右胸和左胸入路在食道鱗狀細胞癌治療中的效果比較

閆旭 張續民

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.018

右胸和左胸入路在食道鱗狀細胞癌治療中的效果比較

閆旭 張續民

目的評價經右胸和左胸入路行食道癌切除并食道頸部吻合術手術治療中段食道鱗癌的效果。方法選取收治的胸中段食道鱗狀細胞癌患者97例，均為單純手術患者，且術前與術后均經病理學證實為食道鱗狀細胞癌，按手術入路方式分為觀察組與對照組，其中對照組42例采用經左胸入路，觀察組55例采用經右胸入路，均行食道大部切除后頸部吻合。對比2組淋巴結清掃個數、切緣癌殘留情況、手術時間、術中失血量、術后首日胸腔引流量、胸腔總引流量、胸腔引流時間、術后住院時間、術后并發癥發生情況及術后生存期。結果97例患者中，觀察組55例患者中，54例腫瘤完整性切除，腫瘤切除率98.2%，術后未見1例切緣陽性。對照組42例中，40例患者腫瘤完整切除，腫瘤切除率95.5%，術后未見1例切緣陽性。2組患者腫瘤切除率、切緣陽性發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組清掃淋巴結總數990個，術后陽性淋巴結236個，轉移率23.8%，對照組清掃淋巴結總量504個，術后陽性淋巴結63個，轉移率12.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者手術時間比較，觀察組患者手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后失血量明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。但2組患者術后住院時間、首日胸腔引流量、胸腔引流時間比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。2組患者并發癥比較，肺不張、心律失常差異有統計學意義(P<0.05)。其他差異均無統計學意義(P>0.05)。2組患者5年生存期比較，觀察組5年生存率為45.5%高于對照組的21.4%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論采用右胸入路行食道癌切除聯合胃食道頸部吻合手術，治療胸中段食道鱗癌，在手術視野及淋巴結清掃上可能優于經左胸入路手術方式，術后5年生存率高；但對于為減少術后并發癥的患者，經左胸入路手術方式也可行。

右胸入路；左胸入路；食道鱗狀細胞癌；食道癌切除術；胃食道頸部吻合術

食道鱗狀細胞癌于胸中段食道瘤變最為常見，在食道癌患者中比例高達90%以上[1]。根據腫瘤外科治療原則，目前，食道大部切除并頸、胸、腹三野淋巴結清掃，是最佳的手術方式，但由于其術后并發癥及術中創傷較多，一直未予以推廣[2]。目前手術入路選擇上，主要有左胸和右胸入路兩種。但目前在食道癌的外科手術治療中，存在爭議最多的也是手術入路選擇和淋巴結清掃[3,4]。由于胸中段食道癌腫瘤位置較為特殊及淋巴結轉移規律有其特殊性，且手術操作較其他位置的腫瘤更復雜，因而，要達到手術根治的效果，最佳的手術方式選擇對治療效果有顯著影響。但右胸入路與左胸入路存在各自優劣，文獻報道，左胸入路可以良好暴露下縱隔、膈肌裂孔通道及上腹部的解剖結構，在中下段食道及食道胃結合部位的鱗狀細胞癌切除中具有一定優勢[5,6]；而右胸入路則可直視下游離中上段食道，全縱膈在此手術徑路下可得到完整暴露，并經腹正中切口而使腹部結構得到良好暴露，無需切開膈肌，是中上段食道腫瘤切除較理想的手術徑路選擇。但目前對于胸中段食道癌患者行手術外科治療，在這兩種手術路方式選擇中，對其效果對比的研究較為常見，本研究旨在評價經左胸或右胸手術入路治療食道鱗狀細胞癌在療效上的差異及優缺點。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2010年1月至2012年1月收治的胸中段食道鱗狀細胞癌患者97例，均為單純手術患者，且術前與術后均經病理學證實為食道鱗狀細胞癌，按手術入路方式分為觀察組與對照組，其中，對照組42例采用經左胸入路，觀察組55例采用經右胸入路，均行食道大部切除后頸部吻合。以上患者術前均未經過放化療治療，術前均行顱腦CT、胸部CT及腹部超聲等檢查，排除癌細胞遠處轉移，圍手術期血壓及血糖均控制良好。所有患者分期均按TNM標準進行，其中Ⅰ期2例，Ⅱ期25例，Ⅲ期28例，各組淋巴結的清掃參照AJCC食道癌淋巴結分布圖。見圖1。

