構建臨終關懷實踐共同體教育模式的效果

張 偉 朱 虹 寧松毅 曹送梅 凌 艷 莊利梅

構建臨終關懷實踐共同體教育模式的效果

張 偉 朱 虹 寧松毅 曹送梅 凌 艷 莊利梅

目的：探討構建臨終關懷實踐共同體教育模式在促進臨終關懷學校教育和繼續教育及普及教育的同步發展中的效果。方法：我校2016年1月～2017年1月以臨終關懷實踐共同體為教育資源，分別對護生、護理人員和照護人進行有針對性地教育干預制定干預計劃。結果：教育干預后護生、護理人員和照護人臨終關懷態度得分均顯著提高。結論：臨終關懷實踐共同體教學模式，有利于實現資源共享、優勢互補和合作共贏，提高臨終關懷教育效果。

臨終關懷；實踐共同體；態度；教育

2015年《經濟學人》公布臨終關懷死亡質量指數，80個國家和地區中我國排名71位。除政府投入等宏觀因素外，臨終關懷教育資源匱乏導致的教育缺位，是我國臨床醫護人員普遍缺乏臨終關懷知識、臨終關懷社會認知度低等現狀的主要原因之一。態度是行為的決定因素，也是預測行為的最好途徑。我校構建臨終關懷教育實踐共同體，并根據護理學生、護理人員和非專業照護人員臨終關懷態度實施有針對性的教育措施,形成集學校教育、繼續教育、普及教育于一體的臨終關懷教育模式，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2016年1月～2017年1月我校護理專業三年級本科學生50名為研究對象，其中男10名，女40名；年齡18～22歲；同時選取兩所三甲醫院的附屬腫瘤醫院護理人員50名，其中男8名，女42名；年齡28～42歲；社區醫養結合中心照護人員20名，男12名，女8名；年齡32～46歲。

1.2 研究工具

1.2.1 采用漢化版照護臨終患者態度量表[1](FATCOD) 該表已被廣泛使用于臨終關懷、死亡教育等領域對于照護臨終患者的態度的測量。全表共30個條目，采用李斯特5級評分法，按照“非常同意”“同意”“不確定”“不同意”和“非常不同意”分別賦予5分、4分、3分、2分和1分，最高分為150分。分值越高，代表研究對象對照護臨終患者的態度越積極。本研究預試驗結果總表Cronbach’s α系數為0.672；信效度均達可接受范圍。

1.2.2 姑息照護結局量表(POS) 用于評估晚期癌癥患者姑息照護或臨終照護質量，是目前最常用的姑息照護質量的結局評估工具之一[2]。量表共有12個條目，其中前10個條目依照0～4分的李斯特5級評分法，0分表示沒有問題，4分表示問題的最嚴重狀態；總分為0～40分,得分越高表明照護質量越差。后2題為開放性問題。本此調查預測試該表Cronbach's α系數為0.653，結構效度為0.48～0.80。

1.3 研究方法

1.3.1 臨終關懷實踐共同體的構建

1.3.1.1 實踐共同體組織框架 以我校的護理學、倫理學、心理學專職教師各1名，三甲醫院危重癥、疼痛控制、造口、靜療、壓瘡專科護士各1名，醫養結合中心資深照護人員2名形成師資團隊。以三甲醫院技能培訓中心、國家級示范社區衛生服務中心及下屬的醫養結合中心組成實踐基地。

1.3.1.2 成員投入與收獲評估 實踐共同體的主要特征是“資源共享”，該特征決定了實踐共同體的構建，至少需考慮成員“投入”和“利益”兩個問題。因此需通過投入與利益評估,選擇對實踐共同體形成與發展既具有存在必要性又能確保其穩定運行的成員。見圖1。

圖1實踐共同體成員的投入與利益圖(↓表示投入，↑表示利益)

1.3.1.3 臨終關懷知識庫的形成 由實踐共同體成員共同完成臨終關懷知識庫的構建，主要內容包括臨終關懷概述、臨終期主要癥狀及護理、臨終患者心理特點及溝通技巧、死亡教育方法、臨終關懷相關倫理問題及應對方法、生活護理技巧等6個模塊。

