經外周靜脈置入中心靜脈導管拔管困難的原因與護理對策

趙志霞

【摘要】目的：通過病例研究，分析并探討經外周靜脈置入中心靜脈導管（ PICC）在拔管上已發生的問題，以及造成拔管困難的主要原因，并以此提出具有針對性的護理對策。方法：對我院收治的1例出現Ⅳ級PICC拔管困難患者的身體及治療狀況進行全方位分析。結果：造成患者出現PICC拔管困難的原因很多，主要包括患者患有靜脈炎、靜脈血栓、感染，或導管在靜脈中留置時間過長等因素，此外，血管的收縮及痙攣現象也會在一定程度上影響著拔管的難易程度。結論：醫護人員應當對PICC導管留置患者進行更加全面的觀察和護理工作，除了對導管留置期間并發癥的及時預防，還要對拔管的流程給予足夠的重視，采用最為科學的方法對患者進行拔管工作，以減少PICC拔管困難的發生。

【關鍵詞】拔管困難；經外周靜脈置入中心靜脈導管；護理對策

經外周靜脈置入中心靜脈導管，也稱經外周放置中心靜脈導管（PICC），是近些年來出現在臨床醫學上的一種新型置管技術。相比于傳統的置管方式，PICC具有成功率高、操作簡單快捷、患者并發癥少等特點，且由于穿刺點處于患者的外周靜脈，對于穿刺血管的選擇比較廣，且產生的創口也較小，因而被越來越多的臨床治療采納，尤其是在為危重患兒建立長期靜脈通路上得到了較為廣泛的應用。然而，隨著醫療機構中使用PICC技術的次數增多，其產生相應治療并發癥或異常狀況的報道也越來越多，拔管困難作為其中一類異常情況，但對其的研究和報道卻較為少見[1]。因此，為了進一步分析探討PICC患者在拔管時出現拔管困難的原因及處理對策，本文對我院發生的1例Ⅳ級PICC拔管困難患者進行全面性綜合研究，現將研究情況報道如下：

1臨床資料

本研究中的1例患者，女性，64歲，入院后被診斷患有多發性骨髓瘤。由于治療的需要，該名患者在2016年3月2日于我院進行PICC置管手術，穿刺的位置在其右肘的正中靜脈。手術中使用的置管材料為4Fr號單腔三向瓣膜PICC管（美國巴德公司生產），從胸透X線檢查結果來看，置管進入患者體內深度為46cm，且導管的頂端被插置于患者的上腔靜脈中，平第7胸推體水平。主治醫師為患者采用MP及VAD的化療方案，且患者在2017年2月27日進行了最后一次化療，在5月31日進行PICC拔管手術，拔管過程中，發生了拔管困難的情況。

從導管留置期間的情況來看，患者在這段時間內曾經出現過1次導管脫出的情況，導管大約脫出了4cm，發現后予以及時的修剪處理；曾發生過2次導管堵塞的情況，醫護人員采用尿激酶對導管進行疏通，結合修剪大約3cm的導管，后導管實現通暢。從拔管手術當天的導管狀況來看，患者的X光胸片顯示當時患者的導管并未打折，且導管頂端的位置處于其右鎖骨的下靜脈區域。從對患者進行血管彩超的結果來看，發現患者右側頭部靜脈管管壁出現明顯的增厚狀況，同時管壁毛和管腔出現了一定的收縮，該血管仍有血流通過，沒有發現靜脈血栓的存在，但該靜脈周圍的軟組織則出現了一定的腫脹或增厚現象[2]。為進一步明確患者血管及PICC導管狀況，我院介入科對其進行了血管造影檢查，檢查結果顯示，患者體內的PICC導管與頭部靜脈壁發生粘連[3]。針對這一情況，醫生采用局部康惠爾透明貼外貼，尿激酶封管以及抗生素等聯合治療方式，對粘連情況進行治療和改善，在經過20天的7次治療之后，患者的PICC導管最終被順利的拔出。

醫生主要對拔出后的導管進行檢查，發現導管整體較為完整，但在距頂端lOcm處至穿刺處的導管明顯出現變細的現象，且存在一定程度上的拉長和彎曲。患者在拔管完成之后，生命體征較為平穩，并未出現胸悶、心悸、呼吸困難等不適癥狀。

