不同病因急性腦梗死血管再通治療的療效觀察

朱榮彥 柳曉鋒 李麗 侯永革 劉翠平 齊秀彥 謝少云

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.030

不同病因急性腦梗死血管再通治療的療效觀察

朱榮彥 柳曉鋒 李麗 侯永革 劉翠平 齊秀彥 謝少云

目的探討不同病因急性腦梗死血管再通治療的療效。方法篩選收治的發病6 h內急性腦梗死患者51例，其中17例有房顫證據并驟然起病的急性腦梗死患者，首選機械取栓或動脈溶栓，其中機械取栓15例，動脈溶栓2例；34例非房顫相關腦梗死患者給予0.9 mg/kg的靜脈rt-PA標準劑量治療。完成術后24 h、72 h頭CT檢查，了解術后顱內出血情況；采用術后72 h NIHSS評分改善>4分及90 d改良的Rankin Scale(mRS)評分≤2分作為良好結局指標，評價不同病因急性腦梗死血管再通治療的風險及療效。結果17例房顫相關急性腦梗死入組患者72 h顱內出血3例，其中癥狀性出血2例占11.8%，造影劑外滲3例，同單純靜脈rt-PA標準劑量溶栓相比顱內出血增加(P<0.05)；90 d mRS評分≤2分、獲得良好結局者11例占64.7%，明顯高于單純靜脈rt-PA標準劑量溶栓獲得良好結局的35.3%(P<0.05)。結論房顫相關急性腦梗死患者，超急性期(發病6 h內)首選機械取栓或動脈溶栓治療是可行的,對于時間窗內的急性腦梗死，應根據不同病因，給予不同優先治療方案，以期提高患者預后。

房顫；腦梗死；血管再通；機械取栓；動脈溶栓

急性缺血性腦卒中的發病率、致殘率和病死率均高，嚴重影響著我國人民的健康和生活；尤其當前腦卒中發病率逐年攀升，目前社會腦卒中負擔很重。超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓是有循證醫學證據的改善急性缺血性腦卒中結局最有效的藥物治療手段[1,2]，現已被我國及歐美許多國家指南推薦，但其總體有效率僅約30%[1]。 急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療獲益率低的主要原因為大多數患者不能在發病后最短時間送達醫院或各種原因的院內延遲[2]；同時，沒有按病因將缺血性腦卒中進行卒中亞型分類，并給予相應的適宜治療，也是靜脈溶栓獲益率低的主要原因之一。房顫相關急性腦梗死，是缺血性腦卒中病因獨特的一個亞型。因房顫栓子的特性，起病急驟、病情重，靜脈溶栓獲益率更低。本研究篩選房顫相關急性腦梗死患者，在患者或家屬充分知情同意下，首選機械取栓或動脈溶栓治療，同單純靜脈rt-PA標準劑量治療比較顱內出血風險及良好結局情況， 探討不同病因急性腦梗死血管再通治療的療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2015 年7 月至2016 年12月我院神經內科收治的發病時間窗急性腦梗死患者51例病例資料，按是否驟然起病、既往有明確房顫病史或入院后EEG檢查顯示房顫，分為房顫相關急性腦梗死組17例及非房顫相關腦梗死組34例。(1)房顫相關急性腦梗死納入標準：①有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀；②年齡18～80歲；③發病<6 h；④ASPECT評分≥8分；⑤既往有明確房顫病史或入院后EEG檢查提示房顫，驟然起病，發病時間確切； ⑥術前5≤NIHSS評分≤20分；⑦患者或家屬簽署知情同意書。(2)非房顫相關腦梗死組：①有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀；②年齡18～80歲；③發病<6 h；④腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變；⑤既往無房顫病史及入院后EEG檢查未提示房顫，發病時間確切；⑥術前5≤NIHSS評分≤20分；⑦患者或家屬簽署知情同意書。(3)排除標準：①近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史；②可疑蛛網膜下腔出血；③近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；④既往有顱內出血；⑤顱內腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤；⑥近期有顱內或椎管內手術；⑦血壓升高：收縮壓≥180 mm Hg或舒張壓≥100 mm Hg；⑧活動性內出血；⑨急性出血傾向，包括血小板計數低于100×109/L或其他情況；⑩48 h內接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)；已口服抗凝藥者INR>1.7或PT>15 s；目前正在使用凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常(如APTT、INR、血小板計數、ECT；TT或恰當的Ⅹa因子活性測定等)；血糖<2.7 mmol/L；CT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)。2組患者年齡、發病時間、術前NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

