手足口病的臨床研究

張瑜 常潔 韓立坡 張少輝 張娣

【摘要】目的：探討重癥手足口病（HFMD）患兒的早期識(shí)別指標(biāo)。方法：選擇我院2015年6月所收治的228例HFMD患兒為研究對(duì)象，其中無神經(jīng)系統(tǒng)感染HFMD患兒94例，合并神經(jīng)系統(tǒng)感染HFMD患兒134例，對(duì)其臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果：臨床癥狀方面：228例HFMD患兒中熱程>3天的182例（79.82%）、易驚及肢體抖動(dòng)120例（52.63%）、熱峰>39℃的113例（49.56%）、多睡及精神萎靡108例（47.37%）、嘔吐36例（15.79%）、頭痛11例（4.82%）、驚厥6例（2.63%）。其中神經(jīng)系統(tǒng)感染HFMD患兒與無神經(jīng)系統(tǒng)感染HFMD患兒相比較，熱程>3天、熱峰>39℃、嘔吐、易驚及肢體抖動(dòng)情況具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X₂2=16.82，P<0.01）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面：228例HFMD患兒中外周血WBC>15×10₉·L_-1者42例（18.42%）、血糖>8.3mmol·L_-1者23例（10.09%）、乳酸>16mg/dL者197例（86.40%）、咽拭子PCR-EV71陽性患兒133例（58.33%）。其中合并神經(jīng)系統(tǒng)感染HFMD患兒與無神經(jīng)系統(tǒng)感染HFMD患兒咽拭子PCR-EV71陽性率相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x₂=51.84，P<0.01）。結(jié)論：熱程>3天、熱峰>39℃、嘔吐、易驚及肢體抖動(dòng)以及EV71陽性是HFMD患兒是否合并神經(jīng)系統(tǒng)感染的早期識(shí)別指標(biāo)，但不能單純根據(jù)臨床癥狀診斷HFMD患兒是否合并神經(jīng)系統(tǒng)感染。

【關(guān)鍵詞】手足口病；臨床癥狀；實(shí)驗(yàn)室；重癥

近些年來手足口病（hand，foot andmouth disease，HFMD）已經(jīng)成為了我國兒童最常見的傳染性疾病之一。2012年，我國則報(bào)道了超過200萬例HFMD患者，死亡567例[1]。表明HFMD已經(jīng)成為了我國公共衛(wèi)生所關(guān)注的焦點(diǎn)問題。目前認(rèn)為HFMD極易合并出現(xiàn)神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)感染，成為重癥HFMD。并且重癥HFMD患兒的病情進(jìn)展迅猛，病死率極高[2]。所以在臨床工作中，如何早期鑒別HFMD患兒是否出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)感染是HFMD診治的重點(diǎn)。本研究通過回顧性分析HFMD患兒的臨床資料，探討哪些早期臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果可以提示HFMD合并了神經(jīng)系統(tǒng)感染（重癥HFMD患兒）。

1資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用衛(wèi)生部《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》所提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。可疑重癥HFMD：存在指南[3]所指出的重癥病例早期臨床識(shí)別的提示，包括：持續(xù)高熱不退、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、呼吸異常和循環(huán)功能障礙、外周血WBC>15×109·L_-1、血糖>8.3mmol·L_-1。

1.2研究對(duì)象

選擇2015年6月在保定市兒童醫(yī)院住院治療的228例HFMD患兒為研究對(duì)象，其中男125例，女103例，年齡（2.4±1.6）歲。所有患兒均于發(fā)熱3天內(nèi)入院，既往體健。本研究經(jīng)過了我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并均簽署了家屬知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并其他感染性疾病。

