我國公立醫院公私合作伙伴關系的思考

殷妍先 沈曉

[摘要] 公私合作伙伴關系是社會資本進入醫療衛生領域的一種方式也是一種融資工具，不僅能為公立醫院資金問題的解決提供一個新的思路也對推動公立醫院改革具有重要作用。該文結合新公共管理公共產品理論及新制度經濟學委托代理理論對公立醫院公私合作的可行性進行分析，并對公立醫院公私合作的主要模式進行比較。針對其當前面臨的法律體系、監管體系不完善、私人部門缺乏社會認同等問題提出治理建議及建立法人治理結構的思考

[關鍵詞] 公立醫院；公私合作；PPP模式；治理

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2017）06（b）-0195-04

[Abstract] The public-private partnership is a method of social capital entering into the medical health field but also a financing instrument， which can not only solve the fund problems in the public hospital but also can provide a new thinking and have an important effect on the promotion of public hospital reform， and the paper analyzes the feasibility of public-private partnership in the public hospital combined with the new public management public goods theory and new institutional economics principal-agent theory and compares the main model of public-private partnership， and the paper puts forwards the governance suggestions according to the current legal system， imperfect supervision system and the private department lacking the social identification and puts forwards the consideration of establishing the corporate management structure.

[Key words] Public hospital； Public-private partnership； PPP model； Governance

我國現行的醫療體制中公立醫院占據重要的地位，其發展狀況與醫療衛生服務的供給息息相關。如何吸引社會資本進入醫療衛生領域，如何平衡政府主導與發揮市場機制作用之間的關系，成為新一輪公立醫院改革需要解決的問題。公私合作（PPP）作為一種融資工具為私營部門參與公立醫院服務提供一種新的路徑，不僅可以拓寬公立醫院的融資渠道，還可以引進私營部門先進的管理經驗以提高醫療衛生服務的質量和效率。近幾年在國家政策的鼓勵下各地陸續進行公私合作的嘗試，公私合作伙伴關系是否可行成為各方學者爭論的焦點。該文將從新公共管理公共產品理論和新制度經濟學委托代理理論入手探討公立醫院公私合作，對當前公立醫院公私合作伙伴關系的主要模式進行比較，分析公私合作伙伴關系存在的問題并提出治理建議。

1 公立醫院公私合作伙伴關系的背景

2010年公立醫院改革開始，在“政府為主導發揮市場機制作用”思想的指導下國家相繼下發多個文件推動“多元辦醫的格局”。2010年，《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知》，明確指出醫療衛生體制改革要以堅持公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展，加快形成多元辦醫格局為基本原則和方向。2013年11月，《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出鼓勵社會辦醫的要求，優先支持社會資本舉辦非營利性醫療機構。2014年1月，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局發布《關于加快發展社會辦醫的若干意見》，提出了4個方面16項政策措施，以加快形成多元辦醫格局。2015年6月，國務院辦公廳印發關于《促進社會辦醫加快發展若干政策措施》的通知，進一步推動社會資本進入醫療衛生領域。

當前我國的公立醫院存在以下兩方面的問題。①隨著經濟的發展人們對醫療服務的需求不斷提高，衛生總費用逐年上漲。2009年新醫改后政府衛生支出出現了增長，個人支出有所下降（見表1），但政府投入公立醫院的財政補助也只占到醫院總收入的14%～15%（見圖1），可見我國政府財政投入的資金已不足以支撐公立醫院的發展。

②政府出資舉辦的公立醫院中，資產的所有權和醫院自主運用國有資產的經營權沒有明確的界限，公立醫院沒有完整的經營權。醫院缺乏經營管理的自主權導致服務效率低下，政府即是監督者又是管理者導致監督職能不能得到有效的發揮。

