人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折

潘科+梁春平+陳欣杰

【摘要】 目的 探討人工肱骨頭置換在老年肱骨近端粉碎性骨折治療中的臨床應用價值。

方法 16例老年肱骨近端粉碎性骨折患者， 采用人工肱骨頭置換術治療， 術后按肩關節功能Neer評分標準， 對患者術后的肩關節功能進行評分， 觀察效果。結果 所有患者隨訪6～24個月， 切口均Ⅰ/甲愈合， 未見肩關節脫位、假體周圍骨折、假體松動、骨髓炎等并發癥。術后6個月肩關節Neer評分：優2例， 良10例， 可3例， 差1例， 優良率75%。結論 采用人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折利于患者術后肩關節早期功能鍛煉， 肩關節功能恢復好， 是目前治療老年肱骨近端粉碎性骨折很好的治療方法， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 人工肱骨頭置換；肱骨近端粉碎性骨折；肩關節功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.057

肱骨近端粉碎性骨折常見于中老年患者， 由于老年患者多伴有骨質疏松， 以往采用的切開復位鎖定鋼板內固定術術中常見復位困難， 術后容易并發螺釘切割、內固定失效、肱骨頭缺血壞死等并發癥。2010年1月～2016年12月本院采用人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折16例， 取得了良好的臨床療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年1月～2016年12月收治的老年肱骨近端粉碎性骨折患者16例， 其中女10例， 男6例， 年齡最大85歲， 最小72歲， 平均年齡77.6歲。合并有肱骨頭脫位3例， 伴有臂叢神經挫傷1例。

1. 2 方法

1. 2. 1 術前處理 術前常規拍攝肩關節正位及穿胸位X線片， 行肩關節CT掃描及去除肩胛盂的二維及三維重建。假體采用北京優材京航生物科技有限公司生產的鈦合金人工肱骨頭。

1. 2. 2 手術方法 患者取沙灘椅位， 患肢全部消毒， 所有患者均采用Thompson入路， 患肢稍外展， 切口起于喙突與肩峰之間連線的中點， 向下向外， 終于三角肌粗隆以上， 切開皮膚和皮下組織， 從三角肌與胸大肌間隙內側緣1 cm處鈍性分離三角肌暴露骨折端， 清除骨折端血痂， 確認肱二頭肌長頭腱及其腱溝， 于肩胛盂處用尖刀切斷肱二頭肌長頭腱， 仔細辨認大小結節， 如大小結節未完全分開可于肱二頭肌長頭腱溝處用骨刀鑿斷， 用2-0愛惜康線依次于肌腱止點處縫扎大小結節并向兩側牽拉， 切開關節囊， 取頭器取出肱骨頭并測量大小， 咬骨鉗修整肱骨近端骨皮質， 用2.0 mm克氏針依次于大小結節及肱骨近端骨皮質處鉆孔， 并于肱骨近端鉆孔處預先穿入愛惜幫線以備縫合固定大小結節， 行肱骨髓腔擴髓確定假體型號， 插入假體試模， 確定假體高度， 保持假體后旋25～30°， 并做好標記。調制骨水泥并于拉絲期置入肱骨髓腔， 依據原先做好的標記插入人工肱骨頭， 維持人工肱骨頭位置至骨水泥凝固。將穿過肱骨近端的愛惜幫線穿過大小結節預先鉆孔處， 復位大小結節， 橫向及縱向分別結扎固定大小結節。如肩袖與骨塊分離， 可用錨釘縫合固定。將肱二頭肌肌腱保持適當張力下重建于肱骨近端肱二頭肌溝處， 切口置負壓硅球一根， 逐層縫合關閉切口。

1. 2. 3 術后處理 術后三角巾屈肘90°懸吊固定6周， 平臥位時患肢肘下墊枕適當抬高以避免三角肌前側肌纖維過分緊張。引流管24～48 h內拔除。術后第2天起被動行患肩關節鐘擺樣運動及畫圈功能鍛煉， 并逐漸增加活動范圍， 4周后行肩關節主動功能鍛煉。拔除引流管后查肩關節正位片及穿胸位片， 術后前3個月內每個月復查X線， 后每3個月復查X線。

