公立醫院績效管理改革探究與思考—以A醫院為例

陳曉玲

公立醫院績效管理改革探究與思考—以A醫院為例

陳曉玲

A醫院搬遷新院區后，面臨著管理升級的重要課題。筆者以解決醫院從規模發展到精細化管理過程中績效管理存在的現實問題為出發點，結合醫改文件精神，運用RBRVS理論和平衡計分卡理論，建立有效的醫務工作者績效考核體系；運用崗位評價工具，建立有效的職能科室績效考核體系；運用目標管理理論，建立核心骨干績效考核體系，重新設計醫院績效管理架構和體系。文章所探索的績效管理改革是以醫院戰略目標為導向，通過組建績效管理委員會、繪制績效戰略地圖、完善醫院信息系統等措施，確保績效考核過程、結果應用落地，具有一定的可操作性和借鑒意義。

公立醫院；績效管理；改革；探究；思考

根據城市公立醫院改革精神，A醫院2015年取消藥品、耗材加成，實行零差率改革。同年，A醫院新院區全面運行。為解決新形勢下醫院從規模發展到精細管理中面臨的現實問題，文章以績效管理機制建設為著力點進行了有益的探索和思考。

1 A醫院績效管理改革的背景

1.1 外部環境

新醫改提出了要建立現代醫院管理制度，完善公立醫院內部分配機制，同時對社會資本釋放了新的醫療需求。公立醫院只有推進管理升級，提高醫療服務質量和運行效率，調動職工工作積極性，才能立足于激烈的醫療市場。此外，公立醫院作為差額撥補事業單位，公益性和市場化矛盾突出，以年度考核為基礎的績效工資制度難以適應現代醫療市場結構改革。收支結余為基礎的核算方式，不僅容易出現過度醫療的現象，而且無法科學衡量醫務人員的實際價值和勞動成果。因此，開展績效管理改革是必然選擇。

1.2 內部環境

1.2.1 績效管理現狀 A醫院是一所具有四十多年歷史的三級甲等綜合醫院，績效管理實行院、科兩級管理，收支結余制是醫院獎金分配的基本依據。核心思路：按醫療收入的16%提取獎金總額，獎金總額提取10%作為管理獎，余下部分的90%，臨床（含護理）、醫技（含藥學）、職能科室人均獎金依次下降10%。各科室獎金由服務效率、服務質量和經濟效率組成，實行二級分配與管理。

1.2.2 績效管理存在的問題 第一，獎金分配等同績效管理，缺乏績效管理機制。首先，績效目標不清晰。其次，缺乏一套科學有效的績效評價體系。考核以經濟指標和運行效率為主，沒有對內部流程、學習與成長、患者滿意度和社會效益進行考核。最后，缺少績效評估和反饋系統。

第二，績效分配不合理。首先，醫生與護士，內科與外科獎金測算標準一樣，無法體現崗位價值貢獻；醫技科室獎金基數一樣，忽略了設備耗材費用、診療水平的區別；行政平均獎，忽略了崗位差異。其次，分配以職務、職稱和資歷為主，忽略了工作能力的差異。最后，收支結余核算難以兼顧社會效益。

第三，考核結果應用不充分。考核結果沒有落實到醫院醫療管理、財務管理和人事管理等醫院決策中。

2 A醫院績效管理改革的探索

2.1 績效管理閉環系統

A醫院在實踐中初步架構了績效管理閉環系統（圖1）。首先圍繞長短期目標制定績效目標，最終形成科室及個人目標責任書。其次自下而上制定績效計劃，使全體職工和醫院形成利益同享、風險共擔的統一體。再次定位醫務、護理和職能科室人員。運用RBRVS理論、平衡計分卡理論，崗位評價理論和目標管理理論分別建立醫護、職能科室和核心骨干三大績效考核體系。定期開展績效輔導溝通，在績效管理活動中正面引導員工對投入和產出的博弈。及時開展績效審計，盤點績效管理活動中投入的資源和產生的效益，對醫療服務數量、質量和效果等運行現狀和存在的問題進行綜合分析[2]。最后關注績效結果應用及目標提升，將考核結果用于醫事管理、藥事管理、財務和人事決策環節上。

