醫療機構電子病歷管理中存在問題及對策探討

王津雨 張永

[摘要] 電子病歷以其傳輸速度快、共享性好、使用方便等特點被各醫療機構廣泛接受并使用。它提高了臨床醫生的工作效率，方便醫院質控管理，電子病歷的發展狀況已經成為衡量一個醫院信息化水平的重要標志，在工作中的地位越來越明顯。電子病歷在其產生、發展過程中，給臨床工作帶來便利的同時，也產生了一些現實問題，該文對電子病歷使用過程中存在的問題進行分析，并提出一些改進性意見。

[關鍵詞] 電子病歷；問題；對策

[中圖分類號] R197.324 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2017）06（b）-0069-03

[Abstract] In recent years， with the rapid development of hospital information technology， the electronic medical records are widely accepted and applied by various medical institutions due to its rapid transportation speed， good sharing and simple use， which can improve the work efficacy of clinical doctors， help the hospital conduct the quality control management， and the development status of electronic medical records has been an important mark of measuring the hospital information level and plays an more and more important role in work， and the electronic medical records not only bring convenience to the clinical work but also bring some problems， and the paper analyzes the problems in the use course of electronic medical records and puts forwards some improvement suggestions.

[Key words] Electronic medical records； Problem； Trategy

電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）從其字面意思理解就是指計算機化病歷，一種以電子方式記錄患者相關個人信息的病歷。國家衛生計生委在《電子病歷應用管理規范（試行）》給出了關于電子病歷的定義：電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。在實際醫療工作中，醫生用Office等文字處理軟件書寫的病歷內容，然后用打印機打印出來再手工簽名并保存的病歷，不是真正意義上的電子病歷；電子病歷是通過電子化方式創建、保存和使用的，可以通過計算機網絡進行傳送，在很短的時間內能把病歷數據與內容傳送到需要的地方，使用與檢索方便快捷。特別是在救治危重患者時，電子病歷的信息內容能準確快速地在醫生的電腦終端顯示，為救治患者爭取到寶貴時間[1]；傳統紙質病歷在醫療工作中有非常強的局限性，它只能在醫院內部使用，不能院際共享，患者到其他醫院看病時，所有檢驗檢查得重新做，不僅增加了患者經濟負擔，還浪費了醫療資源。電子病歷的出現克服了這種就醫弊端：患者的檢驗檢查報告以及診治結果可以在院際間共享，電子病歷內容可以通過醫院與醫院之間的電腦網絡傳遞；也可以通過某種介質（如患者隨身攜帶的醫?？?、居民健康卡等）來傳遞健康資料。電子病歷的內容實現多部門共享將給以后的醫療發展帶來實質性改變。醫生可以通過調閱電子病歷，方便快捷找到患者的健康資料，為患者就醫縮短時間，減輕經濟壓力；特別是檢索功能的使用，能夠使醫務人員在非常短的時間找到自己所需要的病歷數據，能迅速、準確地開展各種科學研究和統計分析工作，大大減少人工收集和錄入數據的工作量，提高臨床科研水平[2]。

1 電子病歷在運用過程中存在的問題

1.1 主管部門對電子病歷的管理政策不明確，相關人員對電子病歷的實質認識不清

為推進電子病歷的建設與發展，國家衛生計生委先后發布了行政命令與法規，如《電子病歷基本規范（試行）》（衛醫政發〔2010〕24號）、《關于開展電子病歷試點工作的通知》（衛醫政發〔2010〕85號）、《電子病歷系統功能規范（試行）》（衛醫政發〔2010〕114號）、《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發〔2017〕8號），等等，但這些文件與規定只是對電子病歷的使用原則與基本規范做了框架性的規定，對很多細節性的問題沒有規定，特別對電子病歷的法律定性沒有清晰說明，致使在實際應用中缺乏可操作性。

另外，對電子病歷認識上的不足也影響著電子病歷在應用中的提升，不少醫務人員（包括一些醫療機構專業信息技術人員）沒有從更深層次認識電子病歷的概念與內涵，他們對電子病歷的認識還只停留在表面，甚至是模糊的，他們認為用計算機書寫病歷，然后用Word、WPS等文字處理軟件編輯制作后，打印在紙張上并手寫簽名的打印病歷，就是電子病歷[3]。其實這種認識是錯誤的，它缺乏對電子病歷是患者就診信息與健康信息總集成的認識，從而忽略了醫療機構信息系統（如電子病歷系統）的建設與信息整合的作用，忽略了電子病歷信息系統做一個平臺要檢索與共享患者健康信息，達到對患者信息實現長期管理，兼顧未來發展，實現以患者為中心的病歷展現和訪問安全控制等基本問題。因為這種認識上的偏差，導致電子病歷的發展歷程緩慢；同時，也使電子病歷的真實性及法律地位一直沒有得到醫務人員的廣泛重視[4]。

