右美托咪定聯合舒芬太尼用于高原地區患者術后靜脈鎮痛的效果觀察

陳紹語 旺堆 加央 普次扎西 馮宇峰

右美托咪定聯合舒芬太尼用于高原地區患者術后靜脈鎮痛的效果觀察

陳紹語1旺堆2加央2普次扎西2馮宇峰1

目的 觀察右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）聯合舒芬太尼用于高原地區手術后患者PCIA的效果及安全性。方法 選擇60例ASAⅠ～Ⅱ級高原地區全麻氣管插管的手術患者，按數字表法隨機分為A組（觀察組，n=30）：術后PCIA用藥配方為Dex 1 μg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+NS 100 ml和B組（對照組，n=30）：術后PCIA用藥配方為舒芬太尼2 μg/kg+ NS 100 ml。觀察并記錄蘇醒后（T0）、術后 4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5） 等 時 點VAS評分和Ramsay評分，上述各個時間點的HR、SBP、DBP、SpO2的變化及惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。結果A組在T1～T5各個時間點的疼痛VAS評分和Ramsay評分優于B組，差異有統計學意義（P＜0．05）。A組在T1～T5各時間點HR、SBP、DBP 和惡心嘔吐、呼吸抑制明顯低于B組（P＜0．05）。A組SpO2在T3～T5時間點高于B組（P＜0．05）。結論 Dex聯合舒芬太尼用于高原地區患者手術后靜脈鎮痛，鎮靜鎮痛效果確切，血流動力學穩定，安全可靠，無呼吸抑制等不良反應，對阿片類鎮痛藥起到一定的節儉作用。

右美托咪定；高原地區；術后靜脈鎮痛

高原地區海拔高，大氣氧分壓低，患者圍手術期缺氧可能性大。術后疼痛導致血壓（BP）增高、心率（HR）增快，耗氧增加，心血管負擔加重。因此，完善的術后鎮痛對高原地區手術患者顯得更為重要。筆者在西藏醫療援助期間，對60例全身麻醉患者應用右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）聯合舒芬太尼與單純舒芬太尼實施患者自控靜脈鎮痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA）的鎮痛效果、安全性及不良反應進行了對比研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月—2016年7月ASAⅠ～Ⅱ級全麻患者60例，其中男39例，女21例，年齡38～59歲，體質量52～70 kg，均無心、肺、肝、腎功能明顯異常和明顯的消化道疾病史，無酒精或藥物成癮、過敏史，無鎮痛藥和藥物濫用史。按隨機數字表法隨機分為A組（觀察組，n=30）和B組（對照組，n=30）。全身情況較差、心腦血管后遺癥、言語不清、意識障礙、內科病癥控制不穩定者均不在本研究范圍。

1.2 麻醉與術后鎮痛方法

全部患者入室后常規監測SpO2、HR、BP和ECG，采用氣管內插管全身麻醉。手術縫皮時給患者連接PCIA泵：A組右美托咪定1 μg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+托烷司瓊5 mg+ 生理鹽水（NS）100 ml；B組：舒芬太尼1 μg/kg+托烷司瓊5 mg+ NS 100 ml；兩組PCIA設置參數均為單次負荷量3 ml，持續維持背景劑量2 ml/h，單次劑量0.5 ml，鎖定時間15 min按壓鎮痛。

1.3 觀察指標

分別觀察記錄患者蘇醒后（T0）、術后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）的VAS評分和Ramsay評分；記錄上述時間點患者的SpO2、SBP、DBP和HR的數值；觀察記錄患者是否合并有呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應。其中（1）視覺模擬評分（VAS）： 0分：無痛，10分：劇烈疼痛；其中1～3：輕度疼痛，4～6：中度疼痛，7～10：重度疼痛；向患者及家屬詳細介紹VAS相關知識，觀察記錄患者術后T1～T5的VAS評分值。（2） Ramsay鎮靜評分（RSS）： 1分：煩躁，2～4分：鎮靜滿意，5～6分：過度鎮靜。觀察記錄患者術后回病房T1～T5期間的Ramsay評分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件對相關數據進行分析處理。計量資料以（x-±s）表示；兩組間比較采用t檢驗進行分析；計數資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗。若P＜0.05，表示為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