私人部門在提高效率降低成本上具有先天的優勢，公私合作將為公立醫院資金不足、效率低下問題的解決提供一種新的方法。

2 公立醫院公私合作伙伴關系的意義

達霖·格里塞姆和莫文·劉易斯[1]將公私合作伙伴關系（Public Private Partnership，簡稱PPP）定義為：政府部門和私人部門在達成的合同項下，依據自身的優勢相互合作的制度安排；薩瓦斯[2]認為，公私合作伙伴關系是公共和私人部門共同參與生產和提供物品和服務的任何安排，甚至宗教和非營利組織也可以參與到合作中來。無論組織機構還是專家對公私合作伙伴關系都沒有形成統一的表述，但從中可以發現一些共同特征：①公共部門和私人部門是可以合作的；②公共部門和私人部門之間可以優勢互補；③公私合作的目的在于提高公共產品的供給效率。根據上述概念本文將公立醫院的公私合作伙伴關系定義為：公立醫院為了提升公共醫療衛生（衛生服務中的公共產品）的供給效率，而與私人部門進行合作的形式。由于公共管理將私立非營利性組織歸為公共組織，因此，該文的私人部門特指營利性組織。

公私合作伙伴關系作為社會資本進入醫療衛生領域的一種模式，具有以下優勢。①提供資金來源，為公立醫院的發展注入新活力。私人部門投入資金用于建設醫院樓宇、購買醫院大型設備、改善醫院物業服務等，為醫院的發展提供支持；②提高公共醫療衛生服務的生產效率，降低公共產品的生產成本。新公共管理者認為，傳統的政府管理模式會導致公共服務效率低下和高額成本，已無法滿足公立醫院持續發展的需要。私人部門在管理理念和技術上有著公共部門無可比擬的優勢，將私人部門的管理技術和方法運用到日常的經營管理中，可以讓公共部門更加貼近市場。當前我國公立醫院的管理體制下產權不明晰，醫院缺乏經營自主權；市場經營管理理念缺失，缺少有效的激勵機制和主動控費機制；人事管理制度僵化，無法調動醫務人員的積極性，自然導致低效率高成本。公私合作伙伴關系下私人部門參與公立醫院的經營管理，引入市場經營管理理念，形成主動控費意識，建立內部管理和激勵機制，調動醫務人員的積極性和創造性，以提高醫療資源的利用率降低成本；③打破醫療機構的行政隸屬關系，實現醫院的去行政化。公私合作伙伴關系下，公立醫院的所有權和經營權分離，政府作為出資人不再直接參與醫院內部的管理，只履行出資人的權利義務從而實現外部行政和事業管理的分開。醫院成為獨立的法人，采用董事會領導下的院長負責制，自主經營自負盈虧。實現“政事分開，管辦分開”，從過去集“決策、執行、監管”為一身的角色轉為“監管者”的角色[3]。

3 公立醫院公私合作伙伴關系的理論依據

3.1 新公共管理公共產品理論

根據薩謬爾森的定義，公共產品有如下兩個特征：①非排他性；②非競爭性。純公共產品同時具有上述兩個特征，由政府承擔提供責任。私人產品不具有非排他性、非競爭性的特征，政府無需承擔提供責任。在現實生活中很多公共產品是介于私人產品和純公共產品之間的即準公共產品，這類準公共產品具有私人產品和公共產品的雙重性質，私人部門可以參與該部分公共產品的提供。公共醫療衛生服務準公共產品的性質成為公私合作的前提。

新公共管理理論認為，公共產品的生產和提供是可以分離的，政府的供給并不等同于政府的生產，提供者并不一定是生產者。公共產品和私人產品的區別主要體現在產品交換和消費的過程中，即體現在提供方式上，生產過程幾乎沒有差別，也就是說，醫療衛生服務的公益性不會因生產方式的變化而受到影響[4]。醫療衛生服務由公共部門和私人部門共同生產，政府承擔提供責任，一方面有利于基本醫療衛生服務公益性的維護，另一方面使政府脫離“即是生產者又是提供者”的狀態，發揮其監管者和協調者的作用，為醫療衛生服務質量、效率保駕護航。

