疼痛與抑郁
——惡魔樹上的兩生花

文/李雪

疼痛與抑郁
——惡魔樹上的兩生花

文/李雪

李雪

主治醫師，現任職于浙江大學醫學院附屬第二醫院麻醉手術部。2001～2008年就讀于復旦大學上海醫學院臨床醫學七年制專業，獲得臨床醫學七年制碩士學位，2012年赴美國加利福尼亞大學洛杉磯分校進修麻醉與疼痛治療，2016年作為訪問學者在美國羅馬琳達大學神經科學中心進行神經科學基礎研究。主要研究方向為疼痛及全麻機理。目前負責或參與的在研項目包括一項省級科研項目及一項國家自然基金面上項目。已發表多篇專業論文，并多次參與麻醉及疼痛相關專著的編寫及編譯工作。

早在2003年，國外就有學者報道，高達85%的慢性疼痛患者會同時合并嚴重的抑郁癥；而抑郁癥患者中約有50%～67%的比例會存在不同程度的疼痛癥狀。這在醫學上被稱為“共病現象”。

牛頓、達爾文、林肯、丘吉爾、梵高、海明威、戴安娜、憨豆先生、川端康成、阮玲玉、三毛、張國榮、崔永元……這些名字你一定都不陌生。那么這些來自不同領域不同年代、看似風馬牛不相及的名人們，是什么把他們串到了一塊？——他們都得過抑郁癥。

你可能會問，這明明是疼痛專輯，怎么又牽扯上了抑郁癥？不要懷疑，疼痛與抑郁過從甚密，常常互為因果。早在2003年，國外就有學者報道，高達85%的慢性疼痛患者會同時合并嚴重的抑郁癥；而抑郁癥患者中約有50%～67%的比例會存在不同程度的疼痛癥狀。這在醫學上被稱為“共病現象”。要深入地了解這種疼痛與抑郁的共病，我們先來看看什么是抑郁癥。

抑郁癥（Depression）以超過2周的持續情緒低落為基本癥狀，可能表現為對日常生活的興趣下降或缺乏；精力明顯減退，或無明顯原因的持續的疲乏感；精神運動型遲滯或激越；自我評價過低、自責，或有內疚感，甚至出現罪惡妄想；思維困難，自覺思考能力顯著下降；反復出現死亡的念頭，甚至有自殺行為；失眠、早醒或睡眠過多；食欲不振，或體重明顯減輕；性欲明顯減退等多種癥狀，嚴重時可能伴有社會功能受損和/或給本人造成痛苦或不良后果。

抑郁癥很常見，甚至被稱為“精神疾病中的感冒”，可見其“流行”程度。根據世界衛生組織今年2月發布的統計結果，目前全球有超過3億人患有抑郁癥，大約每14個人中就有一名抑郁癥患者；每年全球有近80萬人因抑郁癥自殺死亡，抑郁癥已經成為15～29歲年齡組人群的第二大死亡原因。由于某些文化及歷史原因，即便是在高收入國家，如美國、英國等，也有近50%的抑郁癥患者得不到治療。形勢如此嚴峻，以至于世界衛生組織在2016年10月10日發起了“一起來聊抑郁癥” 運動（Depression: Let’s talk），整個運動持續了一年，旨在提高大眾對于抑郁癥的重視，推動抑郁癥研究及防治措施的推廣。

雖然數字很驚人，但也不用人人自危，并不是“藍瘦香菇”就等于抑郁癥，如果想知道自己的壞心情是不是夠得上戴抑郁癥的大帽子，問問自己最近一周感覺如何，花5分鐘，回答一下下面這20個問題，給自己打個分。

從不有時經常持續我感到情緒沮喪，郁悶1 2 3 4我感到早晨心情最好4 3 2 1我要哭或想哭1 2 3 4我夜間睡眠不好1 2 3 4我吃飯像平時一樣多4 3 2 1我的性功能正常4 3 2 1我感到體重減輕1 2 3 4我為便秘煩惱1 2 3 4我的心跳比平時快1 2 3 4我無故感到疲勞1 2 3 4我的頭腦像往常一樣清楚4 3 2 1我做事情像平時一樣不感到困難4 3 2 1我坐臥不安，難以保持平靜1 2 3 4我對未來感到有希望4 3 2 1我比平時更容易激怒1 2 3 4我覺得決定什么事很容易4 3 2 1我感到自己是有用的和不可缺少的人4 3 2 1我的生活很有意義4 3 2 1假如我死了別人會過得更好1 2 3 4我仍舊喜愛自己平時喜愛的東西4 3 2 1

