小兒肺炎鏈球菌肺炎治療后臨床效果和影像學特點

楊云 王衛中 田靜 李艷微

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.015

小兒肺炎鏈球菌肺炎治療后臨床效果和影像學特點

楊云 王衛中 田靜 李艷微

目的探討小兒肺炎鏈球菌肺炎治療后的臨床效果和影像學特點。方法選取收治的肺炎鏈球菌肺炎患兒100例，患兒以抽簽分組方式分為對照組和觀察組，每組50例。對照組采用美洛西林治療，觀察組采用美洛西林聯合阿奇霉素治療，對比2組患兒的臨床癥狀恢復時間、肺功能指標、安全性、總有效率、心肌酶譜水平、影像學特征。結果觀察組患兒退熱時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間、X線胸片恢復正常時間、治療總有效率、總不良反應發生率、FVC水平值、FEV1/FVC水平值、VC水平值、FEV1水平值、VT水平值、CK水平值、CK-MB水平值、LDH水平值、HBDH水平值、AST水平值明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。聯合用藥后96.00%的患兒大片炎癥浸潤陰影完全被吸收，90.00%的患兒肋膈角少量胸腔積液完全吸收。結論美洛西林聯合阿奇霉素在肺炎鏈球菌肺炎患兒中效果顯著，同時還可改善患兒肺部影像學特征。

阿奇霉素；鏈球菌肺炎；影像學；治療結果

肺炎主要是由細菌感染導致，部分患兒可因肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致，屬于臨床常見疾病[1]。兒童由于免疫功能較差，容易因感染而引發肺炎，其中以肺炎鏈球菌感染最多。目前臨床對小兒肺炎的首先治療方式為藥物治療，效果最為顯著的莫過于抗生素[2]。但臨床抗生素濫用導致耐藥性廣泛，常規的抗生素作用并不顯著，一般在抗生素選擇中，早期以美洛西林最為常用，其屬于第三代抗生素，是青霉素類藥物，可在一定程度上發揮抗感染功效，但單方面使用整體治療效果不佳。針對此項不足之處，臨床學者嘗試著將阿奇霉素應用于臨床治療中，結果表明效果顯著，不僅可達到較為顯著的治療效果，且安全性較高[3]。本研究探索美洛西林聯合阿奇霉素治療小兒肺炎鏈球菌肺炎的臨床療效以及患兒治療后的影像學特征的改變，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2016年6月保定市兒童醫院收治的肺炎鏈球菌肺炎患兒100例，患兒以抽簽分組方式，分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組：男26例，女24例；年齡1～11歲，平均年齡(5.67±2.41)歲；平均病程(5.14±1.58)d;平均體重(18.46±5.14)kg;平均體溫(38.61±1.05)°C。影像學分析：患兒均存在肺紋理增粗現象，肋膈角少量胸腔積液現象10例，支氣管充氣征18例，炎癥浸潤陰影和實變影25例。對照組:男27例，女23例;年齡1.5～12歲，平均年齡(5.41±2.28)歲;平均病程(5.47±1.35)d;平均體重(18.87±5.51)kg;平均體溫(38.34±1.12)°C。影像學分析：患兒均存在肺紋理增粗現象，肋膈角少量胸腔積液現象11例，支氣管充氣征17例，炎癥侵潤陰影和實變影26例。2組肺炎鏈球菌肺炎患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準：①患兒均為鏈球菌感染；②患兒家屬均了解此次研究目的，且簽署書面同意書；③患者均達到肺炎鏈球菌性肺炎的臨床診斷標準，比如均存在寒戰、胸痛、高熱、血痰、咳嗽等臨床癥狀，同時經實驗室血培養檢查，均已證實。