1.3.1.4 成員分工 相關基本理論由我校專職教師完成，醫院提供癥狀護理相關知識與技能培訓，照護人員負責生活照護經驗與技巧介紹，并指導大學生志愿服務。

1.3.2 臨終關懷實踐共同體教育實踐

1.3.2.1 學生學習臨終關懷知識庫中全部內容(24學時)，采取認知、情感、經驗同步發展教育策略。

1.3.2.2 護理人員以及照護人員根據工作需要結合態度調查結果，由共同體成員集體備課，針對其存在的主要問題有選擇性進行教育，學習時間均為14學時。

1.4 臨終關懷實踐共同體教學模式效果評價 教育前后均采用漢化版FATCOD量表分別對護理人員、護生進行臨終關懷態度測量；在保持FATCOD量表主體內容不變的情況下，將部分條目的主語“護士”換成“照顧者”，對醫養結合中心的照護人員進行調查，并比較各組人員教育前態度變化；教育前后分別對45例腫瘤科住院患者進行姑息照護結局量表(POS)問卷調查，并對結果進行比較。

1.5 評價方法 分別于教育前后應用FATCOD和POS量表對護生、護理人員和照護者以及患者評分進行比較，教育前后給患者發放問POS量表45份，分別收回45份回收率100%。

1.6 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件，計量資料比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 教育前后照護臨終患者態度調查結果(表1)

表1 教育前后護生、護理人員和照護者臨終關懷態度總分比較(分

2.2 教育前后患者姑息照護結局量表調查結果(表2)

表2 教育前后患者姑息照護結局量表評分比較(分

3 討 論

3.1 學校教育干預效果分析 雖在三組人員教育前調查中護生態度得分最高，但卻顯著低于國外護生態度總分[3-4]。目前英國、美國、加拿大、新西蘭等國家先后頒布了臨終關懷能力框架[5]，不僅使臨終關懷教育目標與臨床實踐標準相統一，且為教育者課程開發提供了證據，模擬患者、高保真系統等多種教學手段被紛紛運用于臨終關懷教育，且開發了一系列相關培訓項目，以幫助學生提高臨終關懷態度和能力。與國外相比，目前我國尚未形成相關能力標準，相應師資以及配套資源缺乏等因素，使我國臨終關懷教育普遍存在形式單一、內容的廣度和深度不夠等問題[6]。根據卡茨和斯托特蘭德對態度的分類，護生主要依據書本知識而產生的態度，屬于理智性態度，無強烈的情感伴隨。態度是經過長期的感知和情感體驗形成的，其中情感的成分占有重要位置，并起到強有力的作用。我校根據學生態度的組織結構尚未固定化、可塑性強的特點，通過引進新的認知，強化情感教育并增加正性經驗，以促進積極態度的形成。首先在一般臨終關懷知識的基礎上，加強與臨床實踐相接軌，如疼痛評估與控制、造口護理、PICC等相關理論與技能的學習；其次，通過患者敘事、電影、文學欣賞與反思等手段，使其對臨終患者的同情逐步轉化為為患者提供最后尊嚴與安寧的責任與使命，樹立對臨終關懷事業的信念，進一步深入對臨終關懷工作意義的理解；最后，通過大學生志志愿團隊形式，為學生提供與臨終患者直接接觸的機會，并在經驗豐富的照護人員指導下學習生活護理技巧及鍛煉與不同性格、心理狀態患者的有效溝通等，同時注意及時反饋受助單位及患者對其行為表現的正面評價，幫助其形成良性經驗，以發揮個人經驗在態度形成中的重要影響作用，鞏固其對臨終關懷的信念。結果顯示，認知、情感和經驗相結合的教育干預措施,有助于學生形成既有認知與思考、也伴有強烈的情感和行動意向的知情意均衡的積極態度。

3.2 繼續教育干預效果分析 與護生相比，護理人員臨終關懷知識與經驗均更豐富，但態度積極性顯著低于護生。這種態度元素與其對態度對象的總體評價或者態度的其他元素之間存在不一致，心理學稱為態度失調或認知失調。由于我國很多晚期惡性腫瘤患者住院期間仍一直處于持續治療狀態，而非嚴格意義上的姑息治療或臨終關懷。患者臨終期經歷的種種痛苦與悲哀給護理人員帶來較多的消極情感體驗與經驗。現實與理想中的臨終關懷認知產生的沖突,臨終關懷中所涉及的病情告知所帶來的倫理沖突，均可導致護理人員對臨終關懷產生疑惑或曖昧不定的態度，即自我防衛的態度。這種態度也從患者調查中獲得體現，在教育前POS問卷調查中，得分最高的2個條目分別為“過去3天，您或您的家人與朋友獲得多少信息”及“過去3天，您對您的病情或治療擔心或焦慮過”(分數越高，質量越差)。該結果顯示出護理人員對臨終相關倫理和心理問題處理能力的欠缺。因此一方面根據認知失調理論，針對護理人員倫理、心理及死亡教育等方面認識相對不足，采取團體授課的方法進行相關知識的補充教育(6學時)，通過增加新的認知元素以加強護理人員認知系統的協調性。如指導護理人員正確解讀護理倫理原則在我國護理實踐中的具體運用，尤其是臨終關懷護理過程中涉及的壞消息告知方法、尊重與有利等原則沖突時的決策方法等。另一方面，根據德國心理學家勒溫的“參與改變理論”，個體態度的改變依賴于在群體中參與活動的方式，主動參與方式對態度的改變非常明顯，速度也比較快。通過組內討論、組間交流、主題授課(學員主持)等手段，促使護理人員主動參與學習以提高解決問題的能力，如讓護理人員提出自己在工作中遭遇的難題，鼓勵所有人員收集相關前沿知識與技術，在組內討論解決途徑，再將解決方案以組間討論、交流、授課的方法得以完善和總結等(8學時)。結果顯示以協調認知和提高解決實際問題能力為目標、以小組學習為主要模式的繼續教育方法，不僅提高了護理人員臨終關懷態度的積極性，也使臨終患者照護結局獲得顯著改善。