正如前面所說，約有50%～67%的抑郁癥患者會存在不同程度的疼痛癥狀，這些癥狀被稱為疼痛性軀體癥狀，其中最常見的就是頭痛。

這張是目前應用比較廣的抑郁自評量表（Self—rating depression scale，SDS），適用于抑郁癥的初步診斷及治療隨訪，優點是簡便、易于理解。該表評估了抑郁的精神性情感癥狀、軀體性障礙、精神運動性障礙以及抑郁的心理障礙。根據第一欄的問題，在“從不”“有時”“經常”“持續”四個選項中選擇一個最接近你這一周的感覺的，記錄其對應的得分，累積得到一個總分，將所得的總分×1.25后取整數部分，中國標準以53分為分界值，超過53分需考慮抑郁癥診斷，得分越高，抑郁程度越重。

正如前面所說，約有50%～67%的抑郁癥患者會存在不同程度的疼痛癥狀，這些癥狀被稱為疼痛性軀體癥狀，其中最常見的就是頭痛。抑郁癥的頭痛有其特殊性，經常表現為持續性、無規律、游走性的頭痛，這種類型的頭痛如果經過檢查排除了顱內的感染、腫瘤等可能，就要考慮是不是由于抑郁癥引起的了。除了頭痛之外，疼痛性軀體癥狀還可以表現為背痛、頸痛、胸痛、腹痛、全身痛等，與前面提到的一樣，臨床上一般很難為這些疼痛找到實質的器官病變基礎，即使有可疑的臟器損害基礎，單純針對軀體的治療也很難緩解這些疼痛的癥狀。

相對應的，疼痛患者也易發抑郁癥。疼痛，尤其是病程較長的慢性疼痛，常對患者形成一種巨大的精神壓力，它既大大影響了患者的生活質量，也降低了患者參加日?；顒蛹罢Ｉ鐣煌囊庠?，打擊了患者的自信心，中重度疼痛還會影響患者的睡眠，從而造成患者長期處于失眠、自閉、壓抑的狀態下，久而久之便易被抑郁癥纏上，精神上的疾病又進一步加重軀體對于疼痛的感知，從而形成了惡性循環。

對于疼痛、抑郁癥患者，一個能讓其無所顧忌地說出內心郁結的傾訴對象至關重要，這就需要來自家人和朋友的支持，只有整個社會都對疼痛和抑郁這對折磨人的兩生花提高認識與了解，給予患者及其家庭無私的支持與鼓勵，才可能讓這些患者慢慢走出疾病的沼澤，重新迎向輕盈的人生。

其實這種抑郁癥與疼痛的共病現象絕非偶然，有很多研究發現疼痛與抑郁癥有著共同的器質性疾病基礎。一些研究發現腦內單胺類神經遞質5-羥色胺和去甲腎上腺素水平的降低，在疼痛的發生中扮演重要的角色，電刺激腦內的特定區域促進去甲腎上腺素的釋放，可以起到鎮痛的效果。而對抑郁癥的研究則發現這兩種神經遞質水平的降低，可以導致抑郁癥的發生。另外，中腦邊緣系統的多巴胺神經元活性、腦源性神經營養因子（Brain-Derived Neurotrophic Factor，BDNF）、炎癥因子、谷氨酸及其受體亞型等分子的改變，均被發現可能同時是疼痛及抑郁的發生基礎。除此之外，疼痛與抑郁所涉及的中樞腦區也非常相似。島葉皮質、前額葉皮質、前扣帶回皮質、海馬和杏仁核這些會被抑郁癥所影響的腦區，同時也是疼痛感知與處理的中樞機構。抑郁癥和慢性疼痛均會造成這些區域的灰質萎縮，相當于加速大腦的老化進程。

正是有了這些共同的器質性疾病基礎，提示了抑郁癥與疼痛在治療上也有很多相似之處。對抑郁有效的治療，可能同時對疼痛治療起正面作用。目前臨床上常用的單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）、5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、雜環類抗抑郁藥等，在緩解抑郁等情緒癥狀的同時，也能治療疼痛癥狀。

需要注意的是，上面提到的這些藥物，由于其治療原理，在使用上存在一定的特殊性。一般都是單藥使用，需要從小劑量開始逐漸加量，起效一般需要1～4周，平均在2周左右。起效后不可立刻停藥，即使癥狀完全緩解后，也需鞏固一段時間，總療程可能達到9個月以上，對于反復復發的患者，甚至可能需要終生服藥，切不可盲目停藥。即使長時間服藥也不必恐慌，這些藥物并沒有成癮性，主要的副作用是早期的頭暈、惡心、失眠等，一般1～2周后可自行緩解。另外需要注意的副作用是一些抗抑郁藥物的心血管反應，有高血壓、冠心病等心腦血管疾病的患者，用藥前需咨詢專業醫師的意見。

除了藥物治療以外，心病還需心藥醫。對于疼痛、抑郁癥患者，一個能讓其無所顧忌地說出內心郁結的傾訴對象至關重要，這就需要來自家人和朋友的支持，只有整個社會都對疼痛和抑郁這對折磨人的兩生花提高認識與了解，給予患者及其家庭無私的支持與鼓勵，才可能讓這些患者慢慢走出疾病的沼澤，重新迎向輕盈的人生。