寬QRS心動過速85例臨床分析

河南省焦作市第二人民醫院（454000）王志華

寬QRS心動過速是臨床內科較為常見的心血管急性病癥，是以QRS時限在0.12s及以上、頻率大于100bpm為主要特征的一種心動過速，發病原因主要是心臟器質性病變、電解質紊亂、藥物中毒等[1]。寬QRS心動過速的發生部位不同，包括室性、室上性，在臨床診治方法和預后方面也不盡相同。對于該病癥的鑒別診斷相對復雜，當前臨床上主要應用體表12導聯心電圖進行分析和診斷。為進一步掌握寬QRS的臨床情況，本文對近兩年我院診治的85例寬QRS心動過速患者的臨床情況進行回顧性研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2015年1月～2017年1月在我院住院治療的85例寬QRS心動過速患者的臨床資料進行回顧性分析。均通過心電圖、心臟電生理等檢查確診，排除意識障礙、室速、心律失常等患者。其中，男患者48例，女患者37例；20～67歲，平均（43.3±4.1）歲。

1.2 方法 本組患者均在入院后7d內接受心臟電生理檢查。具體操作：對雙側股靜脈和頸內靜脈進行常規穿刺，再分別置入4根間距為10mm的6F四極電極導管，再置于高位右房、希氏束、右室心尖部及冠狀靜脈竇等部位，詳細記錄所在位置的心內電圖。然后對右心房、右心室進行程序刺激，誘發出和入院時形態一致的寬QRS心動過速，并記錄好相應的心內電圖，明確激動發生位。通過單盲法，每一例患者的心電圖均由專業且經驗豐富的心電圖診治醫生進行閱讀，并測量有關數值，每一例患者最少有1份心電圖得到分析，倘若1份以上，那么選用質量最佳的心電圖，通過Brugada四步診斷法進行獨立診斷。

附表 不同心室率患者的血流動力學比較[（±s）mmHg]

附表 不同心室率患者的血流動力學比較[（±s）mmHg]

組別 例數 收縮壓 舒張壓 動脈壓＜180bpm 54 100.81±12.20 63.45±9.47 75.85±11.62＞180bpm 31 122.73±11.42 85.47±10.23 98.27±10.43 t 8.158 10.021 8.880 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.3 統計方法 應用Excel文檔對本調查資料進行整理，再應用SPSS18.5軟件進行統計處理，計數數據用均數和標準差（±s）表示，組間以t 檢驗，P ＜0.05表示差異有統計意義。

2 結果

2.1 本組患者的臨床表現 本組85例患者中，37例通過心臟電生理檢查證實存在旁道，其中8例在心動過速停止后顯性預激，左、右前游離壁旁路分別有9例、11例，左側旁路13例，左側間隔旁路4例；房室結雙徑路20例；此外，7例患者竇律時呈右束支阻滯，2例患者竇律時呈左束支阻滯。

2.2 鑒別診斷情況 本組患者在通過心臟電生理檢查確診后，應用Brugada四步診斷法、室速開展鑒別診斷，73例排除室速，為室上性心動過速伴室內差傳或者束支阻滯；10例診斷室速，通過Brugada分步診斷，5例非室速，屬于室上性心動過速經旁路順傳；5例誤診，左后旁路3例，轉復后存在顯性預激；擴張性心肌病2例，轉復后伴完全性室內阻滯。通過測定，Brugada四步診斷法的敏感性為100%，特異性91.7%。

2.3 血流動力學變化 依照患者出現心動過速時心室率分成＞180bpm組（32例）和＜180bpm（54例）患者，通過血壓測定，前組患者的收縮壓、舒張壓及動脈壓均高于后組患者，差異有統計意義（P＜0.05），如附表所示。

2.4 臨床轉歸情況 本組85患者中，19例患者自行轉復，48例患者通過藥物治療后轉復，11例在用藥治療不理想后經電轉復，7例顯性預激導致逆傳型房室折返性心動過速患者因心室率過快，血流動力學變化進行緊急處理，無死亡病例。

3 討論

臨床上對于寬QRS心動過速的診斷大部分是通過電生理檢查實現的，通常經對心房或心室開展程序刺激誘發出寬QRS心動過速之后，進行常規12導聯心電圖檢查，同時記錄起搏點位，再系統分析心電圖形態學表現[2]。所以，該類患者和臨床觀察到的寬QRS心動過速患者存在差異。本研究中，85例患者屬于自發性室上性寬QRS心動過速，通過心臟電生理檢查確診，和臨床研究報道基本一致。

對于室上性寬QRS心動過速通常多見于以下三種情況：①室上性心動過速發生時，合并功能性束支阻滯，或者心電圖表現左或右束支阻滯圖形；②沖動自房室旁路下傳；③在基礎狀態下出現束支阻滯或者室內阻滯，在發生室上性心動過速時心室激動表現為原有束支阻滯圖形[3]。本研究中的85病例涵蓋了上述情況。此外，對比分析心室率＞180bpm和＜180bpm患者的血流動學情況，前者的收縮壓、舒張壓、動脈壓均高于后者（P ＜0.05）。可以看出，心室率過大會影響心室充盈，引起血壓降低。本研究在心電圖獨立檢查后，應用Brugada四步診斷法進行診斷，特異性達到91.7%%，敏感性100%，與相關研究報道基本一致[4]。表明Brugada四步診斷法在寬QRS心動過速診斷中有重要價值。在確診后需對患者進行針對性處理，寬QRS心動過速的臨床表現主要是血壓降低、暈厥、心腦供血不足等，需當即采取直流電轉復[5]。對于寬QRS心動過速的辨別診斷須做好這幾點：①細致查找是否存在房室分離有關證據，這是最為關鍵的；②測定QRS波寬有無在140ms以上，在未應用抗心律失常藥物，特別是Ic一類藥物，排除預激綜合征誘發的旁道順傳心動過速下，如在140ms以上則有利于診斷，而低于140ms時不存在鑒別意義。③觀察心動過速額面電軸是否存在極左偏，如果存在，則有利于診斷；④QRS波在表現為右束支阻滯樣形態，V1導聯表現為rSR三相變化時，高度提示的室上性心動過速；如果導聯表現為其他形態單或雙向變化，則警惕是室性心動過速[6][7]。

綜上而言，室上性寬QRS心動過速臨床鑒別診斷難度較大，應明確其臨床表現，掌握鑒別點，可應用心電圖、Brugada四步診斷法聯合檢查和診斷。