偏癱合并吞咽困難康復個案報道

唐美容

【摘要】本文是對一例偏癱合并吞咽困難的患者行纖維光學內鏡檢查，進行吞咽評估（FEEs），進而運用球囊擴張技術，改善患者言語吞咽功能，最終拔除胃造瘺管，恢復自主進食能力。

【關鍵詞】偏癱；吞咽困難；康復

1一般資料

金XX，男性，39歲。

1.1病史特點

患者因“左側肢體活動不利伴吞咽困難”入院。今年01月份患者頸部腫脹，未予特殊重視。05月份聲音嘶啞，吞咽困難，診斷為“右頸動脈動脈瘤”。06月01日行“右頸動脈體瘤切除術、頸動脈結扎術、氣管切開術”。術后當晚出現左側肢體癱瘓，活動不能，言語吞咽不能，飲水即咳、嘔吐。CT提示“腦梗塞”，予治療后生命體征平穩，但吞咽功能、言語功能、運動功能均無明顯改善。經留置鼻飼管治療后，吞咽功能無明顯改善。07月份行“胃造瘺術”，經造瘺管進食。08月初吞咽功能無明顯改善，聲音嘶啞，清晰度、流利度可，一般交流能力尚可，室內輔助步行。入院時吞咽進食困難，入水即吐，流涎，經造瘺進食；言語嘶啞，語聲低微，基本交流—可.單人輔助室內步行，協調性、穩定性不佳，左上肢抬舉抓握困難；大小便正常。

1.2專科查體

神清，精神可；言語流利，聲音嘶啞，聽理解正常，復述、命名正常；無偏盲及空間忽略；兩側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏；無鼻唇溝變淺，伸舌右偏，吞咽困難，洼田飲水試驗5級；坐位平衡2級，立位平衡1級，輔助步行；左側肢體Brunnstrom分級：上肢 手一下肢為Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ級。PROM無明顯受限。左肩關節輕壓痛，無半脫位。四肢肌張力（改良Ashworth）：正常。腱反射正常，雙踝陣攣（-）。雙側上下肢深、淺感覺、本體覺存在。雙側巴氏征（-）。Barthel指數35分（二便控制各10分，用廁5分，轉移10分）。

2入院診斷

吞咽障礙，左側偏癱，腦梗塞，右頸動脈動脈瘤術后，胃造瘺術后。

2.1出院目標及康復問題

經口進食，拔除造瘺管；室內獨立步行；日常生活活動能力提高55分。康復問題嚴重嗆咳引起吞咽困難平衡功能低下、肌力不足制約其步行能力；上肢功能不佳導致作業能力不能獨立完成。

2.2相關問題分析及診療計劃

患者以吞咽困難和運動功能不佳為主要表現入院，診斷明確。因患者年齡較輕，對改善吞咽功能、拔除胃造瘺管有強烈訴求。病程初期因頸動脈體瘤壓迫，引起吞咽困難。經手術切除后，壓迫解除，但癥狀無明顯緩解，且進一步加重。初步考慮與喉返神經受損、基底節區梗塞損傷、手術后疤橫組織攣縮牽拉，引起環咽肌運動功能異常相關。由此產生了患者最主要的康復目標：自主進食。

自主進食的前提是要有良好的口咽部肌肉及舌肌的協調運動功能，以避免嗆咳、墜積性肺炎發生。在江蘇省人民醫院康復醫學科的指導下，采用纖維光學內鏡吞咽評估（FEEs）技術，明確其口腔肌肉運動情況，確定咽部神經肌肉電刺激部位。在操作中，局麻后將內鏡插入鼻前庭，經鼻甲，過軟腭，至喉前庭，見到喉面、聲帶、梨狀隱窩、會厭軟骨。發現患者會厭和杓狀軟骨活動度差，吞咽時聲門和氣道閉合不全，基本情況明確。

經FEES技術，明確患者咽部肌肉協調性不佳，環咽肌失遲緩導致嗆咳，咽下困難。進一步采用球囊擴張技術，使粘連萎縮的肌肉分離放松，增強吞咽力量，改善運動功能協調性。

在操作中將備用的10號導尿管經鼻孔插入食管中，確定進入食管并穿過環咽肌；將抽滿10ml空氣的注射器與導尿管相連接，向導尿管內注氣8ml，使球囊擴張，頂住針栓防止氣逆流回針筒；將導尿管緩慢向外拉出，直到有坎頓感時，做出標記，此處相當于環咽肌下緣，再次擴張時作為參考點；根據環咽肌緊張程度，球囊拉出通過環咽肌下緣后應盡量控制球囊置于食管狹窄處，持續保持2分鐘后拉出，阻力銳減時，抽出球囊中的氣體；再將導尿管從咽腔插入食管中，重復操作3次，緩慢移動球囊，充分牽拉環咽肌；每天1次，需時約半小時，環咽肌的球囊容積每天增加0.5ml。