2拔管困難的原因分析

通過對本例患者PICC置管全過程的相關因素進行分析，梳理并總結出以下幾點可能對拔管困難造成影響的原因：

2.1 PICC導管留置時間過長

目前來看，當前臨床醫學中對于PICC導管留置時間的長短還沒有一個明確的標準，但可以確定的是，PICC導管在患者體內留置的時間過長，確實會增加與靜脈血管發生粘連的幾率，進而導致拔管困難。本研究中的該例女性患者，距第一次嘗試拔管，導管留置在體內長達431天；距最終成功拔管，共留置451天。在患者化療結束后，醫護人員曾多次勸導患者進行拔管工作，但均受到患者的強烈拒絕，主要是由于患者對自身病情的認識不足，認為留置導管可以有利于病情的恢復，因而對留置導管產生了一定的心理依賴，不愿較早拔出[4-5]。因此，醫護人員對進行PICC置管的患者應在平日就進行一些健康知識的宣傳和教育工作，尤其是對于一些留置導管時間較長的患者來說，醫護人員應當對其及家屬進行一定的勸導，講明留置導管時間過長的危害。若患者和家屬仍強烈要求保留導管，醫院最好將該過程形成書面記錄，并讓患者和家屬簽字確認，以免今后發生不必要的醫患糾紛。

2.2形成血栓性靜脈炎或發生感染

靜脈輸液或外科手術后較易形成血栓性靜脈炎，其病癥的主要表現為局部疼痛、腫脹、觸及硬結等，嚴重的會發生細菌感染，導致患者產生發熱、白細胞總數增高等癥狀。在PICC置管過程中，一些因素也會導致靜脈炎的發生，包括：

（1）患者的頭部靜脈為由上至下逐漸變粗的形態，且靜脈血管內存在高低起伏或靜脈瓣較多的情況，將很容易在置管過程中受到機械系的損傷，從而引發靜脈炎；

（2）置管過程中，由于責任護士穿刺的技術不熟練而導致血管受損；

（3）選擇的導管型號不合適；

（4）置管時患者由于緊張，導致肢體運動幅度較大。除此之外，有研究證明，性別與靜脈炎的形成也存在一定的相關關系，女性在置管過程中發生靜脈炎的幾率高于男性。因此，本例女性患者由于其自身血管條件較差，再加上置管時并未采用超聲引導穿刺設備對穿刺過程進行輔助，導致患者出現管壁增厚、周圍軟組織腫脹等靜脈炎癥狀。在對其進行抗生素消炎治療之后，該癥狀得到明顯的改善，也為之后能順利拔管奠定了重要的基礎。

2.3形成纖維蛋白鞘

纖維蛋白鞘形成于PICC導管置入體內的那一刻起，但在剛開始形成的2周之內，對于導管的功能并不能起到明顯的影響作用，但當置管時間超過15周后，纖維蛋白鞘對導管造成功能性障礙的幾率將大大增加。因此，一般采用尿激酶等藥物抑制纖維蛋白鞘的形成，減少纖維蛋白鞘對導管功能造成的負面影響。

2.4拔管時發生血管收縮或血管痙攣

在為患者進行拔管時，由于患者對于拔管的抵觸心理，再加上對于拔管疼痛感的緊張、恐懼、焦慮心理，容易導致其在拔管時出現神經興奮引起的血管痙攣或收縮。因此，在進行拔管之前，醫護人員應當做好患者及家屬的心理護理工作，同時采用局部熱敷的方式，讓患者的血管得以放松和擴張。為了能夠緩解患者的緊張感，必要時可以讓家人陪伴[6]。在拔管的過程中，醫護人員應當保證拔管動作的輕柔，緩慢地將導管向外拉，同時一只手對患者穿刺的部位進行適當的按摩。當拔管遇到阻力時，切忌用力強行繼續拔管，以免造成導管的斷裂，進而引發患者的生命危險。此外，在拔管時，還需加強與各相關門診科室的合作配合，遇到拔管問題時可以共同商量對策，以獲得最佳的解決方案，保證患者的生命安全。

3結論

綜上所述，PICC導管技術具有安全性高、操作簡便等優點，尤其大大提高了需要長期輸液患者的生活質量。但與此同時，PICC導管留置時間過長也會導致一系列并發癥的發生，因此，醫護人員應當對PICC導管留置患者進行更加全面的觀察和護理工作，做好相關并發癥的及時預防，減少PICC拔管困難情況的發生。

參考文獻

[1]史冬妮，田麗，田丹等.腫瘤化療患者經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）的并發癥原因分析及護理對策[J].中國醫藥指南，2016，14（06）：274-275.

[2]劉梅，蔣敏君，石春鳳.肝癌術后中心靜脈置管拔管困難原因分析及對策[J].護士進修雜志，2015（06）：545-546.

[3]黃曉霞，余攀，李正梅.1例PICC拔管困難時出現導管回血的原因分析和對策[J].中國保健營養，2016，26（30）： 154-154.

[4]段娟，李金榮.PICC非正常拔管困難的原因分析及護理措施[J].中國保健營養，2016，26（06）：145-146.

[5]原瑞霞，喬璐.PICC拔管困難的可能原因分析及預防措施[J].實用臨床護理學電子雜志，2017，2（17）.

[6]林群，吳達娟，胡桂芳等.血液腫瘤患者經外周靜脈置入中心靜脈導管相關性感染的危險因素與預防措施[J].中華醫院感染學雜志，2015（17）：3982-3984.