1. 3 療效評定標準 肩關節功能按照Neer肩關節功能評分標準[1]， 總分100分， 其中疼痛35分， 功能30分， 活動范圍25分， 解剖位置10分。術后評分>90分為優， 80～90分為良， 70～79分為可， <70分為差。

2 結果

所有患者隨訪6～24個月， 切口均Ⅰ/甲愈合， 未見肩關節脫位、假體周圍骨折、假體松動、骨髓炎等并發癥。術后

6個月肩關節Neer評分：優2例， 良10例， 可3例， 差1例， 優良率75%。

3 討論

3. 1 人工肱骨頭置換的適應證 肱骨近端解剖鎖定鋼板一直以來被作為肱骨近端骨折手術治療的金標準， 但隨著社會老齡化程度的增高， 伴有嚴重骨質疏松的老年肱骨近端粉碎性骨折患者越來越多， 這給肱骨近端解剖鎖定鋼板固定此類骨折帶來了各種困難：如術中骨折端難以復位、骨質疏松致鋼板螺釘難以牢固固定骨折端、術后容易發生螺釘切割肱骨頭致內固定失敗、術后肱骨頭缺血壞死等。人工肱骨頭置換早期僅用于肱骨近端腫瘤切除后的重建， 后被應用于肱骨近端粉碎性骨折， 但由于早期適應證掌握不規范， 使得人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折取得的療效褒貶不一。隨著人工肱骨頭材料、假體設計的進步和臨床經驗的積累， 對于老年肱骨近端粉碎性骨折的患者， 肱骨頭置換術逐漸受到臨床醫生的重視。Compito等[2]應用不同方法治療肱骨近端骨折， 保守治療滿意度為5%， 切開復位內固定滿意度為30%， 肱骨頭置換滿意度為80%。吳昊等[3]研究認為切開復位肱骨頭壞死率為8.3%， 術后肩關節疼痛發生率為8.3%， 術后異位骨化發生率11.1%， 人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效優于鎖定鋼板內固定術， 且術后并發癥少。但也有研究結果[4]認為人工肱骨頭置換術治療老年肱骨近端粉碎性骨折長期隨訪效果不滿意， 且可有一定的并發癥發生。目前臨床上尚無人工肱骨頭置換適應證的統一認識或指南， 有研究認為肱骨頭粉碎性骨折， 可能出現肱骨頭無菌性壞死， 是人工肱骨頭置換的手術指征， 老年肱骨近端三或四部分骨折， 尤其是骨質疏松患者， 適于肱骨頭置換[5]。本院人工肱骨頭置換的手術指征為老年肱骨近端粉碎性（四部分）骨折或肱骨頭粉碎性骨折， 尤其伴有骨質疏松的患者。對70歲以下的肱骨近端粉碎性骨折作者首選切開肱骨近端解剖鎖定鋼板固定。因為通過臨床觀察對于老年伴有骨質疏松的肱骨近端粉碎性骨折， 鋼板螺釘固定不能到達初始穩定， 容易并發螺釘切割肱骨頭及骨折端移位致內固定失效[6-8]。而對于不伴有明顯骨質疏松的年齡較小的肱骨近端粉碎性骨折， 鋼板螺釘能達到初始穩定， 術后即使發生肱骨頭或大結節部分缺血壞死， 由于肩關節不是負重關節， 通過早期功能鍛煉仍能獲得一個功能良好的肩關節。endprint