項目房顫組(n=17)非房顫組(n=34)F值P值年齡(歲)67．9±7．168．3±8．30．4840．941發病時間(h)4．0±1．24．2±1．10．0180．723NIHSS評分(分)10．6±3．59．4±4．60．2830．338

1.2 方法 (1)房顫相關急性腦梗死組：所有患者首先完成數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查。①發現大腦中動脈M1段血流中斷15例，使用Solitaire支架予以取栓。Solitaire支架操作方法如下[3]：完成DSA操作，超滑導絲、指引導管置于離病變位置較近的目標血管，撤出導絲，以微導絲及取栓微導管在路圖下通過閉塞段血管，造影確認微導管位于閉塞病變以遠的真腔內。將Solitaire支架自Y型閥置入并于透視下送抵微導管頭端。再次造影明確閉塞近端的具體位置后，緩慢回撤微導管至Solitaire支架完全打開。 再次造影觀察評估閉塞再通及遠端再灌注情況。無論再灌注是否達到改良腦梗死溶栓標準(modified thrombolysis in cerebral infanctionscalem，TICI)2 b 及以上[4]，均應保留支架于目標血管內至少5 min，以便支架與血栓充分貼合，后將Solitaire支架連同輸送裝置一并自指引導管撤出體外。若單次回撤支架，閉塞病變解決不滿意，多數患者可能殘留原位血栓或出現再閉塞。可再次使用Solitaire支架重復前述操作，但不超過3次。每次重復操作前應仔細檢查支架情況，避免因支架變形、斷裂等造成醫源性損傷。再通手術完成后，暫緩撤除指引導管、微導絲等輔助器械，觀察10～15 min經指引導管復查血管造影，復評mTICI評分。如效果滿意，進一步撤除器械，縫合血管或加壓包扎，結束手術。②M2段及遠端血管血流中斷2例，予以尿激酶20萬單位動脈溶栓。(2)非房顫相關腦梗死組：給予0.9 mg/kg的靜脈rt-PA標準劑量治療。(3)2組術后均給予基礎治療。2組術后均給予基礎治療；維持血壓在120～180/80～90 mm Hg；房顫相關腦梗死組術后24 h給予低分子肝素抗凝治療，非房顫相關腦梗死組給予抗血小板治療。(4)完成24 h、72 h顱腦CT檢查，顱內出血3例，其中癥狀性出血2例；造影劑外滲3例。所有入組患者完成術后72 h NIHSS評分，90 d改良Rankin評分。

2 結果

2.1 2組患者72 h顱內出血情況比較 房顫相關急性腦梗死17例患者72 h顱內出血為3例，其中癥狀性出血2例(11.8%)，均為機械取栓患者；造影劑外滲3例。非房顫相關急性腦梗死組患者72 h癥狀性顱內出血2例(6.7%)。機械取栓或動脈溶栓同單純rt-PA靜脈溶栓相比顱內出血比率增加，但兩者差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者72 h顱內出血比較 例(%)

2.2 2組患者72 h NIHSS評分改善情況比較 房顫相關急性腦梗死組72 h NIHSS評分改善>4分者13例，占76.5%；非房顫相關急性腦梗死組72 h NIHSS評分改善>4分者12例，占35.3%。機械取栓或動脈溶栓的NIHSS評分改善率明顯優于單純靜脈溶栓治療的NIHSS評分改善率，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者72 h NIHSS評分改善情況比較 例(%)

2.3 2組患者90 d mRS評分情況比較 房顫相關急性腦梗死組90 d mRS評分≤2分、獲得良好結局者11例，占64.7%；非房顫相關急性腦梗死組90 d mRS評分≤2分、獲得良好結局者12例，占35.3%。機械取栓或動脈溶栓獲得良好結局的比率明顯高于單純靜脈溶栓，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者90 d mRS評分情況比較 例(%)

