中國糖尿病防治工作任重而道遠

潘鋒

2017年9月5日，由安徽合肥經濟技術開發區管委會主辦、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院等單位承辦的“南艷湖·大健康產業高峰論壇”在合肥舉行。多位與會中外專家多角度地探討了我國大健康產業發展對慢病管理的意義和最新模式以及蛋白質口服給藥技術的發展和應用。

中國工程院院士、上海瑞金醫院副院長寧光教授在接受記者采訪時表示，中國糖尿病發病率還將不斷攀升，在強化中國糖尿病全鏈條管理策略的同時，還應采用全新的技術、藥物和模式來管理糖尿病。中國糖尿病防治工作任重而道遠。

中國糖尿病患病率將持續攀升

寧光院士首先介紹了近年來中國糖尿病的發病情況。2007年、2010年、2013年開展的三次中國糖尿病患病率流行病學研究表明，中國糖尿病的患病率已經由2010年的9.7%上升到了2013年的10.4%；而1980年全國第一次糖尿病的普查結果是，糖尿病患病率僅為0.67%。此外當前中國糖尿病患者的流動人口數量巨大，約有2.3億人。這些人群的糖尿病狀況并不是很清楚，初步分析18歲至59歲的流動人口中糖尿病的發病率是5.1%，而糖尿病前期是30.5%。盡管2013年有研究認為中國的糖尿病患病率開始下降了，如果用空腹和餐后兩個小時血糖去標化的話，中國的糖尿病患病率并沒有下降，反而是增加的。

寧光院士還介紹了不久前完成的一個涵蓋中國20個省市，20多萬人參加的3年隨訪研究結果。該研究主要觀察處于糖尿病前期的高危人群經過多長時間會演變為糖尿病。研究提示，如果糖化血紅蛋白增高、空腹血糖增高、餐后血糖也增高的人，三年約有23.8%的人會進展為糖尿病；只有糖化血紅蛋白異常的人，三年中也會有約10%的人發展成糖尿病。由此推算，中國18歲以上的成人約50%的人有可能以每三年10%的速度發展成為糖尿病，這是一個非常嚴峻的現實；另一個嚴峻問題是其所導致的心血管并發癥。中國99.8%的糖尿病患者有潛在發生心血管疾病的風險。

寧光院士強調，少食碳水化合物解決不了中國的糖尿病問題。從2002年、甚至更早的1997年開始，中國碳水化合物的消費量已明顯下降，但中國的糖尿病患病率卻明顯增加，這說明碳水化合物的減少并沒有導致中國糖尿病患病率的下降，因此這個預防措施是無效的。糖尿病發病是周圍組織胰島素抵抗和胰島素分泌雙重缺陷造成的，利用這雙重的缺陷可以進行大量的各種研究工作。我們要進行更深入的科學研究，才能對糖尿病的發生、糖尿病損傷的機制有更深入的了解，才能找到更好的治療方法。

老齡化是糖尿病增加的重要原因

為什么近年來中國的糖尿病呈持續上升趨勢？寧光院士分析認為，第一個原因是肥胖，與歐美等國家相似。2004年中國肥胖發病率為3.3%，到了2010年上升到5.2%，明顯增加了，但是這種增加還不足以解釋中國糖尿病患病率迅速增高的原因，肥胖是糖尿病的致病因素之一，但不是唯一、甚至不是最重要的因素。第二是從2010年的糖尿病調查研究可以看出，GDP越高的省份糖尿病的患病率就越高，這說明中國經濟的發展，人民生活方式的改變是促使糖尿病患病率增加的第二個重要因素。第三是中國不斷加速的老齡化。美國在1980年以后老齡化基本上趨于穩定，但中國1950年預期人均壽命是39歲，到了2010年預期人均壽命已經達到78歲，中國用了60年的時間使百姓的預期人均壽命提高了一倍。嚴峻的老齡化問題給我國糖尿病防治帶來了深刻的影響。有研究顯示，60歲以上中國糖尿病的患病率是22%，60歲以下中國糖尿病的患病率只有8%，因此老齡化將使中國糖尿病的患病率明顯增加，并成為中國糖尿病增加的重要原因。

寧光院士強調，中國需要從源頭上控制糖尿病。美國有一個研究小組從1980年開始，每兩年都做一個電話訪談。從其發表的研究結果看，1980年以后，尤其是1988年和1996年以后，美國糖尿病患病率是明顯上升的；同時，美國的研究人員還分析了BMI，開展了相關的肥胖研究，結果是在美國糖尿病患病率上升的同時，肥胖的患病率也在明顯上升，這就能很明確地提示美國糖尿病患病率升高的最主要因素是肥胖。此后美國采取各種減重措施，到2008年，美國的肥胖患病率開始趨穩；2012年開始，美國的糖尿病患病率也開始趨穩。寧光院士解釋說，正是因為美國找到了糖尿病最主要的致病危險因素是肥胖，并開始對肥胖進行很好的干預，糖尿病便被逐漸控制住了。因此，中國的糖尿病也必須通過認真地尋找發病原因，從發病源頭采取控制措施。

