《護士條例》實施狀況的質性研究與分析

張瑞，程菲，雷磊

摘要：本文通過對訪談結果、護士的資格準入、執業注冊的問題以及護士執業權利保護中存在的問題的分析，呼吁盡快出臺與《護士條例》相配套的實施細則或司法解釋，為護士立法。

關鍵詞：護士條例；執業權利；職責；義務

中圖分類號：R192.6 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）41-0094-03

我國的《護士條例》于2008年5月12日實施，它的實施具有重要的意義，凸現保護護士合法權益、規范護士執業注冊與護士執業行為，強化政府和醫療機構的責任，但是隨著醫療模式的改革和護理發展的專業化，護士角色和職責范疇更新加速，所以對于執業權利、義務等立法問題的研究也需要不斷深入。本研究通過對臨床護士、護理管理人員、法律專家進行訪談，以探討護士執業中存在的一些問題，為我國護理法律體系的完善提供參考。

一、對象與方法

（一）研究對象

本文采用目的抽樣法，選擇北京市五家三級甲等綜合醫院的臨床護士和醫療機構管理者，一家律師事務所以及一所大學的法律專家進行調查研究。臨床護士、醫療機構管理者的入選標準為：醫療機構取得護士資格證書的注冊護士或從事臨床醫療、護理管理工作的管理者；自愿參與本研究。法律專家的入選標準：主要從事醫療糾紛處理的法律專家；自愿參與本研究。

（二）研究方法

1.文獻回顧法：在中國知網輸入關鍵詞進行查詢，輸入“護士立法”、“護士執業權利”、“護士義務”等關鍵詞，對相關文獻及參考文獻進一步查閱，發表時間要求是近十年來關于護士立法的文獻，博士、碩士論文優先選擇，其次是發表期刊類型，以此選出高質量的文章作為參考，訂立訪談提綱，確立訪談提綱的基本框架為護士資格準入和執業注冊、護士執業權利（勞動報酬、晉升、職稱評定、執業防護）、義務（知情同意、隱私權）。

2.結構訪談法：訪談對象入選標準如前所示。采用結構式訪談方法，按照訪談提綱進行。首先向訪談對象說明訪談的目的和意義、訪談內容錄音及隱私保密，征得同意后再進行；訪談者從“您是否了解《護士條例》，其在我國實施情況如何”開始訪談，圍繞護士執業注冊、權利、義務進行。訪談過程中沿著訪談者思路進行追問。訪談持續時間為50-65分鐘，兩位研究者進行，一人記錄，一人訪談。訪談結束后，及時逐字逐句地進行錄音轉錄。

二、訪談結果

（一）受訪者一般資料（表1）

15名受訪者，其中臨床護士8名，醫療機構管理者5名，法律專家2名，一般資料詳見表1。

（二）護士的資格準入、執業注冊的問題

1.護士資格考試的內容正在向臨床應用靠攏，但考試方式單一且不能體現護理的專科性發展趨勢。訪談中，5名訪談對象提到了考試的內容增加了案例分析的成分，注重臨床思維的培養，但有4名訪談者認為考試內容仍然偏向理論形式的考核，考核方式單一。有兩名管理者建議應該有操作考試，考察護士操作中動作是否靈巧、熟練，但也認為增加實際操作考試后，人力、時間成本更高。如P13：“操作考核是一個好的發展趨勢，但相應成本也會很高。”P11：“覺得資格考試應該體現專科的東西，現在護理專科發展是趨勢。”

2.跨省、軍隊與地方執業地點變更程序復雜，耗時較長。《護士條例》規定：護士在其執業注冊有效期內變更執業地點的，應當向擬執業地省、自治區、直轄市人民政府衛生主管部門報告。收到報告的衛生主管部門應當自收到報告之日起7個工作日內為其辦理變更手續。但在訪談過程中發現訪談者談及自己或同事執業地點變更時（從軍隊到地方）認為變更所需時間較長，審批程序復雜。

