出口梗阻性便秘病因及檢查方式研究進展

麻張亮 唐曉丹

【摘要】出口梗阻性便秘屬于功能性肛腸疾病，是功能性便秘中常見的類型，此類便秘多有盆底、結直腸、肛門的結構與功能異常，臨床主要表現為頑固性排便困難、排便費力、排便時間延長、無便意或有便意但便量少、排便不盡感、肛門直腸堵塞感等，需手法輔助排便[1]，羅馬III診斷標準[2]中將此類便秘稱為功能性排便障礙。出口梗阻性便秘的發病機制尚不十分明確，病因十分復雜，目前根據其病理特點基本可歸為兩類：第一類為盆底松弛綜合征，包括直腸前突、直腸黏膜內脫垂、直腸內套疊、會陰下降、腸疝、骶直分離、內臟下垂等；第二類為盆底痙攣綜合征，包括恥骨直腸肌綜合征、內括約肌失弛緩癥等[3]。上述病因亦可相互影響導致便秘的發生。本文就出口梗阻性便秘常見的病因及檢查方式進行闡述。

【關鍵詞】出口梗阻型便秘；病因；檢查方式

1病因

1.1直腸前突

直腸前突（亦稱膨出）是形成出口梗阻型便秘的重要病因，即直腸前壁及直腸陰道隔薄弱，伸縮性小，排便時直腸前壁向陰道后壁膨出，形成大于0.6cm以上的囊袋狀，繼而形成便秘。多見于女性，是女性便秘的常見原因之一，尤其是中老年經產婦[4]，男性多見于前列腺摘除者[5]。

1.2直腸黏膜內脫垂、直腸內套疊

直腸脫垂是指直腸黏膜松弛導致直腸壁下移。直腸脫垂病因復雜，目前認為可能與盆底維持部分結構薄弱、肛提肌和肛管括約肌松弛，外傷、手術引起損害，腹壓增加[6]有關。當直腸前壁黏膜下移后，繼續牽拉后壁及側壁黏膜使之下移、套疊，就會形成全層直腸套疊。隨著病情進一步發展，黏膜下移加重，黏膜層出現慢性炎癥性增生、肥厚，導致直腸腸腔狹窄、黏膜堆積，加重便秘。

1.3恥骨直腸肌綜合征

恥骨直腸肌綜合征是一種因恥骨直腸肌痙攣或肥厚引起的盆底出口梗阻為特征的排便障礙性病變，患者在排便時恥骨直腸肌不但不松弛，甚至出現反常收縮，影響排便。目前認為該病可能與炎癥刺激、遺傳、長期濫用瀉藥、心理因素等有關。恥骨直腸肌周圍炎癥是該病最常見病因，排便時引起的局部疼痛造成了恥骨直腸肌痙攣，使恥骨直腸肌纖維增生肥厚、纖維化，進而導致舒張功能減退，出現排便障礙。

1.4內括約肌失弛緩癥

肛門內括約肌在靜息狀態時，多處于高度張力狀態，關閉肛門防止直腸內容物流出，當直腸或乙狀結腸充漲時，該肌肉反射性松弛，協助排便。如果肛門內括約肌長期處于高負荷狀態，如長期忍便或不良排便習慣等，最終會引起肛門內括約肌增厚、肥大，導致該肌失弛緩。女性由于排尿體位不同，排尿時肛門內括約肌張力增加，防止直腸內容物流出，故發病率要高于男性。另有報道指出[7]：長期的便秘使得肛門內括約肌刺激減弱，該肌長期處于高張力狀態亦會增生肥厚導致失弛緩的發生。

2檢查方式

2.1直腸肛管測壓

直腸肛管測壓是出口梗阻性便秘的一種重要檢查方式，通過對肛管靜息壓、直腸最大耐受量、排便感覺閾值等指標的檢測，了解排便過程中直腸肛門的壓力變化、直腸肛門的運動、有無直腸推動力不足、有無肛門括約肌不協調運動等，提高出口梗阻性便秘診斷的準確度[8]。然而該法有些指標具有一定的不可重復性，有報道指出[9]：不同的測壓儀器及不同次的檢查，檢查者的直腸順應性及直腸肛門抑制反射會出現較大波動。近年來，高分辨率及3D高清晰肛門直腸測壓系統越來越多的應用于臨床。高分辨肛門直腸測壓對于直腸肛管腔內的壓力變化具有更高的辨識度，在結果的準確性及指導臨床治療方面具有較大優勢。3D高清晰肛門直腸測壓可以形象的顯示肛門內外括約肌各方向的壓力，清晰觀察肛門括約肌狀態，提高診斷準確度，但目前該項測壓技術研究較少，有待進一步研究[10]。目前我國亦制定了肛門直腸功能多中心檢測參數正常值標準[11]，為直腸肛管測壓的臨床應用提供了依據。