3 討論

2014年發表的《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》[5]推薦，發病6 h時間窗內急性腦梗死患者首選特異性治療為靜脈溶栓治療。自1995年NINDS試驗[1]結果公布以來，靜脈溶栓一直是各國急性腦梗死診療指南針對時間窗內急性腦梗死患者的首推治療。但靜脈溶栓存在一定不足。單純靜脈溶栓，顯效率約為13%，總有效率約為30%，而60%以上的患者使用靜脈溶栓藥物后，癥狀無變化[1]。

為了改善急性腦梗死患者的預后，研究者做了大量的研究來提高腦梗死超急性期的治療效果，包括擴大溶栓治療時間窗、開展血管內治療，使獲益人群增大。當前的指南均推薦在靜脈溶栓效果不理想的情況下聯合血管內治療。試驗證實，溶栓效果與發病時長呈顯著負相關，并且隨著時間延長、出血風險明顯增加[6-8]。

目前已明確，腦梗死是一種病因復雜的綜合征。其病因包括大動脈粥樣硬化動脈狹窄原位血栓形成，穿支動脈疾病，大動脈粥樣硬化動脈狹窄、低灌注，腦栓塞。腦栓塞主要分為房顫相關腦梗死(心源性栓塞)，大動脈粥樣硬化動脈-動脈栓塞。

靜脈溶栓雖然是目前時間窗內急性缺血性腦卒中證據最為充分的治療方法，但患者總體良好預后僅約30%[1]；其部分原因在于以往的研究中未按病因將腦梗死進行分類而給予更適宜的治療。已公布的研究及各國指南，均未將急性腦梗死按不同病因分類，未推薦個體化精準特異性治療。房顫相關腦梗死，易阻塞大血管，難以即刻建立良好的側支循環，并且栓子致密，靜脈溶栓藥物對其療效差，靜脈溶栓血管再通率低，導致患者預后差。

本研究中按病因將患者分為房顫相關腦梗死患者及非房顫相關腦梗死組，在患者家屬充分知情同意下，房顫相關腦梗死患者首選機械取栓或動脈溶栓，對于5≤NIHSS評分≤20分的患者，90 d mRS評分≤2分、獲得良好結局者11例，占64.7%，明顯高于單純靜脈溶栓獲得良好結局的35.3%(P<0.05)，接近于橋接治療的71%的良好預后[6-8]。

有研究顯示，無論采取何種再通治療模式，均有1.5%～15.0%的缺血性腦卒中的急診介入治療患者出現顱內出血，其中約40%為癥狀性出血[8]。本研究72 h 顱內出血為3例，其中癥狀性出血2例，為11.7%；造影劑外滲3例。同單純rt-PA靜脈溶栓相比顱內出血有所增加[7]，但仍處于既往缺血性腦卒中的急診介入治療研究中顱內出血的范圍之內[9]。

本研究顯示：大腦中動脈主干閉塞的房顫相關急性腦梗死患者，超急性期(發病6 h內)首選機械取栓或動脈溶栓治療是可行的。

對于時間窗內的急性腦梗死，目前國際國內指南首先推薦靜脈溶栓，但患者最高良好預后不足38%[10,11]。目前亟待建立急性腦梗死分類，根據不同病因，給予不同優先治療方案，以期提高患者預后。

本研究的不足：設備技術要求較高，需要條件成熟的卒中中心、技術熟練的介入醫生、24 h內隨時可以開始手術，故僅能在條件成熟的卒中中心開展；同時要求盡可能縮短治療前時間，需要暢通的綠色通道支持。

1 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.N Engl J Med,1995,333:1581-1587.

2 國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會.腦卒中防治系列指導規范編審委員會.中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范(2016年),2016-05-07.

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8 Rodrigues FB，Neves JB，Caldeira D，et al.Endovascular treatment versus medical care alone for ischaemic stroke：Systematic review and meta-analysis.BMJ,2016,353:i1754.

9 Gill HL,Siracuse JJ,Parrack IK,et al.Complications of the endovascular management of acute ischemic stroke.Vasc Health Risk Manag,2014,10:675-681.

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R 743.33

A

1002-7386(2017)21-3312-03

2017-05-04)

050011 河北省石家莊市第一醫院神經內科二病區(朱榮彥、柳曉鋒、李麗、侯永革、劉翠平、齊秀彥)，人力資源部(謝少云)