（三）護士執業權利保護中存在的問題

1.正式和合同護士之間薪酬待遇的差距在縮短，但在晉升、職稱評定方面仍有差別。13名訪談對象認為合同護士和正式護士之間工資沒有差別，其中8名訪談者認為雖然工資、獎金方面沒有差別，但是在晉升、職稱評定方面正式護士仍優先考慮。如P9：“……獎金我們是同樣的算，但其他的像休假啊，住房公積金可能有點不太一樣……我們醫院科室獎金問題是一樣的”；P1：“行政職務，合同護士還是有點影響的，同等條件不會優先考慮……”；P3：“職稱考試不一樣，正式的是走本系統的，合同的是全國一套的”。

2.護士執業防護權利保障尚需加強。訪談中，有5個訪談對象對醫院執業防護進行了敘述，反映醫院對于防護培訓少，防護設備配備不完善。如P4：“那次我們同事被扎了……自己花錢去抽的血做化驗……”；P3：“……比如我之前所在的CCU（冠心病重癥監護室）護士天天吃輻射，沒有防護的鉛板，ICU（綜合性重癥監護病房）只有一個”。

3.《護士條例》中關于隱私權缺乏具體界定。訪談對象對于保護患者隱私權的規定比較贊同，但是實際操作時發現對隱私權缺乏界定，存在保護患者隱私權的同時，侵犯別的病人知情權的現象。如P9：“……每個人對這個的界定是有區別的，患者覺得那是他的隱私，但我們覺得這沒什么；還有文化差異，有的人覺得那是他的隱私，有的覺得無所謂……”；P2：“……有些產婦告訴醫生不能把自己的孕產史寫入病歷，這就會給我們實際操作帶來很多不便……”；P7：“有時候收治傳染病病人，病人要求病情保密，不能告訴同房間病友，但是一旦同房患者知道，容易產生糾紛……”

4.護士實施緊急救護范圍和法律責任不明確。《護士條例》十七條規定：護士在執業活動中，發現患者病情危急，應當立即通知醫師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應當先行實施必要的緊急救護。訪談者全部認為在緊急救護時，護士職責不明確，實施搶救后責任豁免問題沒有立法提出。如P9：“……按照標準動作、標準措施去實施。只要在標準以內我覺得都應該是免責的”；P5：“我有一次參加死亡病例討論，主任就問：‘發現這個病人心跳呼吸驟停后，你是應該先去叫醫生還是先做處理，我說先做處理，讓別人去叫醫生，主任覺得你該先叫醫生，你沒有做處置的權利。還有以前一個病人他最后是呼吸不好，后來搶救后醫生就說他就是一口痰堵住了，發現的護士如果把痰弄出來，搶救就不會那么費力……”endprint

三、討論

（一）對護士資格考試、執業注冊、執業地點變更的啟示

從訪談中發現，臨床護士們認為護士資格考試應該增加實際動手操作部分，醫療管理者認為操作考核是一個很好的形式，實際操作時會消耗很大的人力和物力。美國的做法可以給我們一定的借鑒，為了保證注冊護士執照考試的內容與臨床實踐要求一致，美國州護理委員會全國理事會每3年對全美新注冊護士的工作任務進行一次大規模調查，進行新注冊護士工作任務分析，以了解當前新注冊護士的工作范圍與職責，然后根據任務分析來調整美國注冊護士執照考試的內容及其分配權重，一方面可以體現出美國對于臨床護理的重視，也從側面給我們提示，護士資格考試應該源自臨床、服務于臨床、體現臨床護理工作的職責和任務。我國學者唐魯和凌玉等也認為護理行業專業性很強，并且隨著我國醫療改革的深入，這種專業、實踐性會更加凸顯出來，所以貼近臨床的考試形式和內容應作為護士執業考試的一個重要組成部分，用以體現護士實踐職責和執業準入性質。

護士執業地點變更既增加了護士本人和醫療單位的時間、經濟成本，同時也增加了衛生行政機構的行政審批成本，并且實際效果不佳。在變更過程中，耗時長，手續比較復雜，尤其是軍隊向地方變更、跨省之間的變更。《護士條例》規定，醫療機構不得使用未辦理執業地點變更手續的護士，并且明確了違反條例醫療機構的法律責任，但在實際工作中，護士在辦理變更執業地點期間，基本仍然都在進行護理執業，這點與條例違背，但無法忽視，是客觀的存在。國內學者楊帆建議對于變更，應盡可能簡化手續，希望能從立法著手，簡化審批，最大程度地方便護士執業或變更，以更加合理地分配我國護理人力資源。