2.2肛門直腸指檢

肛門直腸指檢具有安全、易操作、無創傷等特點，目前在全世界范圍仍被廣泛使用。肛門直腸指檢有助于排除肛周、遠端直腸的器質性病變，對于出口梗阻性便秘病人，指檢時可觸及直腸陰道隔松弛及薄弱感，恥骨直腸肌肥大，亦有助于了解肛門括約肌的功能，有助于出口梗阻型便秘的診斷。

2.3球囊逼出試驗

球囊逼出試驗是一種排便障礙的篩選試驗，通過將球囊內充氣或注水后置入直腸內，測定球囊排出肛門的時間和容積，了解肛門直腸對球囊的排出能力。球囊逼出試驗具有高特異性、敏感性和陽性預測價值[12]，雖然具有較高的特異性89%，但其靈敏度只有40%到50%[13]，所以球囊逼出試驗陰性并不能排出排便障礙，需結合其他輔助檢查聯合診斷。亦有研究表明排出球囊與排便的意義并不完全一致，16%正常人對球囊逼出亦有困難[14]。

2.4結腸傳輸功能試驗

結腸傳輸試驗是一種動力學檢查方法，可以了解胃腸道的蠕動及直腸肛門等排出功能。常用的方法有不透X線標記物法、核素法、無線膠囊法等，目前我國常用的為不透X線標記法，通過口服標志物膠囊，定時跟蹤觀察標志物在結腸內分布及運動情況，了解患者有無便秘，對于判斷便秘是傳輸性或出口梗阻性有重要意義，但該法易受多種干擾因素影響[15]，如：年齡、性別、飲食等，結果容易出現假陰或假陽性。

2.5肌電圖

通過記錄恥骨直腸肌、肛門外括約肌靜息及排便時肌內不同程度收縮時的生物電活動，判斷肌肉自主收縮能力和肌纖維的大小、密度等，從而判斷有無肌源性病變、直腸及盆底肌的功能有無異常，有助于出口梗阻型便秘的診斷[16]。肌電圖檢查在診斷與鑒別診斷恥骨直腸肌肥厚癥與盆底痙攣綜合癥時具有重要作用。

2.6超聲檢查

檢查時將超聲探頭插入直腸內，在退出過程中可依次觀察直腸、盆底及肛門括約肌，快速、實時的反映直腸、盆底、肛門周圍組織的情況，還可判斷出口梗阻性便秘的病因如直腸前突、恥骨直腸肌肥厚痙攣、腸疝等，為出口梗阻型便秘的診斷提供重要的影像學資料。近年研究的三維肛腸超聲技術也報道在盆底功能檢查及會陰下降方面比傳統的X線排糞造影更有優勢。

2.7排糞造影

排糞造影是指通過向病人直腸注入造影劑，模擬正常生理排便活動，對病人整個排便過程直腸肛門形態功能變化進行動、靜態結合觀察的檢查方法。傳統的X排糞造影分辨率不高，有輻射且觀察局限于肛門直腸的結構和功能。CT排糞造影對于盆底痙攣綜合癥、恥骨直腸肌肥厚、會陰下降及盆底疝的檢出要優于X線排糞造影，但對于直腸前壁突出檢查的靈敏度要低于X線排糞造影。核磁共振排糞造影具有更高的靈敏度，且無輻射，更能觀察盆腔臟器、盆底結構和功能的異常，但有研究表明磁共振只是在顯示盆腔的病變方面有優勢，而在顯示直腸黏膜脫垂、直腸套疊及會陰下降方面還不如傳統X線排糞造影。近年研究的數字斷層融合排糞造影在顯示黏膜脫垂方面具有較大優勢，但在顯示軟組織方面還是有局限性，在不注入造影劑的情況下不能較好地顯示陰道壁膀胱壁。

排便是人體正常的生理現象，出口梗阻性便秘是臨床常見的疾病，嚴重影響人們的生活質量。明確的診斷與分型對于正確及個體化治療具有重要作用，但各項檢測方法各有優缺點，該病又可能由多種致病因素共同導致，往往需要多種檢查方式聯合檢查才能明確診斷。因此，對于出口梗阻性便秘的診斷、病因及檢查方式仍需要積極的探索、研究。

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