1.2.2 排除標準：①排除抗拒治療患兒；②排除合并心功能不全患兒；③排除此次實驗藥物過敏患兒。

1.3 治療方法 2組患兒均進行基礎治療，包括止咳、化痰、降溫、吸氧等。同時對所有患兒進行過敏試驗。

1.3.1 對照組：在常規治療基礎上，采用美洛西林(江西東風藥業股份有限公司)治療。100 ml/kg的美洛西林溶入250 ml 0.9%氯化鈉溶液，靜脈滴注，1次/d。

1.3.2 觀察組：采用美洛西林聯合阿奇霉素治療。美洛西林治療方式和對照組相同，阿奇霉素(揚子江藥業集團四川海蓉藥業有限公司)治療方式：10 mg/kg溶入250 ml 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注，1次/d。連續治療3 d后，停藥4 d，再持續3 d治療，依次循環，維持1個月。

1.4 觀察指標 對比2組患兒的退熱時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間、X線胸片恢復正常時間、治療總有效率、總不良反應發生率、肺功能(FVC、FEV1/FVC、VC、FEV1、VT水平值)、心肌酶譜水平(CK、CK-MB、LDH、HBDH、AST水平值)以及治療后的影像學特點。

1.5 療效判定標準 顯效：患兒治療后，不僅臨床癥狀(咳嗽、發熱、呼吸困難)完全消失，經影像學檢查，肺部未見陰影，經實驗室檢查，白細胞計數恢復至正常；有效：患兒臨床癥狀有所改善，經影像學檢查，肺部陰影面積明顯縮小，白細胞計數高于正常值，但差異不大；無效：患兒治療后，不僅臨床癥狀未改變，肺部陰影呈擴大趨勢發展。

2 結果

2.1 2組患兒臨床癥狀恢復時間比較 觀察組臨床癥狀恢復時間優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別X線胸片恢復正常肺部啰音消失時間咳嗽消失時間退熱時間觀察組5．69±2．47?5．31±2．05?4．91±1．32?3．05±0．41?對照組7．58±3．856．89±3．466．79±2．654．59±1．47

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患兒療效比較 觀察組總有效率為98.00%高于對照組的64.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒療效比較 n=50,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患兒不良反應發生率比較 觀察組不良反應情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒不良反應發生率比較 n=50,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4 2組患兒各項肺功能指標比較 觀察組FVC、FEV1/FVC、VC、FEV1、VT水平值明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

組別FEV1(L)FVC(L)FEV1/FVC(%)VC(L)VT(L)觀察組0．47±0．34?30．79±7．47?12．75±3．55?1．42±1．58?3．37±1．45?對照組1．47±0．5220．24±1．2718．62±3．282．62±1．456．41±1．67

注：與對照組比較，*P<0.05

2.5 2組患兒心肌酶譜水平比較 觀察組患兒CK、CK-MB、LDH、HBDH、AST水平值均優于對照組患兒，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

組別CKCK?MBLDHHBDHAST觀察組609．75±52．25?40．47±1．56?529．47±2．25?398．74±16．28?59．29±9．24?對照組156．42±16．4716．25±2．69198．25±2．35144．47±4．3929．57±1．36

注：與對照組比較，*P<0.05

2.6 影像學改變 患兒經相關治療后，炎性浸潤呈現為“假空洞”征，大部分炎性組織被吸收，肋膈角少量胸積液顯示為部分吸收或完全吸收。觀察患兒經聯合治療后，9例(90.00%)患兒表現為肋膈角少量胸腔積液完全吸收，1例(10.00%)患兒表現為部分吸收；24例(96.00%)患兒大片炎癥浸潤陰影完全被吸收。而對照組患兒，經美洛西林治療后，7例(63.64%)患兒表現為肋膈角少量胸腔積液完全吸收，4例(36.36%)患兒表現為部分吸收；18例(69.23%)患兒大片炎癥浸潤陰影完全被吸收。

