手足口病的臨床研究

張瑜 常潔 韓立坡 張少輝 張娣

【摘要】目的：探討重癥手足口病（HFMD）患兒的早期識別指標。方法：選擇我院2015年6月所收治的228例HFMD患兒為研究對象，其中無神經系統感染HFMD患兒94例，合并神經系統感染HFMD患兒134例，對其臨床癥狀及實驗室指標進行分析。結果：臨床癥狀方面：228例HFMD患兒中熱程>3天的182例（79.82%）、易驚及肢體抖動120例（52.63%）、熱峰>39℃的113例（49.56%）、多睡及精神萎靡108例（47.37%）、嘔吐36例（15.79%）、頭痛11例（4.82%）、驚厥6例（2.63%）。其中神經系統感染HFMD患兒與無神經系統感染HFMD患兒相比較，熱程>3天、熱峰>39℃、嘔吐、易驚及肢體抖動情況具有統計學意義（X₂2=16.82，P<0.01）。實驗室指標方面：228例HFMD患兒中外周血WBC>15×10₉·L_-1者42例（18.42%）、血糖>8.3mmol·L_-1者23例（10.09%）、乳酸>16mg/dL者197例（86.40%）、咽拭子PCR-EV71陽性患兒133例（58.33%）。其中合并神經系統感染HFMD患兒與無神經系統感染HFMD患兒咽拭子PCR-EV71陽性率相比較具有統計學意義（x₂=51.84，P<0.01）。結論：熱程>3天、熱峰>39℃、嘔吐、易驚及肢體抖動以及EV71陽性是HFMD患兒是否合并神經系統感染的早期識別指標，但不能單純根據臨床癥狀診斷HFMD患兒是否合并神經系統感染。

【關鍵詞】手足口病；臨床癥狀；實驗室；重癥

近些年來手足口病（hand，foot andmouth disease，HFMD）已經成為了我國兒童最常見的傳染性疾病之一。2012年，我國則報道了超過200萬例HFMD患者，死亡567例[1]。表明HFMD已經成為了我國公共衛生所關注的焦點問題。目前認為HFMD極易合并出現神經神經系統感染，成為重癥HFMD。并且重癥HFMD患兒的病情進展迅猛，病死率極高[2]。所以在臨床工作中，如何早期鑒別HFMD患兒是否出現了神經系統感染是HFMD診治的重點。本研究通過回顧性分析HFMD患兒的臨床資料，探討哪些早期臨床表現及實驗室結果可以提示HFMD合并了神經系統感染（重癥HFMD患兒）。

1資料與方法

1.1診斷標準

采用衛生部《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》所提出的診斷標準[3]。可疑重癥HFMD：存在指南[3]所指出的重癥病例早期臨床識別的提示，包括：持續高熱不退、神經系統表現、呼吸異常和循環功能障礙、外周血WBC>15×109·L_-1、血糖>8.3mmol·L_-1。

1.2研究對象

選擇2015年6月在保定市兒童醫院住院治療的228例HFMD患兒為研究對象，其中男125例，女103例，年齡（2.4±1.6）歲。所有患兒均于發熱3天內入院，既往體健。本研究經過了我院醫學倫理委員會批準并均簽署了家屬知情同意書。

1.3排除標準

（1）合并其他感染性疾病。

（2）出院2周內再次診斷HFMD的患兒。

（3）未在我院進行系統治療，自動出院的患兒。

（4）入院當天未完善血常規、血糖、乳酸、咽拭子PCR-EV71檢測的病例。

1.4研究方法

回顧性分析228例患兒的臨床資料，記錄其分別出現發熱>3天、熱峰>39℃、驚厥、易驚及肢體抖動、多睡及精神萎靡、嘔吐、頭痛的幾率，以及入院當天的外周血WBC>15×109·L_-1、血糖>8.3mmol·L_-1，乳酸>16mg/dL，咽拭子PCR-EV71陽性的幾率。由于本地區本研究時間內危重癥HFMD患兒例數少，故未就呼吸、循環功能障礙進行分析。

1.5治療

HFMD患兒入院后均給予利巴韋林抗病毒以及退熱、補液等對癥支持治療，存在明顯心肌酶升高的患兒給予了營養心肌治療。合并神經系統感染的患兒均給予甘露醇降顱壓，甲潑尼龍抗炎治療，部分病情嚴重的患兒給予人血丙種球蛋白治療。2例患兒入院后短期內出現了呼吸、循環衰竭的表現，考慮為危重癥HFMD患兒，轉入ICU治療。所有228例HFMD患兒經治療后無死亡病例，1例患兒出院時存在左下肢運動功能障礙，出院后給予理療、按摩治療，現己恢復功能，其余227例均痊愈出院，無后遺癥出現。