A組與B組患者的年齡分別為[（45.5±10.8）歲vs.（46.1±10.2）歲 ]、體質量 [（62.4±12.3） kgvs.（61.9±11.7） kg]、性別[（男 19/女 11）vs.（男 20/女 10）]、麻醉時間 [（115.2±16.6）minvs.（119.1±19.1）min]及手術時間 [（102.4±12.2）minvs.（103.7±14.5）min]，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術后各個時間點的疼痛VAS評分、Ramsay評分

A組在T1～T5各個時間點的VAS評分與B組比較[（1.7±0.3）、（1.9±0.9）、（2.0±0.5）、（2.1±1.1）、（2.3±0.6）vs.（3.6±0.4）、（3.8±1.2）、（4.2±1.5）、（4.1±1.5）、（4.3±1.5）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組在T1～T5時間點Ramsay評分：1分、2～4分和5～6分例數與B組比較分別為[（0、28、2）例vs. （13、15、2）例]，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者各個時間點的HR、BP、SpO2的變化

A組在T1～T5各時間點HR、SBP、DBP 比B組明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.01 orP＜0.05）；與T0比較，A組T1～ T5時間點SBP、DBP有下 降（P＜0.05）；A組 SpO2在T3～T5時間點高于B組（P＜0.05），見表1。

2.4 兩組患者術后不良反應發生情況比較

A組惡心嘔吐、呼吸抑制明顯低于B組[5（16.67%）vs. 13（43.33%）]、[0（0.0）vs. 4（13.33%）]，差異有統計學意義（P＜0.05），A組與B組不良反應總發生率比較[5（16.67%）vs. 16（53.33%）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

我國是世界上高原地區人口最多的國家，高原占國土面積的1/6，有上千萬的人口居住在這片區域。隨著國家醫療援助力度加大及醫療條件的不斷改善與發展，越來越多的手術在高原地區當地醫院開展，為解決當地居民看病難提供了極大的便利條件。海平面平原地區空氣中的氧分壓為159 mmHg，人體肺泡氧分壓（PAO2）為105mmHg，動脈血氧飽和度（SaO2）為95%。而高原地區隨著海拔高度上升，大氣壓和氧分壓則下降。筆者所在的援藏醫療隊位于西藏自治區林芝地區海拔3 000多米，空氣中的氧分壓只有110 mmHg，PAO2為62 mmHg，SpO2僅90%，人們始終處于低氧狀態。而低氧對術后患者極為不利，并發癥的發生率明顯高于平原地區[1]，特別是術后疼痛刺激患者交感神經興奮，使循環波動明顯，加重心肌耗氧和缺血，對機體造成不利影響，進一步增加了低氧的高原地區手術患者發生心腦血管事件的風險。

Dex是一種高效、高選擇性新型α2腎上腺素能受體（α2-AR）激動劑，可抑制交感神經的活性產生催眠、鎮靜、抗焦慮、麻醉及鎮痛，維持圍術期血流動力學穩定，還能抑制炎癥反應、對抗應激所致的交感-腎上腺髓質系統興奮[2]，還有抑制血漿兒茶酚胺反應的效果[3]，發揮抗擊機體傷害性效應[4]。本組資料顯示，A組在術后各個時間點VAS評分明顯低于B組，A組的Ramsay評分也明顯優于B組，A組無一例患者發生呼吸抑制及心血管事件，進一步說明Dex鎮靜、鎮痛、催眠效果佳[5]，治療劑量的Dex并不會造成心血管和呼吸并發癥[6]，反而對心腦腎具有保護作用，無明顯的呼吸抑制[7]。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，消除半衰期短。目前在人工合成的芬太尼系列家族中是鎮痛作用最強的阿片類藥物，鎮痛效價是芬太尼的5～10倍，發生抑制呼吸的時間相對較短，安全性較高，臨床上常用于麻醉誘導或術后鎮痛治療。本研究中B組SpO2在T3～T5時間點比A組明顯降低，術后PCIA患者發生4例呼吸抑制，與患者未連續吸氧及PCIA效果不佳，傷口疼痛而不敢正常呼吸有關，因及時發現并對癥處理，雖未造成嚴重后果，但也提示：傳統阿片類鎮痛藥雖然鎮痛效果良好，并且嚴格按體質量計算配藥，但因個體差異對藥物的敏感度反應不一，單一的鎮痛藥物不僅需求劑量大，還存在惡心嘔吐、呼吸抑制等一些副作用，因此應積極推崇采用兩種以上鎮痛藥物或方法聯合應用的多模式均衡鎮痛方法。本研究A組舒芬太尼的劑量為B組的一半，說明Dex作為一種麻醉輔助用藥，由于其具有鎮靜、鎮痛作用，可減少其它麻醉鎮痛藥的使用劑量，從而降低麻醉鎮痛藥的副作用[8]。