3.2 新制度經濟學委托代理理論

委托代理理論認為，隨著生產力的發展社會分工進一步細化出現具有專業知識能力的經營管理者，而所有權者由于知識能力欠缺等原因不能繼續進行有效的經營管理，所有權者需委托代理人負責日常的經營管理出現委托代理關系，并倡導所有權和經營權相分離。公立醫院的公私合作伙伴關系中，公共部門和私人部門作為出資人擁有公立醫院法人財產的所有權但不享有占有權和處分權，醫療機構作為擁有完整法人財產權的實體享有財產的實際控制權，負責日常的經營管理，這樣就實現了所有權和經營權相分離，也與當前公立醫院改革“管辦分離”的要求相契合，對推動公立醫院改革具有重要的作用。

4 公立醫院公私合作模式的比較

PPP有許多不同的形式，最常見的是建設-運營-提交（BOT）建設-擁有-運營（BOO）、合資（JV）、租賃、合同外包或管理式合約以及其他多種形式的公私部門合作[1]。當前我國醫療衛生領域公私合作的模式主要有以下3種。

業務外包（包括管理外包、運營和管理外包、服務外包）是指醫院的管理、運營和服務等交給專業公司負責。其中公立醫院的服務外包又包括非臨床支持服務、臨床支持服務和專業臨床服務3種形式[5]。例如，武漢亞洲心臟病醫院托管武漢第七醫院、北京鳳凰醫療集團托管北京門頭溝醫院都屬于管理外包（醫院托管）模式。

特許經營是指私人部門與公立醫院簽訂長期協議，授權私人部門負責合同內項目的運營管理，向民眾提供服務并收取合理回報，特許期滿后私人部門將所有權移交至公共部門[5]。例如2004年中國華源集團出資1.05億與河南新鄉市將五個公立醫療機構進行合作，共同組建華源中原醫院管理有限公司，是我國較早特許經營的案例。

股份合作是指私人部門對公立醫院入股，一部分產權由政府保留另一部轉讓給私人部門的形式。例如，2009年5月，昆明市第一人民醫院億實物資產作價3億元，云南省城市建設投資有限公司出資4.5億元成立了甘美醫療投資管理有限公司。城投公司占60%股份，市第一人民醫院占40%股份。以上3種模式的比較如表2所示。

在業務外包模式下公共部門將合同項目交由私人部門經營管理公共部門可能缺乏對該項目監管，私人部門在逐利動機的驅使下為了獲取高額的利潤出現虛假廣告、虛假宣傳、服務質量下降等情況。股份合作模式下醫院的所有權由私人部門和公共部門共有，公立醫院的所有權發生變化，國有資產流失和貶值的情況不易防范。而在特許經營模式下醫院內部監事會和政府部門從內外兩方面加強監督，保證醫療衛生服務提供的質量和效益，維護醫療衛生服務的公益性。另一方面合同期限屆滿私人部門需移交所有權，公立醫院的所有權性質也不會發生變化。綜上所訴，3種模式相比之下本文更傾向于提倡特許經營模式。

5 公立醫院公私合作伙伴關系中存在的問題及治理的建議

5.1 公共部門在公私合作伙伴關系中存在的問題及治理

當前我國公私合作伙伴關系中存在法律法規缺失和監管體系不完善等問題，國家雖相繼出臺政策鼓勵社會資本進入醫療衛生領域，但與PPP相關的法律法規較少、效力層次較低且缺乏可操作性。公共部門應從以下3個方面進行改善，明確自己的責任，保證公私合作伙伴關系的順利進行。

①政府部門明確角色定位。政府在醫療衛生服務公私合作中要放棄原有的“官僚式”模式，從“劃槳者”轉變為“掌舵者”。一方面以市場為導向，維護公平競爭的市場機制，利用自身的優勢如土地資源、稅收優惠等吸引社會資本的進入。另一方面政府不能完全退出，轉變為“精明的購買者”“監督者”保證醫療衛生服務供給的質量效益，維護公益性。 ②制定完善可操作的法律法規，要提高立法階位，強化法律法規的可操作性。③加強政府監管，從準入監管、產品和服務監管、價格監管、退出監管4個方面入手，規范公私合作雙方的行為。