3 討論

肺炎屬于常見呼吸系統疾病，主要臨床表現為呼吸困難、氣喘、咳嗽、發熱等，一年四季均存在較高的發病率，相比之下，以春季、冬季較為好發[4]。小兒是肺炎高發人群，由于小兒免疫功能尚未發育完善，加之小兒氣道狹窄，一旦發生呼吸道感染，沒有較強的咳嗽反射，痰液容易堵塞呼吸道，導致肺炎發生[5]。大部分小兒肺炎均屬于混合式感染、病毒感染、細菌感染、呼吸道感染，通過臨床檢查可聞及典型的肺部啰音、血常規顯示白細胞計數增多等[6]，若未得到及時有效的治療可發展為重癥肺炎，甚至呼吸衰竭，威脅患兒生命。而目前面對肺炎患兒，首選治療方案為抗生素，以美洛西林、阿奇霉素最為常見[7]，通過查詢相關資料，發現患兒單方面使用抗生素效果不佳，但聯合實施，不僅可縮短患兒住院時間，促進患兒病情恢復，還可提高用藥安全性，其中以美洛西林聯合阿奇霉素治療效果最為顯著[8]。

肺炎鏈球菌肺炎屬于原發性肺炎，由于小兒機體抵抗力差，各項器官發育不成熟，從而增加臨床治療難度?？股乜赏ㄟ^消滅機體病原微生物，從而達到治療效果[9]。美洛西林是廣譜抗菌藥物，屬于半合成青霉素，常用于治療各種敏感革蘭陰性菌、銅綠假單胞菌所致的感染，其不僅對多種細菌具有抑制功效，還可清除內酰胺酶的活性，防止細菌因子的繁殖，防止耐藥菌對抗菌藥物造成破壞，從藥理學角度分析，其和阿奇霉素聯合使用，具有一定的協同功效[10]。阿奇霉素屬于大環內酯類抗生素，對細胞膜具有較強的透通性，對蛋白質合成起到抑制功效，將其用于治療肺炎鏈球菌肺炎患兒，可發揮較強的殺菌作用，及時殺滅患兒體內病原菌，且半衰期較長[11]。將實施美洛西林聯合阿奇霉素治療，可促使藥效直接作用于病變位置，從而提高臨床治療效果[12]。除此之外，臨床學者發現，隨著病情的惡化，患兒肺部陰影面積可增大，表現為炎性滲出物，甚至部分患兒可見肋膈角少量胸腔積液，支氣管充氣征，從而呈現為“假空洞征”。而本次患兒經聯合用藥治療后，不僅肺部陰影面積有所改善，還可促進肋膈角少量胸腔積液的吸收[13]。

肺炎在胸片中，可表現為五種類型，分別為：(1)肺泡型：氣腔實變，內可能存在聚集的腺泡浸潤和支氣管含氣征，主要呈現為肺實變和絮狀滲出性改變；(2)間質型：主要表現為雙肺彌漫性網狀結石樣病變、結節樣病變、網狀病變、彌漫性樣變；(3)肺囊型：單個肺囊直徑呈現為1 cm或大于1 cm的薄壁氣囊腔；(4)間質-肺泡型：同時具有間質型特點和肺泡型特點；(5)蜂窩型：主要表現為粗網格分割直徑>1 cm的含氣囊腔[14]。而肺炎在CT中主要表現為四個類型，分別為：(1)斑片型：及肺泡實變影，屬于臨床常見類型，表現為雙側不均勻斑片陰影，好發于亞段和肺段，正常情況下，可伴有小葉內間隔網格狀增厚，呈現為馬賽克樣；(2)磨砂玻璃型：最具有特征性的影像學表現，呈現為磨砂玻璃狀，密度高、彌漫性透光度減低，其間質可見支氣管血管束，趨于向心性；(3)間質型：存在肺部纖維化、樹芽征、小葉中心性結節改變，表現為雙側不對稱網織結節影和彌漫網狀結節影，晚期可合并實變；(4)囊變型：多分布于肺周邊和兩肺上葉，壁厚<1 mm，多發薄壁囊變影直徑為1.5～8.5 cm[15]。