（2）出院2周內(nèi)再次診斷HFMD的患兒。

（3）未在我院進(jìn)行系統(tǒng)治療，自動(dòng)出院的患兒。

（4）入院當(dāng)天未完善血常規(guī)、血糖、乳酸、咽拭子PCR-EV71檢測(cè)的病例。

1.4研究方法

回顧性分析228例患兒的臨床資料，記錄其分別出現(xiàn)發(fā)熱>3天、熱峰>39℃、驚厥、易驚及肢體抖動(dòng)、多睡及精神萎靡、嘔吐、頭痛的幾率，以及入院當(dāng)天的外周血WBC>15×109·L_-1、血糖>8.3mmol·L_-1，乳酸>16mg/dL，咽拭子PCR-EV71陽性的幾率。由于本地區(qū)本研究時(shí)間內(nèi)危重癥HFMD患兒例數(shù)少，故未就呼吸、循環(huán)功能障礙進(jìn)行分析。

1.5治療

HFMD患兒入院后均給予利巴韋林抗病毒以及退熱、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，存在明顯心肌酶升高的患兒給予了營養(yǎng)心肌治療。合并神經(jīng)系統(tǒng)感染的患兒均給予甘露醇降顱壓，甲潑尼龍抗炎治療，部分病情嚴(yán)重的患兒給予人血丙種球蛋白治療。2例患兒入院后短期內(nèi)出現(xiàn)了呼吸、循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，考慮為危重癥HFMD患兒，轉(zhuǎn)入ICU治療。所有228例HFMD患兒經(jīng)治療后無死亡病例，1例患兒出院時(shí)存在左下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，出院后給予理療、按摩治療，現(xiàn)己恢復(fù)功能，其余227例均痊愈出院，無后遺癥出現(xiàn)。

2結(jié)果

2.1分組情況

228例患兒中有203例患兒存在可疑重癥HFMD的表現(xiàn)，25例患兒不存在可疑重癥HFMD的表現(xiàn)。入院后203例可疑重癥HFMD患兒中的171例完善了腰椎穿刺，其134例腦脊液白細(xì)胞增高，37例腦脊液結(jié)果正常。203例可疑重癥患兒中未完善腰椎穿刺的32例患兒、37例腦脊液結(jié)果正常的患兒以及25例不存在可疑重癥HFMD表現(xiàn)的患兒入院后僅給予了抗病毒治療，同時(shí)未給予甘露醇、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，其臨床癥狀很快好轉(zhuǎn)，均于5日內(nèi)出院，并且2周內(nèi)未再次發(fā)病，出院時(shí)未合并診斷神經(jīng)系統(tǒng)感染，將其分為無神經(jīng)系統(tǒng)感染組，共94例，其中男51例，女43例，平均年齡（2.5±1.6）歲。134例腦脊液結(jié)果異常患兒出院時(shí)診斷神經(jīng)系統(tǒng)感染，分為神經(jīng)系統(tǒng)感染組，其中男74例，女60例，平均年齡（2.2±1.5）歲。

2.2臨床表現(xiàn)

228例HFMD患兒均有發(fā)熱，熱峰37.5℃-40.1℃。其中熱程>3天的182例（79.82%）、易驚及肢體抖動(dòng)120例（52.63%）、熱峰>39℃的113例（49.56%）、多睡及精神萎靡108例（47.37%）、嘔吐36例（15.79%）、頭痛11例（4.82%）、驚厥6例（2.63%）。其中神經(jīng)系統(tǒng)感染組HFMD患兒出現(xiàn)熱程>3天、熱峰>39℃、嘔吐、易驚及肢體抖動(dòng)的情況明顯多于無神經(jīng)系統(tǒng)感染組HFMD患兒，兩者相比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X₂=16.82，P<0.01）；而多睡及精神萎靡、頭痛兩者相比較則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X₂=0.006，P>0.05）。本研究中神經(jīng)系統(tǒng)感染組HFMD患兒僅1例驚厥發(fā)作，剩余5例驚厥發(fā)作的患兒均為無神經(jīng)系統(tǒng)感染的HFMD患兒，兩者相比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