1.2 基于網絡技術的電子病歷管理，在安全保存上面臨較大風險

①電子病歷是以電子化方式創建，以計算機網絡傳送和使用的，計算機信息網絡系統是一個開放的系統，每個授權的計算機用戶都可以參與訪問，正是這種開放性又使它具有復雜性，存在著各種安全威脅。雖然我國在計算機網絡安全方面取得很大成就，出現了不少成熟技術，如：網閘與防火墻的使用，防毒殺毒軟件的開發，公共網絡與內部網絡的物理隔離等等方法，但是在不斷變化與更新的網絡黑客面前，這些措施又顯得是那么無力與脆弱，電子病歷信息隨時都有被攻擊與破壞的風險，所以電子病歷的安全傳遞問題仍然任重道遠。②目前對電子病歷系統還沒有建立良好的安全保密機制。如：對病歷的建立者、病歷的修改者，病歷的訪問者都沒有非常嚴格的身份識別機制，導致電子病歷的保密性差，電子病歷在使用過程中很容易泄漏患者隱私；③醫務人員在使用電子病歷過程中，不按操作規范與要求進行操作也容易導致電子病歷文件人為的損毀或丟失，也是一個不容忽視的安全隱患。比如：對于住院期限長的患者，病歷經手人員就多，登錄病歷的口令和密碼會被頻繁被更換，這些操作會導致電子病歷的運行速度減慢，如果操作人員缺乏耐心，就有可能不按規定的程序退出電腦操作系統，從而使電子病歷因未及時保存而丟失或損毀。

1.3 電子文件管理相關立法滯后，導致電子病歷法律地位仍不明確

電子病歷不同于傳統的手寫紙質病歷，可以通過醫生手工簽字的字樣判斷病歷的真偽。電子病歷是由計算機系統處理生成的，字體、字號等完全一致，且具有易復制、易修改、易刪除且不留痕跡的特點。目前在我國“電子簽名”及“電子修改留痕技術”還沒有通過立法形式加以規定，所以它在現實中還沒有得到廣泛的推廣和使用。由此人們對電子病歷內容的真實性常常產生質疑，特別是發生醫療糾紛或醫療訴訟時，醫患之間就電子病歷的真實性往往爭論不休，各有說辭，沒有定論，致使電子病歷在醫療糾紛處置中不能作為直接證據使用，其法律效力地位也始終沒有得到明確，這一現實狀況阻礙了電子病歷的推廣與普及。

2 電子病歷管理的對策建議

2.1 明確信息技術在醫療活動中的使用邊界，樹立對電子病歷的正確認識

根據國家衛生計生委對電子病歷所做的定義可知，電子病歷是一種數字化信息，它具有數字化信息的特點：即以數字代碼方式存儲，通過計算機輸出設備和網絡傳送，最終顯示在用戶的計算機終端，滿足用戶的使用需求。電子病歷是患者在就醫過程中醫療信息的數字化總集成，是一個平臺，實現的是患者就醫信息傳輸、共享以及長期使用與管理。電子病歷不僅具有傳統紙質病案的所有功能，而且在醫療質量、臨床決策支持、醫院運營管理、區域醫療信息共享和醫療行為監管等方面也發揮著極其重要的作用。因此，在工作中應當提高對電子病歷概念與功能的理解，這樣才能更好地開發與利用電子病歷，使之更好的為臨床科研服務。

2.2 協調衛生行政管理和信息安全管理部門，建立統一的電子病歷安全保證體系

①建立電子病歷初衷是實現“醫療信息資源共享”，實現這一目標須有統一的共享信息平臺做載體，最便捷的方式是國家衛生行政部門對電子病歷的模板、格式、名稱、傳輸方式等做出統一的規范與要求，各醫療機構執行落實，以保證在使用中各項數據統一；②計算機信息網絡本身存在的問題（如漏洞、Bug等），以及黑客的攻擊都會造成電子病歷中的信息毀損或丟失，因此，加強對電子病歷系統的安全防護，在日常工作中尤顯重要。①可以對電子病歷系統做加密處理，對數據進行加密是信息安全的核心，讓不同層次的病歷書寫人員擁有不同的操作權限，以保證電子病歷內容的完整性與真實性，一旦電子病歷內容泄露，可將病歷中的內容轉換成亂碼，讓非法用戶無法查看或使用；②要及早解決電子病歷內容長期使用和保存的問題，信息安全部門要指導各醫療機構在信息系統升級時，電子病歷數據怎樣做到持久保存，防止因系統升級或更換造成電子病歷數據丟失。