1．2 手術方法 觀察組給予經右胸入路行外科手術治療。對照組給予經左胸入路行外科手術治療。

1．2．1 右胸入路手術方法:患者全麻下雙腔氣管插管，取平臥位，并于右胸下墊高45°，于第4肋間右前外側切口進入胸腔，探查整個胸腔內情況，觀察腫瘤未侵及周圍器官，明確無手術禁忌后，將腫瘤及胸段食道進行充分游離，同時清掃食道旁、縱膈及喉返神經旁淋巴結，再于上腹正中做10 cm切口進入腹腔，游離胃體，范圍下至幽門，上至賁門，同時保留胃網膜右動脈、靜脈及其血管弓，清掃腹腔胃周、賁門旁等淋巴結，用切割縫合器將胃做成管狀，擴大食道裂孔至能通過 3～4橫指，再于左側頸部做3～5 cm長斜切口，游離頸段食道同時清掃頸部淋巴結，切除大部份食道，通過右側胸腔牽引管狀胃至頸部與食道吻合，胃壁與胸頂胸膜行數針縫合。

圖1 食道癌各組淋巴結分布圖(A冠狀面；B矢狀面)

1．2．2 左胸入路手術方法:患者雙腔氣管插管全麻，待全麻成功后，取右側臥位，墊肩胛墊，于左胸后外側部經第6肋間切口進入胸腔，將腫瘤與胸段食道進行充分游離，主動脈弓后及弓上食道用手指進行鈍性分離，直至游離至左鎖骨上方，同時清掃食道旁淋巴結及縱膈淋巴結，于肝脾之間切開膈肌，將胃進行充分的游離，保留胃網膜右血管，并對腹腔干血管周圍的淋巴結及賁門旁淋巴結進行清掃，用切割縫合器將胃做成管狀，再于左頸部做縱行切口，行食道胃左頸部吻合。1．3 術后處理 患者一般情況良好后，鼓勵及早下床活動，術后第2～3天視引流量情況，拔除胸腔引流管，并給予常規抗生素抗感染治療，術后6 h開始給予腸內營養支持治療。

1．4 評價方法及觀察指標 以上所有患者于術中切除的標本均行常規病理學檢查，并按TNM標準[7]進行術后病理分期。完整切除判斷標準：若手術時肉眼可見的腫瘤組織全部切除，并行病理學檢查證實腫瘤上下切緣無癌細胞殘留，清除的淋巴結個數滿足規定的要求，則視為完整切除；反之則為不完整切除。觀察2組患者術后平均恢復時間、術后清掃的淋巴結個數、腫瘤切緣陽性率及并發癥發生率，對以上患者均隨訪5年，統計2組患者5年生存率。

2 結果

2．1 2組患者腫瘤切除及淋巴結清掃情況比較 97例患者，觀察組55例患者，54例腫瘤完整性切除，腫瘤切除率為98.2%，術后未見1例切緣陽性。對照組42例中，40例患者腫瘤完整切除，腫瘤切除率為95.5%，術后未見1例切緣陽性。2組患者腫瘤切除率、切緣陽性發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組清掃淋巴結總數990個，術后陽性淋巴結236個，轉移率為23.8%，對照組清掃淋巴結總量504個，術后陽性淋巴結63個，轉移率為12.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者腫瘤切除及淋巴清掃情況比較

2．2 2組患者短期療效比較 觀察組患者手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后失血量明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。但2組患者術后住院時間、首日胸腔引流量、胸腔引流時間，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

2．3 2組患者并發癥比較 觀察組中，術后出現2例死亡，對照組中，術后未見患者死亡。術后吻合口/胸胃瘺、肺部感染、切口感染、呼吸功能衰竭、乳縻胸、喉返神經損傷、胃排空障礙、心律失常及心肌梗死等主要并發癥比較，觀察組患者在肺不張與心律失常上，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。而諸如吻合口/胸胃瘺、肺部感染、喉返神經損傷等其他并發癥比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組患者短期療效比較