手足口病（HFMD）多見于1-3歲的嬰幼兒，其最常見的并發(fā)癥為無菌性腦膜炎[4]。目前認(rèn)為腸道病毒71型（EV71）和柯薩奇病毒A16 （CVA16）是HFMD患兒的主要致病原[5]。多數(shù)HFMD患兒的臨床癥狀通常持續(xù)不到1周[6]。然而，部分HFMD患兒可合并出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能障礙等情況，從而出現(xiàn)病情的迅速惡化，導(dǎo)致少數(shù)病例出現(xiàn)死亡或者后遺癥的發(fā)生。為了早期鑒別出重癥HFMD患兒（合并神經(jīng)系統(tǒng)感染），我國專家組在《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》中就提出了重癥HFMD患兒早期識(shí)別要點(diǎn)[3]。從而使重癥HFMD患兒可以得到及時(shí)的診治。本研究顯示合并神經(jīng)系統(tǒng)感染的HFMD患兒最容易出現(xiàn)的臨床癥狀為熱程>3天（100%）、易驚及肢體抖動(dòng)（80.60%）和熱峰>39℃（61.19%）。考慮HFMD患兒存在熱程>3天、易驚及肢體抖動(dòng)和熱峰>39℃時(shí)需警惕是否合并了神經(jīng)系統(tǒng)感染。有研究報(bào)道體溫≥38.5℃，嘔吐，驚厥是重癥HFMD的可能危險(xiǎn)因素[8]。黃國日等[9]報(bào)道嗜睡、肢體震顫、嘔吐、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與熱峰等因素是重癥HFMD患兒的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)合并神經(jīng)系統(tǒng)感染的HFMD患兒出現(xiàn)熱程>3天、熱峰>39℃、嘔吐、易驚及肢體抖動(dòng)的幾率明顯多于無神經(jīng)系統(tǒng)感染的HFMD患兒，與之相符。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)雖然合并神經(jīng)系統(tǒng)感染的HFMD患兒中49.25%存在多睡及精神萎靡，5.22%存在頭痛，但是其與無神經(jīng)系統(tǒng)感染的HFMD患兒相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示合并神經(jīng)系統(tǒng)感染的HFMD患兒可能會(huì)出現(xiàn)多睡、精神萎靡、頭痛癥狀，但是其不能作為HFMD患兒合并神經(jīng)系統(tǒng)感染的早期危險(xiǎn)因素。考慮可能與本研究中多數(shù)病例年齡較小，存在口腔皰疹，進(jìn)食時(shí)疼痛，患兒不愿意進(jìn)食、飲水，并且時(shí)常哭鬧容易引起多睡及精神萎靡，同時(shí)由于患兒發(fā)熱時(shí)間較長，容易訴頭部不適有關(guān)。本研究中5例驚厥患兒出院時(shí)均診斷為熱性驚厥，并沒有合并神經(jīng)系統(tǒng)感染，與既往報(bào)道驚厥是重癥HFMD患兒的危險(xiǎn)因素不符，考慮可能一方面與本研究時(shí)空內(nèi)HFMD患兒出現(xiàn)高熱的人數(shù)較多，故出現(xiàn)熱性驚厥的可能性較大，另一方面與本研究時(shí)空內(nèi)危重型HFMD患兒病例少，本研究中僅有2例危重型HFMD患兒有關(guān)。

綜上所述，熱程>3天、熱峰>39℃、嘔吐、易驚及肢體抖動(dòng)以及EV71陽性是HFMD患兒合并神經(jīng)系統(tǒng)感染的早期識(shí)別指標(biāo)，但是其中任何一項(xiàng)臨床表現(xiàn)均不是HFMD患兒合并神經(jīng)系統(tǒng)感染的特異性指標(biāo)，故應(yīng)該及時(shí)對(duì)可疑重癥HFMD患兒完善腰椎穿刺，進(jìn)行腦脊液檢查，明確診斷后進(jìn)行相應(yīng)治療。

參考文獻(xiàn)

[1]衛(wèi)生部手足口病臨床專家組.腸道病毒71型（Ev71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)[J].中華兒科雜志，2011， 49（09）： 675-678.