2.2 A醫院績效考核體系的構建

2.2.1 績效考核總原則 第一，臨床醫生、醫技、護理和職能科室不同單元人均系數分別為X1、X2、X3、X4，各單元績效工資核算為：人員系數和=醫生人數×X1+醫技人數× X2+護理人數×X3+職能科室人數×X4；醫生績效總額=績效總額/人員系數和×醫生人數× X1；醫技績效總額=績效總額/人員系數和×醫技人數×X2；護理績效總額=績效總額/人員系數和×護理人數×X3；職能科室績效總額=績效總額/人員系數和×職能科室人數× X4[3]。

第二，醫護崗位采用工作量與綜合質量相結合的考核方法，績效工資=工作量考核所得額×綜合質量考核占比[3]。職能科室用崗位評價核定個人崗位系數，結合綜合質量考核，績效工資=個人崗位系數×行政平均獎×綜合考核占比。核心骨干采用目標管理考核，根據管理崗位和專業崗位等級評定系數發放績效。

2.2.2 醫療工作者績效考核體系 以資源投入為基礎的相對價值比率（RBRVS）和平衡計分卡結合，將醫療工作者績效分配與工作量和綜合質量掛鉤，體現了多勞多得、優勞優酬。

（1）以RBRVS為基礎的醫療工作量考核。參照美國RBRVS醫師費率和省內各家醫院實踐經驗，A醫院量化核算單元、項目和成本，工作量考核獎金=工作量核算（績效核算項目×數量×績效比率）-成本[4]。其中，績效工作量核算項目包括診查費、門診診次、檢查費、治療費、麻醉費、手術費、床位費、護理費、收住患者數等臨床操作勞務項目（不含藥品收入），分別依據參與的責任、技術、勞動復雜程度、承擔風險的程度等，依工作細項給予不同勞務績效收入[3]。通過對比醫療服務中投入的各類要素成本高低來核算每項醫療服務的相對值，結合工作量和服務費用總預算，計算出每項服務項目的績效比率[5]。核扣成本包括：人員費用、行政管理費用、低值耗材支出、維修費用等。

（2）基于平衡計分卡的綜合質量考核。基于RBRVS的考核只考慮到不同醫療、護理服務項目的相對價值，疏忽了不同醫療人員在處理相同醫療項目上能力和水平的差異，因此無法進行差異化的計算[6]。為規避不足，A醫院結合平衡計分卡的理念探索綜合質量考核。

圖1 A醫院績效管理閉環系統

A醫院從財務、質量控制、病友和學習與創新四個維度設置一級指標[7]。二級指標分別有業務飽和度、藥占比、耗占比、“兩費”控制；十八項核心制度落實、床日數、病歷質量、院感發生率、手術感染率、檢查出錯率、報告質量、護理質量、病區管理、三基考核、合理用藥、醫德醫風等；病友滿意度、病友回訪率；新技術新項目、學科建設、科研成果、教學研究、傳達院部重大文件（會議）精神等[3]。考核指標以科室績效目標為依據，綜合設置權重和標準分。醫技、護理與醫生在科室性質、工作特點上有一定的區別，考核指標可對應調整。

各臨床科室績效工資=科室醫生工作量×臨床醫生每工作量績效工資（臨床醫生績效總額/臨床醫生總工作量）×綜合質量考核占比[3]。各科室根據績效目標和重點工作進行二次分配。