強化糖尿病全鏈條管理策略

如何從源頭解決糖尿病問題？寧光院士認為，一是環境、飲食、運動在預防糖尿病方面有著非常重要的作用，如過剩能量代謝障礙、宏量營養素失衡、微量營養素缺乏等膳食營養失衡，都需要通過積極的干預來改善。第二是糖尿病會引發各種并發癥，多種代謝異常聚集形成復雜的代謝紊亂癥候群，代謝綜合征成為糖尿病心血管疾病的重要危險因素。因此，對于高血壓、高脂血癥、肥胖者，當他們還沒有出現糖尿病的時候，就應該開始重點預防。第三是糖尿病并發癥的預防和治療也非常重要，如早期糖尿病患者冠脈顯著狹窄達16.4%，代謝綜合征患者心血管死亡風險是無代謝綜合征者的 2.26倍。在糖尿病患者越來越多的情況下，如何預防或延緩并發癥的發生，如何讓血糖更加平穩是醫生的重要責任。

寧光院士建議，要建立和強化中國糖尿病全鏈條管理策略，這個管理策略由五方面的主要工作組成。一是分析糖尿病發病趨勢，提出防治策略，為制訂糖尿病防治的國家戰略提供依據。國家CDC應建立一個持續的糖尿病監測系統臺，且監測的平臺應該更加精準化和更加簡便，這樣才能動態地了解中國糖尿病的患病情況。

二是設計并開展國際規范的臨床研究，形成糖尿病臨床研究中國優勢。臨床醫生要探討糖尿病的治療新方法，多開展一些干預性的實驗，包括口服胰島素等。糖尿病專科醫生應該進行更多的臨床研究，去發展糖尿病新的治療理念和策略，把新的糖尿病治療方法應用到治療中。endprint

三是制訂規范化綜合防治方案，建立區域及全國性協作網，形成可推廣技術。一種新的糖尿病療法能不能在中國甚至全世界推廣，需要建立一個非常大的區域性組織，在真實的世界開展研究工作，讓新方法在真實世界得到驗證，這在中國是件非常容易的工作。

四是設立國家標準、通過行業協會和適宜技術協作體等在全國范圍推廣，其中也包括各學會所制訂的各種指南。

五是培育適應不同地區和要求的糖尿病全程管理防治隊伍。這支隊伍既要進行臨床研究，又要做臨床診治和臨床預防等，應該是一支復合型的糖尿病防治人才隊伍。

口服胰島素值得期待

寧光院士介紹，目前在中國的糖尿病治療中，胰島素的注射使用越來越多。根據來自三級醫院或國家標準化代謝疾病管理中心的數據，約有60%的比較嚴重的糖尿病患者處于胰島素的治療階段。每天要注射三次胰島素，對每個患者來說都是一個非常沉重的負擔，但要控制好血糖不得不堅持注射，口服胰島素有望在某種程度上改變這種局面。寧光院士認為，第一，口服胰島素的使用比較方便，患者依從性比較好。第二，口服胰島素更加符合人體的生理機制。它通過腸道吸收直接進入到肝臟，肝臟是利用胰島素的第一個最重要的器官。越符合生理機制的胰島素，使用的效果就會越好，效率就會越高。

生物藥作為新藥開發的前沿領域，大量蛋白質類藥物正在不斷涌現，而改變蛋白質類藥物的給藥途徑，使之能夠口服給藥，是提高患者依從性的迫切需要；但蛋白質口服制劑在被人體吸收、發揮作用前還面臨著一系列尚未解決的問題，如蛋白質藥物口服后易被消化道酶降解，由于分子量較大、滲透性及穩定性較差，造成藥物難以被吸收和生物利用度低等。

這次論壇還特別邀請了以色列科學院院士、中國科學院外籍院士、諾貝爾獎獲得者、以色列理工學院阿夫拉姆·赫什科（Avram Hershko）教授等就口服胰島素的研究進展做了專題報告。Hershko教授多年來專注于蛋白質降解領域的研究，并因泛素調節的蛋白質降解成就獲得2004年諾貝爾化學獎。此次會議上他和與會專家分享了口服蛋白質吸收不良相關問題的應對策略，如可應用酶抑制劑以減少酶降解作用，應用水凝膠、腸溶外衣等增強藥物穩定性，同時應用吸收促進劑以增強藥物滲透性等。

以上新策略也已成功轉化至臨床。中國科學院外籍院士、以色列Oramed制藥公司首席科學家米里亞姆·汲德淪（Miriam Kidron）博士介紹，目前以色列Oramed制藥公司開發的蛋白質口服給藥技術已在包括中國在內的27個國家獲得專利保護。其主要技術包括：應用蛋白酶抑制劑確保口服蛋白質從胃腸道內經過時酶活性受抑制；應用吸收促進劑提高蛋白質在腸道的吸收率；將活性蛋白質包裹在具有防酸保護涂層的膠囊內，確保藥物在通過胃部酸性環境后依然完好。以上技術的出現使得口服活性蛋白質如胰島素等治療疾病成為可能。由Oramed制藥公司和中國合肥天匯孵化科技有限公司共同進行的口服胰島素膠囊ORMD-0801Ⅱb期臨床研究，已在2016年成功達到研究主要終點。此項在美國33個中心進行的隨機、雙盲研究納入了188例二甲雙胍治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者，在二甲雙胍基礎上加用ORMD-0801或安慰劑治療。結果提示，ORMD-0801研究主要終點（夜間血糖）及次要終點（24小時血糖、空腹及白天血糖）均優于安慰劑組，且藥物未出現顯著的不良反應。

