、T管引流術。但是LC術后右上腹局部水腫、粘連， 造成局部解剖不清， 易出血及發生膽道損傷。隨著內鏡的發展， ERCP/內鏡下十二指腸括約肌切開（EST）體現出其獨特的優點， 首先可以避免再次開腹， 其次ERCP術時間短， 無需全身麻醉， 操作簡單， 創傷小， 對于部分膽總管直徑較細， 預計術中放置T管困難的病例， ERCP可以解決這一難題。手術中依靠取-碎一體網籃可以取出較大的結石。此外發現手術中無法一次取凈結石時， 可以放置鼻膽管引流， 待二期再次行ERCP。

本文研究結果顯示， 兩組患者手術均獲得成功。研究組手術出血量少于對照組、手術時間及術后住院時間短于對照組、住院費用少于對照組， 差異均具有統計學意義 （t=38.866、20.666、7.970、3.096， P<0.05）。研究組術后并發癥發生率7.5%低于對照組25.0%， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。研究組術后住院時間短于對照組， 原因主要為：①ERCP創傷小， 術后疼痛輕， 鎮痛時間短， 下床活動早， 恢復快。②術后胃腸道腸蠕動恢復快， 術后24 h即可進低脂流食， 有利于患者的早期恢復。③開腹手術造成的手術切口， 術后存在切口感染、感染擴散等可能性。

但是有學者指出ERCP手術費用較高， 同時對于較大體積結石時， 需要選擇膽道探查為宜[8]。還有學者指出ERCP術后并發癥發生率為1.3%～16.4%， 主要并發癥為急性胰腺炎、出血、膽汁瘺等[9， 10]。可能原因與術中取石困難、反復操作， 膽道內壓力異常， 膽管壁受到刺激有關。有研究指出對于微小結石者， 可以不行EST， 或單純行鼻膽管引流。此外還有研究指出當結石體積較大、數目較多時， 不建議行ERCP， 貿然ERCP會對患者造成多次打擊。

綜上所述， 與開腹膽道探查手術相比， ERCP對LC術后膽總管殘余結石的手術效果更好， 術后并發癥發生率低， 住院時間短， 尤其適合年老體弱、不能耐受外科手術者。

參考文獻

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[收稿日期：2017-05-05]endprint