部分患者還可進行實驗室檢查，最常用的三項為痰液標本：早期臨床常用的診斷方式為痰液標本，雖然采集方式簡單、診斷正確率顯著，但其存在易污染特點。正常情況下，痰液應在清晨采集，而對于年長兒和成人的痰液標本，需在漱口后收集。在采集前還應教導患者痰液提取方式：深呼吸將痰液咳出。將痰液收集至無菌瓶中后，立即送檢。正常情況下的痰標本包含了支氣管柱狀上皮細胞、膿細胞、白細胞等，而污染的痰標本可發現扁平鱗狀上皮細胞。合格標本指標：鱗狀上皮<10個/低倍鏡視野；白細胞>25個[16]。涂片鏡檢：對無菌體液標本(如腦脊液)進行離心處理后，實施革蘭染色和沉淀涂片。對于疑似陽性標本的血培養瓶，可取出少量內容物進行染色或涂片處理。并在顯微鏡下觀察肺炎鏈球菌直徑。正常情況下，革蘭陽性球菌直徑<2 μm，且呈現為矛尖狀，成對排列，間斷向外，無鞭毛和芽孢，部分菌株能夠通過涂片，直接觀察到莢膜。肺炎鏈球菌的鑒定和培養：肺炎鏈球菌在血平板中生長良好，且對營養要求較高，適合在37°C常溫下生長，而正常情況下，生長18～24 h后，可在血平板上形成灰白色，且呈半透明和透明狀，而表面存在光滑的小菌落，在菌落旁可見草綠色溶血[17]。

陳曉林等[18]研究和我院相同，對照組實施了美洛西林治療，觀察組患者實施了美洛西林聯合阿奇霉素治療，所有患者經治療后，對照組總有效率為64.00%，觀察組患者總有效率為96.00%，而本研究中，觀察組總有效率為98.00%，對照組總有效為64.00%，與陳曉林學者研究結果無差異性，說明美洛西林聯合阿奇霉素治療確實可提高臨床整體治療效果。為了進一步探索聯合用藥的有效性。對劉英明等[19]研究進行分析，B組實施了美洛西林聯合阿奇霉素治療，A組實施了美洛西林聯合左氧氟沙星治療，結果表明，2組X線胸片、肺部啰音、咳嗽、痰色質、體溫均無統計學意義(P>0.05)，但在對比藥效成本中，存在較大差異，A組患者平均用藥費用為(2 529.7±1 171.3)元，而B組患者平均用藥費用為(1 314.3±611.4)元，2組存在差異性，說明，美洛西林聯合左氧氟沙星治療不僅療效好，還可減少患者住院費用，減輕患者經濟負擔，更利于患者接受。同時本試驗還發現觀察組患兒不良反應低于對照組，證實聯合用藥組不僅可促進患兒病情恢復，改善患兒臨床癥狀，縮短患兒住院時間，減輕患兒住院費用，還可提高用藥安全性，更利于患兒接受。除此之外，觀察組患兒CK、CK-MB、LDH、HBDH、AST、FVC、FEV1/FVC、VC、FEV1、VT水平值均優于對照組患兒，由此說明，聯合用藥可促進患兒肺功能恢復，改善患兒心功能，從而做到治標治本雙重功效。

綜上所述，美洛西林聯合阿奇霉素治療小兒肺炎鏈球菌肺炎療效確切，且安全性較高，將其用于治療肺炎鏈球菌肺炎患兒，可提高治療效果，快速改善癥狀，減少全身炎性反應，抑制病情進展，促進肺功能的恢復，同時還可改善患兒肺部影像學特征，值得在臨床推廣使用。

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R 563.1

A

1002-7386(2017)21-3261-04

2017-05-08)

項目來源：保定市科學技術研究與發展計劃項目(編號：16ZF123)

071000 河北省保定市兒童醫院(楊云、王衛中、李艷微)；河北省定州市人民醫院(田靜)