寧光院士坦言，口服胰島素目前由于生物利用度并不是很高，因此口服的劑量還是比較大的；口服胰島素還需要經過更大規模的臨床驗證后，才能得到更多的、令人信服的證據；但不管怎么說，口服胰島素使糖尿病的防治又有了一個新“武器”，而且取得了階段性的成果，十分值得期待。

用新模式管理慢性代謝性疾病

慢性病已發展為威脅居民健康的最主要問題。我國慢性病患者逐年增加，且越來越年輕化。據統計，慢性病患者占我國總人口的五分之一，因其致死占總死亡率的85%，占總疾病負擔近70%，因此防控慢病已成為重要的公共衛生問題，需要迫切解決。健康長壽、活出質量正在成為每個中國人實實在在的夢想。

寧光院士認為，做好慢性病的防控非常關鍵，要科學管理，再也不能繼續采用點對點、一個醫生對一個患者的管理方式了。寧光院士說：“我個人是非常相信數據的。生命是數字化的。當前互聯網、物聯網等技術的發展，使我們完全可以改變一些傳統的糖尿病看護診療模式，用標準化的技術和方法管理糖尿病。這種改變在給患者和醫生帶來極大的便利同時，也將提高糖尿病的管理水平。”

寧光院士還介紹了國家標準化代謝疾病管理中心在這方面的有益探索和實踐。建立國家標準化代謝疾病管理中心的理念是，提供最佳診療方案，讓患者全程放心滿意；規范診療路徑，讓醫生釋放能力，提高效率；一站式管理新模式，提高專科核心競爭力；響應分級診療政策，為政府減負做貢獻，最終受益的將是廣大的糖尿病患者。國家標準化代謝疾病管理中心所有內容都是標準化的，即一個中心、一站服務、一個標準。當患者來到任何一個中心的時候，其診療路徑與全國其他中心都是一樣的。如果全國各地醫院都能做到這種規范化的標準診治，那么糖尿病患者到任何一個地方去就診，所得到的診治和服務也都是一樣的。中心配備有新的技術設備，內分泌科醫生也能像心臟科醫生一樣用代謝一體機為患者做治療。中心的每一個房間都是規范化設計的，用最合理的方法去看護患者，外觀設計也都是一樣的。目前，全國已建立了26家國家標準化代謝疾病管理中心，都配置了代謝一體機設備，都有80平方米以上的門診，按照統一的標準規范開展工作，用互聯網技術與其他中心相連，并向國家標準化代謝疾病管理中心開放系統。

國家標準化代謝疾病管理中心正在優化APP網絡建設，同時還進一步建立了中心的各種指南和原則，即必須滿足246個SOP的科室才可以進到國家標準化代謝疾病管理中心；還有6個治療包以及再開發平臺。將來國家標準化代謝疾病管理中心還可以實現大數據的管理并率先進行糖尿病風險預測，國家標準化代謝疾病管理中心還將開發糖尿病醫學資料庫，建立智能輔助診療系統，制作智能地圖標記在全國國家標準化代謝疾病管理中心的位置，方便患者就診。寧光院士介紹，2017年國家標準化代謝疾病管理中心將開設到100家，目標是到2020年開設1000家。如果有1000家中心，每一家中心管理1000個患者，到那時不僅有100萬的糖尿病患者將得到規范標準的管理，而且還可以采集更多的糖尿病大數據，中國糖尿病的防治工作將真正上了一層樓。

寧光院士還表示，在互聯網和人工智能時代到來之際，包括糖尿病在內的整個慢病管理，都將會發生翻天覆地的改變。一些新技術、新理念正在運用到糖尿病等慢病管理中，并取得了一些好的效果。相信將來這種全新的慢病管理形式，將會更加便利地讓患者得到治療，更加便捷地讓公眾了解更多的醫學科普知識，更加有效地助力中國糖尿病防治工作的全面開展。

專家簡介

寧光，教授，中國工程院院士，現任上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院副院長、上海市內分泌代謝病研究所所長、國家衛生計生委內分泌代謝病重點實驗室主任、國家代謝性疾病臨床醫學研究中心主任，兼任中國醫師協會內分泌代謝醫師分會會長、《中華內分泌代謝雜志》總編輯、國際內分泌學會執委會委員；曾任中華醫學會內分泌學分會主任委員。長期致力于內分泌代謝病的臨床與科研工作，在內分泌腫瘤及糖尿病的診治與研究領域取得了創新性成果；曾獲中國醫師獎、吳階平醫藥創新獎等榮譽。endprint