2結果

2.1分組情況

228例患兒中有203例患兒存在可疑重癥HFMD的表現，25例患兒不存在可疑重癥HFMD的表現。入院后203例可疑重癥HFMD患兒中的171例完善了腰椎穿刺，其134例腦脊液白細胞增高，37例腦脊液結果正常。203例可疑重癥患兒中未完善腰椎穿刺的32例患兒、37例腦脊液結果正常的患兒以及25例不存在可疑重癥HFMD表現的患兒入院后僅給予了抗病毒治療，同時未給予甘露醇、糖皮質激素等藥物治療，其臨床癥狀很快好轉，均于5日內出院，并且2周內未再次發病，出院時未合并診斷神經系統感染，將其分為無神經系統感染組，共94例，其中男51例，女43例，平均年齡（2.5±1.6）歲。134例腦脊液結果異常患兒出院時診斷神經系統感染，分為神經系統感染組，其中男74例，女60例，平均年齡（2.2±1.5）歲。

2.2臨床表現

228例HFMD患兒均有發熱，熱峰37.5℃-40.1℃。其中熱程>3天的182例（79.82%）、易驚及肢體抖動120例（52.63%）、熱峰>39℃的113例（49.56%）、多睡及精神萎靡108例（47.37%）、嘔吐36例（15.79%）、頭痛11例（4.82%）、驚厥6例（2.63%）。其中神經系統感染組HFMD患兒出現熱程>3天、熱峰>39℃、嘔吐、易驚及肢體抖動的情況明顯多于無神經系統感染組HFMD患兒，兩者相比較，具有統計學意義（X₂=16.82，P<0.01）；而多睡及精神萎靡、頭痛兩者相比較則無統計學意義（X₂=0.006，P>0.05）。本研究中神經系統感染組HFMD患兒僅1例驚厥發作，剩余5例驚厥發作的患兒均為無神經系統感染的HFMD患兒，兩者相比較，具有統計學意義（P<0.05）。

3討論

手足口病（HFMD）多見于1-3歲的嬰幼兒，其最常見的并發癥為無菌性腦膜炎[4]。目前認為腸道病毒71型（EV71）和柯薩奇病毒A16 （CVA16）是HFMD患兒的主要致病原[5]。多數HFMD患兒的臨床癥狀通常持續不到1周[6]。然而，部分HFMD患兒可合并出現中樞神經系統感染、神經源性肺水腫、循環功能障礙等情況，從而出現病情的迅速惡化，導致少數病例出現死亡或者后遺癥的發生。為了早期鑒別出重癥HFMD患兒（合并神經系統感染），我國專家組在《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》中就提出了重癥HFMD患兒早期識別要點[3]。從而使重癥HFMD患兒可以得到及時的診治。本研究顯示合并神經系統感染的HFMD患兒最容易出現的臨床癥狀為熱程>3天（100%）、易驚及肢體抖動（80.60%）和熱峰>39℃（61.19%）。考慮HFMD患兒存在熱程>3天、易驚及肢體抖動和熱峰>39℃時需警惕是否合并了神經系統感染。有研究報道體溫≥38.5℃，嘔吐，驚厥是重癥HFMD的可能危險因素[8]。黃國日等[9]報道嗜睡、肢體震顫、嘔吐、發熱持續時間與熱峰等因素是重癥HFMD患兒的危險因素。本研究發現合并神經系統感染的HFMD患兒出現熱程>3天、熱峰>39℃、嘔吐、易驚及肢體抖動的幾率明顯多于無神經系統感染的HFMD患兒，與之相符。同時本研究發現雖然合并神經系統感染的HFMD患兒中49.25%存在多睡及精神萎靡，5.22%存在頭痛，但是其與無神經系統感染的HFMD患兒相比較無統計學意義，提示合并神經系統感染的HFMD患兒可能會出現多睡、精神萎靡、頭痛癥狀，但是其不能作為HFMD患兒合并神經系統感染的早期危險因素。考慮可能與本研究中多數病例年齡較小，存在口腔皰疹，進食時疼痛，患兒不愿意進食、飲水，并且時常哭鬧容易引起多睡及精神萎靡，同時由于患兒發熱時間較長，容易訴頭部不適有關。本研究中5例驚厥患兒出院時均診斷為熱性驚厥，并沒有合并神經系統感染，與既往報道驚厥是重癥HFMD患兒的危險因素不符，考慮可能一方面與本研究時空內HFMD患兒出現高熱的人數較多，故出現熱性驚厥的可能性較大，另一方面與本研究時空內危重型HFMD患兒病例少，本研究中僅有2例危重型HFMD患兒有關。

綜上所述，熱程>3天、熱峰>39℃、嘔吐、易驚及肢體抖動以及EV71陽性是HFMD患兒合并神經系統感染的早期識別指標，但是其中任何一項臨床表現均不是HFMD患兒合并神經系統感染的特異性指標，故應該及時對可疑重癥HFMD患兒完善腰椎穿刺，進行腦脊液檢查，明確診斷后進行相應治療。

參考文獻

[1]衛生部手足口病臨床專家組.腸道病毒71型（Ev71）感染重癥病例臨床救治專家共識[J].中華兒科雜志，2011， 49（09）： 675-678.