3.3 普及教育干預效果分析 本次受試照護人員大多以照護工作為謀生手段，并未接受過正式的臨終關懷教育，但職業需要使其與患者近距離接觸的機會和時間較多，這種長期的較為緊密的聯系，加之對患者的同情，容易促使其對患者建立比較真摯的情感。在這種動作定向性的態度形成中，認知成分的作用并不很明顯。雖照護者并非專業護理人員，但在現實中又承擔著照料患者的重任，因此對該人群的教育目標定為普及臨終關懷過程中所需的基本知識與技能，采取講授加培訓的教學方法。其中理論各6學時，技能培訓8學時。包括對臨終關懷概念、目的及意義的詮釋；臨終期患者的常見癥狀和用藥常識；預防臥床患者皮膚、肺部、尿路并發癥的知識；正確的翻身、降溫、口腔、皮膚等常用護理技術，導尿管、鼻飼管等管道護理中的的注意事項等。教育干預后顯示，不僅照護人員臨終關懷態度更加積極，職業價值感和自信也獲得提高。較遺憾的是，由于醫養結合中心的患者直到臨終將至才會遷入臨終關懷病房，培訓結束時臨終病房患者較少，本研究對醫養結合中心的患者未能進行POS測量。但本次對照護人員的教育研究，為下一步大范圍進行社區居民、居家臨終患者家屬的普及教育提供了內容與方法上的參考。

4 小 結

臨終關懷教育不僅涉及倫理學、社會學、醫學、心理學等多學科知識，還需理論、技能和情感的同步發展。面對教育資源缺乏問題，本研究跨學科、跨部門整合區域內多種教育資源，構建臨終關懷實踐共同體，在“資源共享、優勢互補、合作共贏”的理念下，針對不同對象的臨終關懷態度特點采取了不同的教育策略，使實踐共同體成為學校教育、繼續教育及普及教育的共同載體，提高了臨終關懷教育的效率和效果，有一定的推廣意義。

[1] 孟召霞.照顧臨終患者態度量表跨文化調適及其應用的研究[D].北京：北京中醫藥大學,2014.

[2] 閆 敏.上海市晚期癌患者姑息照護質量評估及其影響因素的研究[D].上海：軍醫大學,2013.

[3] Dunn KS,Otten C,Stephens E.Nursing experience and the care of dying patients[J].Oncol Nurs Forum,2005,32(1):97-104.

[4] Henoch I,Browall M,Melin-Johansson C,et al.The Swedish version of the Frommelt Attitude Toward Care of the Dying scale:aspects of validity and factors influencing nurses' and nursing students' attitudes[J].Cancer Nursing,2016,37(1):E1.

[5] Connolly M,Charnley K,Regan J.A review of palliative care competence frameworks:prepared for the Palliative Care Competency Framework Development Project Steering Group[J].Clujul Medical,2012，86(2)：117-120.

[6] 李 麗.淺析現階段我國臨終關懷事業面臨的問題及對策[J].衛生職業教育，2011，29(3)：134-135.

212013 鎮江市 江蘇大學醫學院護理系(張偉，朱虹，寧松毅)，江蘇大學附屬醫院(曹送梅)，鎮江市黎明社區衛生服務中心(凌艷)，江蘇大學附屬人民醫院(莊利梅) 張偉：女，碩士，副教授

江蘇省教育科學“十三五”規劃課題(2016-GH03011-00094)；鎮江市2016年度科技創新軟科學研究(RK2016038)

莊利梅，女，主任護師，護理部副主任

2017-06-16)

(本文編輯 劉學英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.060