（二）對護士執業權利保護的啟示

我國醫療機構人事制度在新老體制并軌情況下，存在正式和合同兩種制度，近年來合同護士工資待遇得到改善，但也發現目前我國公立醫院合同護士很少能在管理路徑上發展，在技術路徑尤其是高級技術序列的晉升上也有相當的難度。從法律角度來講，護士，無論合同和正式都有按照國家有關規定獲得與本人業務能力和學術水平相應的專業技術職務、職稱的權利，可是目前很多公立醫療機構采取評、聘分開的原則，護士獲得衛生行政主管部門頒發的職稱，初級職稱聘用比較公平，但主管、副主任、主任護師評定，醫療機構都有自己一套評定系統和名額，一般醫院會把有限的名額留給正式護士，即使同樣通過了職稱考試，正式護士在聘用方面是優先于合同護士的。

訪談中大多數訪談者提到了職業防護的問題，反映醫院在培訓、教育、預防、補救方面存在漏洞。除此之外，國內張乾研究結果表明醫護人員對執業防護認識和依從性也令人堪憂。研究發現835名護理人員銳器傷發生后處理方法正確率為63.8%，只有50.4%的調查對象能正確掌握標準預防的方法。國家制定了《傳染病防治法》、《職業病防治法》等來規范醫務人員的職業防護，但目前還沒有一部專門針對醫務人員，尤其是針對職業暴露高危人群——護士的法律來對醫務人員職業防護從硬件和軟件進行系統的規定，所有有關醫院感染防治、醫務人員防護的規定、措施分散在諸多法律法規和規章中，不利于實際操作。

（三）對護士職責、義務履行的啟示

臨床實踐中，醫務人員充分的告知可以調動患者參與治療的積極性，以期達到最佳的治療效果。《護士條例》沒有護士保護患者知情同意權的規定。除了本研究發現的問題外，國內楊敏在對200名護士調查中也發現83.5%的護士認為履行告知義務時，最大的障礙是知情同意的度較難把握，期待有專門針對護理人員保護患者知情同意權的法律出現，來規范臨床工作中護士的告知義務，保護患者知情同意的權利。

患者隱私權是以其診療活動及其相關信息為基礎的，所以患者隱私權的保護應該區別于普通意義上的隱私。任華玉研究發現患者隱私權保護中權利沖突的主要表現為以下四方面：①患者隱私權與醫療機構教學權的沖突。②患者隱私權與公眾知情權的沖突。③患者隱私權與他人知情權的沖突。④患者隱私權與醫方的醫療知情權的沖突。顯然患者隱私權的概念界定是保護患者合法權利和解決上述沖突的基石，多數學者分析我國關于隱私權立法的問題時發現：法律法規中關于患者隱私權的規定大多是原則性的規定，沒有明確的界定，沒有侵權的具體表現形式，這種規定比較籠統、寬泛，首先是起不到一定的保護力度，其次就是造成醫務人員困惑，實際操作性不強，所以呼吁我國盡快出臺《護士法》或有關立法的具體解釋，便于對患者隱私權的保護和利于醫務人員的實際操作。

對于緊急救護義務的研究，“緊急”、“必要”、“處方權”是現時的討論熱點。臨床工作中，醫護的職責是有區分的，醫生負責診斷治療，護士負責落實醫療方案，提供護理服務。所以立法應該首先明確緊急情況包括什么；護理人員在緊急救護過程中能進行哪些操作；護理人員在緊急救護過程中能開具何種處方，使用何種藥物；哪些屬于醫生執業范疇的操作，但護士在緊急救護時可以進行；護士超范圍執業后的責任豁免問題等等。

四、小結

隨著我國醫療改革和“優質護理服務”的深入，護士角色和職責范疇的加速更新，我國護士在執業過程中涌現出一些問題急需法律途徑解決，因為護理的實踐有賴于法律、法規的規范，實踐的完善、有序在于法律的約束，所以呼吁盡快國家出臺與《護士條例》相配套的實施細則或司法解釋和為護士立法。endprint