5.2 私人部門在公私合作伙伴關系中存在的問題及治理

私人部門作為PPP的另一主體關系著合作伙伴關系的持續進行。重視經濟效益而忽視社會效益是私人部門所固有的，而這也會隨著公私伙伴關系的展開被帶入到公立醫院中，私人部門可能因為追逐經濟利益出現“服務質量下降”“過度醫療”“虛假宣傳”等情況。針對私人部門可能存在的問題，一方面所選擇的私人部門應具有相當的綜合實力包括財務實力、經營管理能力等；另一方面私人部門應積極的改善自己的信譽形象，提高技術實力用優質的服務和質量吸引患者。

5.3 法人治理結構在公私合作伙伴關系治理中的利用

在委托代理理論中由于委托人和代理人存在信息不對稱，代理人在追求自身效用最大化的同時無法實現委托人效用最大化的目標的，需要建立針對代理人的激勵—約束機制，進而選擇相應的公司治理結構以解決激勵約束問題，從而平衡兩者之間的關系[6]。在公私合作伙伴關系中，私人部門作為代理人，根據“經紀人假設”，私人部門可能會以追求利潤最大化為目標而忽視醫療衛生服務的質量及公益性的要求。因此建立公立醫院治理結構解決私人部門激勵約束問題關系著公私合作是否能順利開展。①應明確公私合作伙伴關系模式下采用法人治理結構要以堅持醫療衛生服務提供的公益性、保證醫療衛生服務的質量、滿足人們日益增長的需求為目標。②法人治理結構的核心要素是產權制度，是構建法人治理制度、完善法人治理結構需要解決的首要問題。建立產權明晰責任明確的產權制度對避免日后的權益糾紛，保護公立醫院獨立法人財產的權益、出資人的合法財產權益防止國有資產的流失有重要作用。③組織體系的設計。由公共部門和私人部門共同組成股東大會作為決策機構，負責對醫院重大事項作出決策。采用董事會領導下的院長負責制對醫院進行經營管理。董事會成員要由各方面的專業人才代表組成既要有私人部門的代表也要有公共部門的代表，明確董事會的職能權限，完善董事會議事規則形成科學高效的決策體系。設立獨立行使監督職責的監事會作為內部監督機構，優化監事會人員結構，保證內部監督工作有效進行（見圖2）。公立醫院PPP改革已是一個大的改革方向，將會有更多醫院選擇PPP，合作內容也從簡單的后勤等合同外包向臨床服務特許經營擴展。公私合作法律法規如何建立、監管體系如何完善、醫院內部管理結構怎樣優化應成為下一步研究的重點，不僅關系著公私合作的順利開展也關系著公立醫院改革的持續推進具有重要意義。

[參考文獻]

[1] 達霖·格里姆賽，莫文·K·劉易斯.公私合作伙伴關系：基礎設施供給和項目融資的全球革命[M].北京：中國人民大學出版社，2008：2-12

[2] E.S.薩瓦斯，周志忍，等（譯），民營化與公私部門的伙伴關系[M].北京：中國人民大學出版社，2002.14.

[3] 陳龍.當代中國醫療服務公私合作研究[D].云南大學，2013.53.

[4] 沈曉，余臻崢，向清.公立醫療機構“管辦分離”之我見[J].衛生經濟研究，2009（11）：5-7.

[5] 從煜.公立醫院運營中引入公私合作伙伴關系的理論實務及對策研究[D].重慶：重慶醫科大學，2015，16.

[6] 盧現祥，朱巧玲.新制度經濟學[M].北京：北京大學出版社，2012：191-199.

（收稿日期：2017-03-15）