2．4 2組患者遠期生存率比較 患者隨訪5年，失訪13例，失訪率為13.4%，觀察組存活25例，5年生存率為45.5%，對照組存活9例，5年生存率為21.4%(P=0.034)。觀察組中位生存時間為54.75個月，對照組中位生存時間為30.33個月，2組患者總體生存時間(P=0.004)。見圖2。

表3 2組患者并發癥比較 例

圖2 K-M曲線比較 右胸入路組(黑線)與左胸入路組(灰線)生存時間；
1：右胸入路組，2： 左胸入路組

3 討論

食道鱗狀細胞癌以胸中段鱗狀細胞癌為多見，占患者比例高達90%以上。目前，食道大部切除并頸胸腹三野淋巴結清掃，被認為是外科治療食道癌最佳的手術方式[8]。手術入路選擇主要為經右胸入路或經左胸入路兩種術式。由于胸中段食道癌腫瘤位置較為特殊及淋巴結轉移規律也有其特殊性，且手術操作也較其他位置的腫瘤更為復雜困難，因此，在既往研究，手術入路選擇和淋巴結清掃一直存在著爭議。有研究認為，優先選擇何種手術方式，應考慮對于患者長期生存率的影響[9,10]。相關文獻報道，經右胸入路可以提供更為開闊的手術視野，有利于腫瘤切除及淋巴結清掃，然而由于它在圍手術期存在較高的并發癥發生率和病死率，一直未得以推廣[9]。因而進一步明確經右胸、左胸入路治療食道鱗狀細胞癌的效果，對于最佳手術方式選擇，具有重要臨床意義。

目前外科治療胸中段食道癌手術入路選擇常根據影像學對腫瘤的位置及其侵犯的淋巴結范圍進行判斷[11]。胸中段食道癌的手術方式主要有兩種吻合方式：經左胸胃食道主動脈弓上或頸部吻合以及經右胸胃食道胸內吻合或三切口頸部吻合。有研究表明，弓上吻合切除長度容易受限，且易發生較為嚴重的吻合瘺，在安全性上不如頸部吻合，另外，致主動脈胃瘺發生率也高于其他幾種方式[12]，因而，無論經左胸還是右胸入路，一般主張采用頸部吻合。由于經左胸或右胸手術與患者腫瘤位置、大小及體型等有關。當腫瘤位于主動脈弓后或有明顯外侵，在臨床上常傾向于選擇經右胸入路，具有入路操作空間大，更能安全徹底切除腫瘤等優勢，左胸入路則暴露出明顯的缺陷，因解剖結構限制，在一定程度上并不利于腫瘤切除[13]。

本研究中，經右胸入路的觀察組患者腫瘤切除率為98.2%，而經左胸入路的對照組患者腫瘤切除率為95.5%，出現4例腫瘤未能切除情況，此外，經左胸入路血管損傷的發生率亦明顯高于經右胸入路。究其原因，經左胸入路會遇到主動脈弓阻擋，手術操作復雜且困難，甚至無法切除腫瘤，易損傷胸內臟器，對奇靜脈弓或主動脈弓有外侵的腫瘤，經右胸入路切除相對具有優勢，切除的成功率較高。但倘若并未出現以上情況，臨床上則因左胸入路手術時間短、手術創傷相對較小，則傾向于選擇經左胸入路[14]。我們認為，盡管右側開胸需要腹部切口，增加創口，同時帶來更多并發癥的風險，但經右胸入路，手術視野開闊，極有利于對腹腔淋巴結的清掃，尤其是腹腔動脈、胃左動脈旁淋巴結。