隨著互聯網技術的普及，人工智能、大數據等技術的逐步運用，利用計算機、信息網絡輔助翻譯來協助人們加快翻譯速度、提高翻譯質量成為必然趨勢。當前，翻譯界正由人工翻譯向人機合作發展，隨著機器翻譯的發展，一些重復的、低檔次的、專業性比較強但規律性比較突出的翻譯可由機器翻譯，但層次高、寓意深、理解難的仍需人工翻譯，比如中國經典文學的翻譯。因此，需更加注意培養高等翻譯人才。

2.2.3 職能科室人員績效考核體系 職能科室具有交叉性和共通性，難以單純依據工作量考核，可采用定量和定性方法評價崗位價值和層級，確定各崗位層級系數，再結合關鍵事件法和平衡計分卡開展綜合質量考核。

（1）崗位評價。崗位評價是在崗位分析基礎上，結合評價標準，對通用的崗位進行定性和定量評估，確定各崗位的貢獻。定性指標由崗位的任職資格、工作復雜度和風險責任構成，權重占比分別是30%、40%和30%。二級指標權重占比分別為學歷10%、職稱10%、工齡10%；工作難度20%、人際協作10%、行動自由度10%；責任影響程度10%、責任大小20%。定量評估是通過服務對象、上級、同級對各指標內涵進行賦分。各崗位評價分數由賦分總值與權重相乘計算，最后根據崗位評價分數確定崗位系數。指標內涵賦分與崗位系數庫采用德爾菲法獲得。

（2）綜合質量考核。崗位系數是對崗位價值和崗位貢獻的量化評定，而從事崗位的個體完成工作的質量卻存在差別。為激發工作主動性，醫院在同類崗位中考核影響崗位任務完成的關鍵事件，結合平衡計分卡工具將個人財務目標、執行醫院規章制度，業務流程情況，服務對象滿意度，個人學習和成長進行綜合質量考核。

根據職能科室績效總額和職能科室人數計算行政平均數，職能科室人員績效工資=崗位系數×行政平均獎×綜合質量考核占比。

2.2.4 核心骨干考核體系 為體現“管理強院”的辦院理念，A醫院設置管理獎激勵行政職務人員、正高專業技術人員和學科帶頭人，并采用目標管理方法開展綜合考核。醫院將班組負責人、中層干部及院領導歸入管理崗位，從醫院年度發展目標或者部門目標、管理技能、學習與創新維度考核。正高職稱人員及學科帶頭人歸入專業崗位，從個人發展目標（學科建設、教學及科研任務）、業務能力和意愿態度維度考核。

（1）綜合考評方式。醫院分別對管理崗位和專業崗位三個維度設置權重，明確每個維度二級指標的內涵并賦分，通過院周會民主評議評分，再將各類別評分按照區間分值設置四個等級為A級（90～100分），B級（80～89分），C級（70～79分），D級（60～69分），60分以下者，不發放管理獎。

（2）考核等級評定。醫院將院長（書記）、副院長（學科帶頭人）、中層干部（正高專技人員）和班組負責人分別設置基準系數1.4、1.2、1.0和0.9，每個基準系數有A、B、C、D 四個評分等級，形成浮動的系數區間。管理獎按照每個類別的評分等級對應系數進行發放。通過寬帶系數重點獎勵對醫院發展做出貢獻的人，激發醫院核心人才的熱情，營造良好的工作氛圍。

3 實施績效管理改革的保障和思考

目前，A醫院績效管理改革探索還處于初始階段，為確保改革順利實施，A醫院積極思考，研究保障措施。

3.1 組建績效管理委員會

績效管理改革將調整醫院分配格局，觸動到一部分人的利益，不可避免地產生矛盾。建立一個由一把手主抓，多部門聯合參與的績效管理委員會，院長為第一負責人，各科室科長為各個環節負責人，抽調相關科室的骨干人員進行專項調研、平行測試、組織實施，是減少改革阻力的重要保證。