綜上所述，右美托咪定聯合舒芬太尼比單純應用舒芬太尼用于高原地區患者PCIA，鎮靜鎮痛效果確切，血流動力學穩定，安全可靠，無呼吸抑制等不良反應。但本研究因高原地區客觀醫療條件限制，且病例少，在今后臨床應用和推廣過程中，還需進一步研究和完善。

表1 兩組患者各個時間點的HR、BP、SpO2的變化

表1 兩組患者各個時間點的HR、BP、SpO2的變化

注：與 B 組比較，*P＜ 0．05；與 T0比較，#P＜ 0．05 （1 mmHg ＝ 0．133 kPa）

項目 組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR（bpm）SBP（mmHg）DBP（mmHg）SpO2（%）A組B組A組B組A組B組A組B組30 30 30 30 30 30 30 30 75．2±9．3 73．7±9．6 139．6±7．4 140．8±7．9 80．4±9．6 80．7±8．3 92±3 93±2 66．7±3．9*82．2±7．4 121．9±7．5*#131．8±9．3 65．8±7．5*#81．3±7．7 97±2 96±3 67．1±5．0*83．5±10．7 118．1±6．4*#132．7±9．3 71．6±6．4*#87．1±9．5 97±3 96±2 65．6±6．5*82．7±9．4 116．7±9．5*#135．6±11．7 70．1±6．3*#83．4±8．2 96±1 92±3 65．3±4．2*80．6±9．6 118．4±7．3*#132．8±9．2 71．9±6．4*#82．5±8．4 96±1 92±2 68．7±7．4*83．5±9．2 119．0±8．7*#130．2±10．1 72．4±7．7*#82．8±7．1 96±2 91±3

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Observation on Effects of Dexmedetomidine Combining With Sufentanil Used in Patients With Postoperative Intravenous Analgesia on the Plateau Region

CHEN Shaoyu1 WANG Dui2 JIA Yang2 PU Cizhaxi2 FENG Yufeng1 1 Department of Anesthesiology, First Affiliated Hostital of Xiamen Uinversity, Xiamen Fujian 361003, China; 2 Department of Surgery, Milin County People’s Hospital of Linzhi City, Linzhi Tibet Autonomous Region 861500, China

ObjectiveTo observe the clinical effect and safety of Dexmedetomidine (Dex) combining with sufentanil used in patients with postoperative controlled intravenous analgesia (PCIA) on the plateau area.Methods60 cases of ASA Ⅰ～Ⅱ in our hospital for surgery of patients with endotracheal intubation in general anesthesia on the plateau area were selected, in accordance with the random number table method were divided into group A(observation group,n=30): postoperative PCIA medicine formula of Dex 1 μg∕kg+ sufentanil 1 μg∕kg+ NS 100 ml and group B (control group,n=30): postoperative PCIA medicine formula of sufentanil 2 μg∕kg+NS 100 ml. The patients’VAS score and Ramsay score in two groups at the time points of after awakening(T0), postoperative 4 h(T1), 8 h(T2), 12 h(T3), 24h(T4), 48h(T5) and the changes of HR, SBP, DBP, SpO2at above time points were observed and recorded. And the patients’ adverse reactions such as nausea & vomiting and respiratory depression were also observed and recorded at the same time.ResultsThe patients’ pain VAS score values and Ramsay score at the time points of T1～ T5in group A were better than those in group B, and the difference was statistically significant (P＜ 0.05).The HR、SBP、DBP, the nausea & vomiting and respiratory depression at the time points of T1～ T5in group A were significantly lower than those in group B (P＜ 0.05).The SpO2at the time points of T3～ T5in group A were higher than those in group B (P＜ 0.05).ConclusionDex combining with sufentanil used in patients with PCIA on the plateau area. The sedation analgesia effects on patients are exact and the hemodynamic is stability.This method is safe and reliable and no adverse reactions such as respiratory depression. It also can reduce dosage and making a frugal effect of opioids analgesic.

dexmedetomidine; plateau region; postoperative controlled intravenous analgesia

R614

A

1674-9316（2017）21-0112-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．21．060

1廈門大學附屬第一醫院麻醉科，福建 廈門 361003；2西藏自治區林芝市米林縣人民醫院外科，西藏 林芝 861500

馮宇峰