術前營養支持對腹腔鏡結直腸癌根治術后免疫功能和并發癥的影響

杜一鴻 劉云莉 李明杰

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.014

術前營養支持對腹腔鏡結直腸癌根治術后免疫功能和并發癥的影響

杜一鴻 劉云莉 李明杰

結直腸腫瘤；術前營養支持；免疫功能

結直腸癌是常見的消化系統惡性腫瘤之一，發病多在40歲以后，男女之比為2∶1，在所有惡性腫瘤中發病率位居第三，且隨著我國老齡化的日趨嚴峻，其患病率、病死率均呈逐年上升趨勢[1]。惡性腫瘤是一種消耗性疾病，大多患者均存在不同程度的營養不良和免疫力低下，而手術的創傷和應激以及術后短期飲食攝入受限往往會使其進一步加重[2]。而營養不良與術后切口感染、肺部感染等并發癥發生密切相關，使患者術后康復受到嚴重的不良影響[3]。研究報道，約20%的腫瘤患者直接因營養不良致死[4]。因此，腹腔鏡結直腸癌根治術前予以積極的營養支持改善患者營養狀態和免疫功能對降低術后并發癥發生率，促進患者康復顯得尤為重要。本研究通過術前對患者進行營養支持，觀察其對患者術后營養、免疫狀況及胃腸功能恢復的影響，以期為臨床合理開展營養支持治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2016年8月在我院腫瘤外科擇期行腹腔鏡結直腸癌根治術治療的患者128例，根據患者術前有無行營養支持治療分為干預組和對照組，每組64例。2組患者在性別、年齡、BMI、腫瘤位置、腫瘤分化程度、組織學類型和TNM分期等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=64,例(%)

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①術前影像學檢查未發現遠處轉移，具備擇期腹腔鏡結直腸癌根治術指征，術后經病理活檢證實為結直腸癌；②TNM分期為Ⅱ～Ⅳ期；③術前或術后1周內未進行放療、化療；④年齡18～75歲，體重指數(body mass index，BMI)<35 kg/m2；⑤近兩周內未使用清蛋白、免疫增強藥物或激素替代治療；⑥本研究經我院醫學倫理委員會審核和批準實施，所有患者或其家屬均經研究相關人員詳細講解本研究相關事項，自愿參加并簽署書面知情同意書。

1.2.2 排除標準：①結直腸癌根治術后復發癌；②合并免疫系統、內分泌系統疾病或心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全；③糖尿病或術前患有感染性疾病；④嚴重營養不良；⑤患者或其家屬自行要求退出本試驗。

1.3 方法 2組患者均擇期行腹腔鏡結直腸癌根治術，術前1 d改流質飲食。干預組患者自術前5 d起，在原有日常飲食的基礎上，予以腸內營養劑瑞能(華瑞制藥有限公司)口服，約100.00 kJ·kg-1·d-1，分多次口服。對照組患者不作干預，繼續日常飲食。2組患者術后予以腸胃營養管灌注能全力[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]，手術后當天予以500 ml/d，以50 ml/h 的流速灌注；次日予以1 000 ml/d，以75 ml/h 的流速灌注；第3～7天予以1 500 ml/d，以100 ml/h 的流速灌注。

1.4 觀察指標

1.4.1 營養狀況:分別于術前、術后8 d采用營養風險篩查評分簡表(Nutrition risk screening，NRS2002)[5]評估2組患者營養狀況，該簡表包括營養狀況受損、疾病的嚴重程度、年齡等三個部分，總分為0～7分，分數越高，存在營養不良的風險越大。

1.4.3 術后恢復情況:記錄2組患者術后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間，并進行組間比較。

1.4.4 并發癥發生情況:記錄2組患者術后并發癥發生情況，包括切口感染、尿路感染、腹腔感染、呼吸道感染、吻合口瘺等。

2 結果

2.1 2組患者術前、術后營養狀態變化 術前，2組患者NRS2002簡表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后8 d，2組患者NRS2002簡表評分均較術前明顯升高，但干預組患者NRS2002簡表評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術前、術后NRS2002簡表評分比較 n=64，分

注：與術前比較，*P<0.05

組別IgA(g/L)IgG(g/L)IgM(g/L)CD+4/CD+8干預組 術前1．74±0．3511．35±2．280．96±0．221．64±0．34 術后8d1．90±0．54?#11．47±2．34#0．96±0．21#1．65±0．35#對照組 術前1．78±0．3711．40±2．310．98±0．231．65±0．38 術后8d1．62±0．36?9．82±1．69?0．84±0．17?1．48±0．33?

注：與術前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組患者術后肛門排氣時間、下床活動時間和術后住院時間比較 2組患者術后肛門排氣時間、下床活動時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，但干預組患者術后住院時間明顯短于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

組別肛門排氣時間(h)下床活動時間(h)術后住院時間(d)干預組62．40±9．6533．38±6．8212．15±2．26對照組65．13±10．1235．85±7．5415．39±2．47t值1．5601．9447．742P值0．0770．0620．001

2.4 2組患者術后并發癥發生率比較 干預組患者術后并發癥發生率為10.94%(7/64)，對照組為25.00%(16/64)，差異有統計學意義(χ2=4.393，P<0.05)；2組患者各并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者術后并發癥發生率比較 n=64，例(%)

3 討論

3.1 術前營養支持對腹腔鏡結直腸癌根治術后營養狀態的影響 已有較多的研究證實結直腸癌患者普遍存在營養風險[6,7]。黃彪等[8]采用NRS2002評估結直腸癌患者的術前營養狀態，結果顯示672例結直腸癌患者中營養風險的發生率為20.4%，且年齡超過65歲者營養風險的發生率顯著升高。營養不良可加重病情，對預后及臨床結局均有很大的不良影響[9]。因此，腹腔鏡結直腸癌根治術前予以積極的營養支持可有效改善營養風險造成的不良結局。本研究結果顯示，術后8 d，2組患者NRS2002簡表評分均較術前明顯升高，但干預組患者NRS2002簡表評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。本研究結果證實手術創傷和應激可進一步加重患者營養風險，而術前營養支持有利于維持患者營養狀態，降低其術后營養風險，對改善預后具有一定的意義。

3.3 術前營養支持對腹腔鏡結直腸癌根治術后并發癥發生的影響 研究表明，營養風險與惡性腫瘤術后并發癥的發生密切相關[17,18]。陸莉等[19]研究報道，術前有營養風險的喉癌患者術后并發癥發生率明顯高于術前無營養風險者，可見術前予以營養支持糾正營養不良狀態對減少術后并發癥的發生具有一定的意義。本研究結果顯示，干預組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組患者，與Jie等[20]研究結果基本一致。分析其原因為術前營養支持可改善腹腔鏡結腸癌根治術患者營養狀態，可增強肌肉活力，有利于切口愈合，進而減少切口感染的發生；同時術前營養支持還可改善機體免疫功能，增強中性粒細胞、巨噬細胞和淋巴細胞的功能，減少尿路感染、呼吸道感染和腹腔感染等并發癥的發生。此外，本研究結果顯示干預組患者術后住院時間明顯短于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，表明術前營養支持有利于維持患者營養狀態，減輕免疫抑制，進而促進患者的康復，縮短住院時間。本研究中，干預組和對照組間術后肛門排氣時間、下床活動時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，分析其原因可能與影響術后胃腸道功能恢復的因素較多和研究例數相對較少有關。

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1002-7386(2017)21-3258-04

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710016 西安市，西安長安醫院普外科(杜一鴻、李明杰)；陜西省扶風縣中醫醫院(劉云莉)