我們認為，食道癌手術治療的目的是徹底切除原發腫瘤及轉移灶，并完全切除受累的其他組織及轉移淋巴結。大量臨床研究亦表明，經右胸切口可以明顯提高腫瘤切除率[15]。并且淋巴結為陽性的患者中，淋巴結的徹底清掃對于改善患者的預后，無疑具有重要意義。而對于淋巴結為陰性的患者，以往有報道稱，并未發現經右胸入路有擴大切除的優勢，但更多的文獻指出，經右胸入路可以切除更多的淋巴結[16]。并證實對于早期及進展期食道癌患者均能延長生存期。本研究亦證實了這一點。而其優勢可能在于：經右胸可完全暴露全縱膈，可在直視下游離食道，從而得以有效清掃上縱膈淋巴結，克服經左胸入路，由于主動脈弓及其分支對上縱膈淋巴結的阻擋，無法徹底清掃的缺陷，而經病理學檢查亦證實，經右胸入路切除的淋巴結陽性率明顯高于經左胸入路淋巴結的陽性率，表明經右胸入路更能徹底清掃淋巴結。此外，選擇何種徑路清掃淋巴結，我們認為，亦不可完全根據影像學進行淋巴結轉移的判斷。尤其對特殊區域的淋巴結。有文獻表明，位于食道溝的淋巴結，CT檢查的特異性為98.47%，檢查的敏感性為87.5%，而陰性和陽性預測值各為77.78%、99.23%，CT檢查呈陰性的患者術后淋巴結清掃也會呈陽性[17]。亦有文獻報道顯示，胸段食道癌淋巴結轉移率為16%～43%，復發率為6%～16%，并且食道癌患者在喉返神經旁的淋巴結轉移率更可達51.2%，遠高于無喉返神經淋巴結轉移的13.9%[12]。因而，即使術前經CT或B超檢查提示為陰性時，也不能完全認為是早期，因而，有選擇性地進行三野清掃淋巴結具有重要臨床意義。經右胸入路更具實際臨床價值。

目前對于經右胸清掃淋巴結的爭議較多，主要集中在較高的并發癥上，如喉返神經。但在本組97例患者研究中，并未觀察到觀察組患者喉返神經損傷與對照組存在明顯差異，我們通過觀察發現，喉返神經損傷主要發生在右上縱膈喉返神經旁淋巴結清掃過程中，因處于較高位置，暴露困難，易造成損傷，另外，在游離頸段段食道及食道旁溝淋巴結清掃時，易發現喉返神經損傷，我們認為，在這兩處操作中，先行喉返神經的游離，觀察清楚喉返神經的位置再進行淋巴結清掃，則可減少喉返神經的損傷。這可能是在本研究中，喉返神經損傷出現較少的原因。

此外，關于頸內吻合與胸內吻合的爭議也較多。術要體現在術后吻合口瘺發生率、喉返神經損傷、生活質量、良性狹窄及切緣陽性率上。而最近的Mate研究文獻也相當有限，缺乏參考價值。食道癌因為具備多點起源和各段間跳躍性轉移的特性，當切除長度有限時，可導致局部復發。因此，我們認為只有行頸部吻合，才能徹底切除病變及轉移的淋巴結，也符合食道癌外科治療的原則。本研究中，頸部吻合腫瘤切除率為100%，提示腫瘤完整切除，明顯降低切緣癌殘留發生率。隨訪5年，未發現復發患者。而且頸部吻合可同時進行頸部淋巴結清掃，在術中亦盡可能對胃部滋養血管及大網膜進行保留，從而保證了胃的有效血供，降低了吻合口瘺發生率及由其導致的死亡發生率。國內亦有報道胃頸部吻合，殘端癌、吻合口瘺病死率均明顯低于胸內吻合[6]。本研究中出現10例頸部吻合口瘺，但吻合口瘺與手術方式無相關性。但頸內吻合亦存在不足，與胸內吻合比較，明顯增加了手術時間，因而我們認為，對于縱膈及頸部淋巴結陰性者、胃張力較高及體質較差患者，經左胸入路也是較好選擇。

本研究表明，經右胸徑路聯合頸部吻合，治療中段食道鱗癌，在手術視野及淋巴結清掃上，可能優于經左胸入路。尤其對易轉移區域的淋巴結清掃較左胸入路更為徹底。本研究中，觀察組患者5年生存率明顯高于對照組患者，提示經右胸入路術生存率高，復發率低。但考慮到經右胸徑路需要開腹，對于肥胖患者，腹部處理較為困難，手術相對時間較長，導致出血多，帶來較多并發癥的風險，因而，對于該類患者，主張選擇經左胸入路為好，尤其是年齡大，心肺功能差的患者。

綜上所述，經右胸入路治療中段食道鱗癌，具有手術視野開闊，能最大限度切除腫瘤清、清掃淋巴結，從而有效改善患者的預后，提高遠期生存率，同時，對某些患煮為減少術后并發癥，選擇左胸入口也是可行的。

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1002-7386(2017)21-3272-04

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723000 陜西省漢中市人民醫院腫瘤科