我國大病保險運行機制及政策研究

李娟

摘要：我國醫療保障發展尚處在較低階段，城鄉居民重大疾病的醫療費用負擔沉重。一些地區先后進行大病醫保探索，涌現出太倉、江陰、玉溪和楚雄等典型模式。本文通過分析這四種典型模式的籌資機制、保障范圍以及承辦方式，對大病保險發展中的若干關鍵問題進行討論。

關鍵詞：病保險 籌資機制 保障范圍 承辦方式

中圖分類號：F841文獻標識碼：A文章編號：1009-5349（2017）19-0057-01

一、大病保險制度的發展過程

2009年，中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，確立了我國以基本醫療保障為主體，醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系的目標。次年，衛生部發布《關于開展提高農村兒童重大疾病醫療保障試點工作的意見》，針對六個病種從兒童大病開始試點。2012年，六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，明確針對城鎮居民醫保、新農合參保人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔。

二、大病保險的四個模式比較

（一）籌資機制比較

大病保險的籌資標準是根據當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用等因素等經過科學的精算而確定的。楚雄模式、太倉模式、湛江模式以及玉溪模式的籌資標準各不相同。在每個模式內部，城鎮職工、城鎮居民和農民的標準又有所區分。如楚雄模式下，職工個人每人繳費35元/年，城鎮居民每人50元/年，農民每人20元/年；太倉模式則是職工每人50元/年、居民每人20元/年。其次，四種模式的籌資標準都是具體金額，只有楚雄模式下的企事業單位繳費為固定費率。最后，大病保險資金的來源略有不同。在太倉和湛江模式下，大病保險的資金都來源于當地基本醫療保險統籌基金的直接劃撥；楚雄模式則是由企業和個人額外繳費，玉溪模式的資金全部來源于財政撥款。

（二）保障內容比較

由于各地區城鄉發展水平和醫療資源分配不一，大病保險制度的保障對象也稍有不同。在四個模式中，太倉和湛江模式都主要面向城鎮居民和職工，玉溪主要針對新農合參保人員，楚雄模式則將三者全部納入大病保險體系。就支付標準而言，四個模式均是以醫療費用作為確定大病保險保障范圍的依據。即在參保人患大病發生高額的醫療費用之后，對于基本醫療保險補償后仍需個人負擔的部分給予二次報銷，以減輕患者的家庭負擔。為使大病保險基金得到更優配置，太倉與湛江地區都設置有1—2萬元左右的起付線，超過起付線可得到一定比例的資金賠付。除此之外，楚雄、湛江、玉溪模式還均分別設置了5—16萬元的封頂線，只有太倉模式沒有設置報銷上限。

（三）承辦方式比較

楚雄、太倉、湛江模式都是政府直接從基本醫保結余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產品，玉溪則是政府財政再投入資金來提高新農合農民大病報銷比例。具體而言，前三種模式都采取由政府主導、商業保險機構承辦的方式來組織大病保。即由地方政府衛生部門、人力資源社會保障部、財政部、發展改等部門等制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例以及就醫、結算管理等基本政策要求，再通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構，采用商業保險機構購買大病保險。這也是目前涌現出的各個典型模式中比較普遍的承辦方式。

三、健全城鄉居民大病保險的關鍵問題

（一）大病保險的統籌層次

由于各地區城鄉經濟發展水平不均，城鎮居民醫療保險和新農合制度分立，出現了城鄉分割的大病保險政策。從短期規劃來看，這樣的做法具有過渡性作用，可以分別適度降低城鄉居民災難性支出風險。然而從長遠的角度來講，構建城鄉一體的大病保險制度，既有利于提高基金抗風險能力，也能夠促使醫療保障制度更加公平。

（二）大病保險的支出標準

在實踐中，我國各省市、同一省市城鄉之間大病保險的起付線與報銷比例存在較大的差異。應該在合理測算支付標準的基礎上，加大力度統籌城鄉差距，促進公平。最后，根據災難性支出的止損原則，大病保險設定報銷封頂線的做法并不合理。在費用補償方面要逐步取消封頂線，減少巨額醫療支出帶來的風險。

（三）大病保險的經辦主體

大部分地區建立城鄉居民大病保險采取向商業保險機構購買大病保險的方式，也就是由商業保險機構承辦大病保險，地方政府主要履行監督工作。這一轉變有助于充分發揮保險機構的自身特點，有效地對醫療機構形成制約，限制醫療費用的上升，提高大病保險的效率。此外，由于商業保險機構在全國范圍內統籌核算，大病保險由商業保險機構經營，還有利于加快異地就醫的實現。

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責任編輯：于蕾endprint