3.2 建立持續不斷的溝通反饋機制

績效管理是循環的系統，只有進行持續不斷的溝通，才能發揮績效輔導的作用。實施前期，職工存在試探心理，委員會要明確工作計劃，在目標和方向上給予指導。實施階段，職工存在畏難情緒，委員會要采用“教練”方式，正向激勵溝通，使其堅定信念。反饋階段，委員會給予職工自由度，充分發表意見，幫助獲得組織資源與支持，及時改進績效實現目標。

3.3 繪制績效戰略地圖

績效管理是全過程管理，只有確保每個環節方法有效才能保證改革方案落地執行。美國學者卡普蘭和諾頓提出“你不能描述的，就無法管理”的戰略地圖思想[8]。醫院的績效戰略地圖主要是以自身的戰略目標與發展規劃為出發點，細分績效目標實現的各環節流程和規范，反向沿著因果鏈條，進行績效管控的過程[9]。醫院沿著戰略地圖方向，調整和完善績效管理的六大環節，以員工學習與成長目標為基礎，通過理順醫院內部流程，以提高內部運行效率和工作效率，不斷提高患者滿意度，提高醫院服務能力，實現管理升級。

3.4 完善醫院信息系統

績效管理涉及的考核指標項目眾多，這對醫院信息系統建設水平和協同效率提出了很大的要求。建立績效管理信息平臺，耦合績效管理系統與醫務管理、護理管理、行政管理和后勤管理業務，將HIS、PACS、LIS、RIS、EMR與財務、人事管理系統鏈接，以便獲取工作量數據。定期維護和更新手工導入的護理質量、患者滿意度、學習與創新等定性指標。同時設置績效風險預警模塊，實時提醒異常因子以便調整方案。

[1] 張偉． 淺析企業績效管理與績效考核[J]． 中小企業管理與科技，2012（9）：31-32．

[2] 翁堅克． 醫院績效審計初探[J]． 中國總會計師，2011（11）：96-97．

[3] 陳曉玲． 基于A醫院績效管理現存問題的對策研究[J]． 企業改革與管理，2017（9）：219-223．

[4] 翟星，蘇維，吳皓，等． 以工作量為基礎的醫院績效獎金計算及分配制度初探 [J]． 現代預防醫學，2008，35（3）：500-501．

[5] 潘莉，劉曉星． 公立醫院獎金核算分配模式淺析[J]． 現代商業，2014（6）： 250．

[6] 吳劍，葉金松，高峰，等． RBRVS評估系統在醫師績效管理中的實踐和體會 [J]． 中國醫院，2013，17（2）：49-51．

[7] 邢明，易利華． 平衡計分卡在醫院管理中應用的研究綜述[J]． 中國醫院，2010，14（1）：77-79．

[8] 蔡毅 ． 如何化戰略為行動[J]． 企業管理，2010（3）：70-71．

[9] 劉運國，黃芳． BSC在醫院績效評價中的應用研究—基于廣東ZY 醫院的案例 [J]． 財會通訊，2011（11）：9-14．

The Research on Performance Management Reform in Public Hospital—Based on the Case of A Hospital

CHEN Xiaoling The Office, Ningde Municipal Hospital, Ningde Fujian 352100, China

A hospital is facing an important issue of management upgrading with the development. Combined with the spirit of the Medical and Health System’s reform and the problems exisiting in performance management, the author put performance management reform practice as a breakthrough point. Firstly, RBRVS Theory and Balanced Scorecard Theory were used to set up an effective hospital performance appraisal system; secondly, post evaluations were exerted to construct an effective performance appraisal system; thirdly, a core staff performance appraisal system was built based on Management by Objectives Theory. The author designed the performance management framework of A hospital, thinking about the measures to promote the implementation of the reform. In this paper, an operational,effective and hospital’s strategical guided performance management was explored, which required organizing a Performance Management Committee, drawing a performance strategy map and optimizing the hospital information system.

public hospital; performance management; reform; research;thinking

R197

A

1674-9316（2017）21-0015-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．21．008

寧德市醫院辦公室，福建 寧德 352100