3. 2 正確安裝人工肱骨頭假體是重中之重 肩關節置換術后功能的恢復與假體安放的位置、肩周軟組織的修復與平衡、術后功能鍛煉相關。肱骨頭假體安置位置不恰當將引起術后肩關節不穩、肩關節脫位及肩峰撞擊等并發癥， 導致肩關節功能明顯受限。術中假體安置應注意以下幾點：①選擇大小合適的肱骨頭假體：選擇大小合適的肱骨頭不僅有利于肩關節的穩定性， 還有利于肩袖的解剖重建。過小容易導致肩關節松弛及肩關節脫位， 過大容易導致肩峰撞擊及復位困難。常規測量取出的肱骨頭大小， 一般選擇比自體肱骨頭小1 mm肱骨頭假體。②反復確認假體高度：調制骨水泥前作者通過以下兩個方法確認假體高度， 一是測量假體肱骨頭頂點至胸大肌肱骨止點最上緣距離， 保持在5.1 mm左右， 作為肱骨假體高度的參考標志。二是插入人工肱骨頭后， 通過牽拉復位大小結節， 正確的假體高度是肱骨頭與肱骨干之間的距離恰好能容納肱骨大小結節。③正確放置假體后傾角：后傾角放置過小容易引起肩關節前脫位， 包洪衛等[9]認為中國人適宜的后傾角為30°左右。王克平等[10]在假體植入時采取30～40°的后傾， 后傾角以結節間溝結合肱骨內外髁的位置來確定， 假體翼前緣置于結節間溝外側緣3～5 mm， 可基本保持正常的后傾角。作者的經驗是術中保持患者肩關節中立位（掌心向上屈肘90°時前臂指向前方）， 根據肱骨內外髁冠狀面軸線調整肱骨頭假體， 使肱骨頭后傾角度保持在25～30°， 并用骨刀在肱骨干皮質處鑿一痕跡以作為假體置入時的標記。

3. 3 肩袖重建是肩關節功能恢復的關鍵 肩袖不僅是肩關節的穩定結構， 而且是肩關節的動力結構， 在正確置入肱骨頭假體的前提下， 能否解剖重建肩袖組織是術后肩關節功能恢復的關鍵。作者術中在置入肱骨頭假體前先用愛惜幫線于大小結節肩袖止點處縫扎用作牽引， 在肱骨干近端預鉆孔， 并預先穿入愛惜幫線作為大小結節復位后固定用， 一般先橫向復位打結固定大小結節， 后縱向打結將大小結節與肱骨干固定。由于部分大小結節會浮起， 作者常規在肱骨頭復位前于大小結節后側預留愛惜幫線作為最后大小結節環扎固定。

3. 4 植骨填補骨缺損 老年肱骨近端粉碎性骨折的患者由于受傷時多伴有骨折端壓縮， 導致大小結節復位后外科頸處常遺留骨缺損， 骨缺損容易引起大小結節不愈合或缺血壞死吸收， 從而導致肩袖不能解剖重建， 明顯影響肩關節功能。常規于自體肱骨頭中間盡可能的取松質骨作為植骨用， 同時術中盡量收集保留骨折端周圍的小骨粒作為植骨用， 植骨量實在太少時作者取少量同種異體骨和自體骨混合后植骨。術中植骨量盡可能的多， 但不能太多， 以免肱骨大結節向后上方以為致肩峰撞擊。

3. 5 功能鍛煉 作者術后常規靜脈注射及口服非甾體類消炎止痛藥， 以確保患者肩關節循序漸進無痛功能鍛煉。術后1周內行肩關節主動鐘擺樣及畫圈功能鍛煉， 術后2～4周行<90°范圍內被動外展、屈曲功能鍛煉。術后第5周起大小結節間以纖維粘連可逐漸行肩關節主動外展、屈曲及后伸等功能鍛煉。

總之， 對于老年肱骨近端粉碎性骨折， 人工肱骨頭置換術相比常規切開復位鋼板內固定術等明顯縮短了手術時間， 不需復位肱骨頭而降低了手術難度， 避免了因骨質疏松導致螺釘切割肱骨頭、骨折端再移位、內固定失敗等并發癥， 利于患者早期功能鍛煉及恢復生活自理， 是治療老年肱骨近端粉碎性骨折的理想手術方法， 值得臨床推廣。但由于該手術術中不能精確恢復肱骨頭高度， 難以真正解剖復位大小結節， 不能真正解剖重建肩袖， 術后肩關節功能總體優良率不是很高， 故對于中青年肱骨近端粉碎性骨折作者不推薦行人工肱骨頭置換術。

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[收稿日期：2017-07-05]endprint