2.3 加強醫療機構內部管理保證電子病歷的真實性，通過行政立法確定電子病歷的法律地位

電子病歷是重要的醫療文書，是反映患者病情的原始記錄，因此必須保證它的真實性，只有真實性有保障了，它的法律地位才會逐步確定。①在管理工作中要實現醫務人員的電子簽名。即醫務人員采用明確的身份識別標識登錄電子病歷系統，書寫好各級醫務人員應當負責的病歷內容后，電子病歷系統顯示并確定該醫務人員的電子簽名。電子病歷法律效力的關鍵環節就是可靠的電子簽名。電子病歷的簽名有其獨特性，它不能像傳統紙質病歷那樣手工簽字，而是采用合法的第三方電子認證機構提供的電子簽名來實現。電子病歷在實現電子簽名的同時，還采用可信時間戳作為技術保障手段，這樣便可以確定電子病歷的唯一屬性[5]。一旦出現醫療糾紛，采用了正確的技術手段和管理方法的電子病歷便可作為有效的證據使用，保護醫院和患者的合法權益；②電子病歷需修改留痕?，F實工作中，醫療機構將打印出來的紙質的電子病歷提交給患者時，病歷上既沒病歷形成的時間，也沒有顯示病歷的修改痕跡與修改時間，當這樣的病歷因醫療訴訟出現在法庭上，按受法庭質證時，因該病歷不能還原其原始面貌，它作為證據的真實性就很難確定，這樣的電子病歷就存在真實性的缺陷。《電子病歷應用管理規范（試行）》中明確要求：電子病歷在每次書寫完成或修改后，系統應該自動產生生成或修改日志，即記錄電子病歷修改前后的內容、修改人、修改時間等重要信息。③醫療機構及時對電子病歷進行CA（電子商務認證授權機構）認證[6]。電子病歷完成以后要進行“電子簽名”，發生醫療爭議或醫療糾紛時需要對電子病歷進行“鎖定”（類似于對紙質病歷的封存）?！半娮雍灻迸c“病歷鎖定”只有采用合法的第三方電子認證機構提供的電子技術來實現，這樣才能確定電子病歷的唯一性與真實性，最終保障電子病歷的法律效力[7]。

綜上，在衛生行政部門統一安排與協調下，在工作中不斷完善和改進電子病歷系統，才能建立以電子病歷為核心的醫院信息管理系統，電子病歷真正的價值與意義才能得以體現。那時，電子病歷不再僅是各級醫療機構的“內部”醫學資料，它更是患者的健康檔案和社會各方面關注與監督的法律文書，實現真正意義上的“醫療資源共享”；同時，它在保護醫療機構的合法權利同時，也在維護著廣大患者的利益。深入加強電子病歷信息系統的研究，有助于提高我國病歷檔案管理水平，更好地為臨床、科研服務。

[參考文獻]

[1] 王偉民，張雪艷.北京市醫院電子病歷存在的問題及對策[J].中華醫學圖書情報雜志，2015，24（8）：43-45.

[2] 高春芳，唐曉東，羅娟.電子病歷系統應用現狀及前景展望[J].醫療衛生裝備，2013，34（3）：76-78.

[3] 張艷欣，卞昭玲，等.電子病歷安全管理研究[J].北京檔案，2013（2）：26-28.

[4] 王海峰，朱曉曦.電子病歷的問題和對策剖析[J].中外醫療，2013（3）：191-192.

[5] 趙因，張雪梅，等.電子病歷的證據缺陷與構建[J].醫學與法學，2011，5（6）：28-30.

[6] 姚力，李哲.醫院電子病歷安全保障體系構建[J].中國醫療設備，2015，30（6）：92-94.

[7] 朱建娜.醫院信息化建設電子病歷法律效力如何保障[J].吉林醫學信息，2014，30（2）：20-22.

（收稿日期：2017-03-18）