同時結合患者相關吞咽器官的運動功能訓練：包括下頜開合、口唇閉鎖、舌部運動等訓練：口腔冰刺激：將凍棉棒刺激咽喉壁、舌肌、舌體；加強開閉口口唇力量訓練、感知覺訓練、空吞咽動作、喂水訓練；強化咳嗽，促進喉部閉鎖訓練。

經治療兩周后，吞咽功能明顯改善，嗆咳緩解，可經口糊狀進食。一月后飲水無嗆咳，最終拔除造瘺管，經口進食。且語聲增強，基本交流能力改善。

可以看到FEES和球囊擴張技術作為吞咽困難診斷和治療的方法，具有操作簡便、無痛、損傷小、療效確切的優點，技術難度小，易于推廣操作，有望成為吞咽障礙患者的首選技術，提高患者生活質量，減少并發癥產生，促使患者回歸社會。

患者入院時已經可以輔助步行，但平衡能力、主動屈髖屈膝能力、獨立坐站轉移能力均明顯欠缺。坐立位平衡能力、軀干控制及重心轉移能力均不佳，股四頭肌、脛前肌肌力不足，廓清障礙，均是步行困難的因素。訓練中首先強化關節活動度訓練，避免攣縮畸形；強化下肢肌力，采用MOTOMed進行漸進式抗阻訓練，患側下肢負重訓練，提高耐力，可主動屈髖屈膝后，進一步采用減重步行訓練，重復訓練完整的步行周期，延長患側下肢支撐期，增加訓練的安全性。綜合提高患者步態對稱性、步行速度、步行持續時間等。一月后坐立位平衡功能均三級，室內獨立步行，運動功能明顯改善。

患者入院時ADL35分，進行相關分析后，考慮可進一步提高55分。因患者為左側偏癱，右側上肢及手功能無損傷。加強作業治療，改善使用方法，患者在右利手、左側輔助手的情況下，可進行修飾、吃飯、穿衣等自我照顧。如上所述，經運動功能強化訓練后，患者的獨立轉移、室內步行活動、上下樓梯均可自行完成，最終回歸家庭，融入社會。

3結論

吞咽功能是人類生存和健康的重要功能之一，是食物經咀嚼形成食團，有經口腔、咽和食管入胃的整個過程。吞咽過程通常分為4個階段：認知期、口腔期、咽部期和食管期。腦卒中是造成吞咽困難的首要病因，51%～73%的腦卒中患者發生吞咽困難。腦梗死后的球麻痹主要是指舌咽神經和迷走神經（9、10對腦神經）從延髓發出，有共同的起始核，又有密切的周圍通路。臨床上常同時受累，出現構音障礙及吞咽困難等軟腭、咽喉肌麻痹的癥狀，稱為延髓麻痹。如球麻痹的位置在一側或雙側舌咽、迷走神經運動核、神經根或神經干，則稱之為真性球麻痹。如果由于雙側額葉運動神經皮質或皮質延髓束受損傷引起的球麻痹癥狀則稱之為假性球麻痹。假性球麻痹癥狀與球麻痹相似，但講話困難比吞咽困難更明顯，講話緩慢而帶鼻音，咽反射存在，常伴有強哭強笑等情感反應，掌領反射與吸吮反射陽性以及椎體束病征等。攝食一吞咽障礙可造成吸入性肺炎、營養不良和脫水等并發癥，增加卒中病死率和費用，延長住院時間，顯著影響卒中的康復進程和效果，甚至危及生命。隨著老齡化的發展，老年人，尤其是高齡老年人吞咽障礙的發生率明顯提高。

同時，做好心理治療是訓練成功的基礎和保證。吞咽障礙病人多同時伴有不同程度的肢體偏癱、失語或語言不清等，易出現煩躁、易怒、抑郁、焦慮等情緒，嚴重者拒絕進食。所以，在進行吞咽訓練時應針對不同患者的性格特點、文化程度和社會閱歷等進行有效的心理疏導。做好病人及家屬的思想工作，進一步使患者理解吞咽機理，掌握訓練方法，鼓勵病人增強康復的信心，積極主動配合訓練。

在卒中或外傷病人早期臨床康復工作中，醫生往往更重視患者生命體征及肢體和言語等方面的功能障礙，往往會忽視吞咽功能障礙的治療，而吞咽障礙嚴重影響患者生活質量，甚至死亡。因此患者如意識清楚，生命體征穩定，就應及時進行康復訓練，而且進行得越早，恢復的會越快，效果也越好。