膽固醇，多少才合理

陳楨玥

總體心血管危險評估是低危的人群，如其低密度脂蛋白膽固醇大于4.1毫摩/升（160毫克/分升），治療的低密度脂蛋白膽固醇目標值也是小于3.4毫摩/升（130毫克/分升）。

總體心血管危險評估是中危的人群，其低密度脂蛋白膽固醇須小于3.4毫摩/升（130毫克/分升）。

40歲以上的糖尿病或總體心血管危險評估是高危的人群，其低密度脂蛋白膽固醇須小于2.6毫摩/升（100毫克/分升）。已診斷動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，或低密度脂蛋白膽固醇≥4.9毫摩/升 （190 毫克/分升）的患者，或 40歲以

目前我國心血管疾病的發病率呈逐年上升趨勢。血脂中最主要的成分是膽固醇和三酰甘油。目前已知的膽固醇，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的升高是動脈粥樣硬化最重要的危險因素。“膽固醇多少才合理”是臨床上最常被問及的問題。化驗單沒有“箭頭”并不一定是正常的，不同的群體應有不同的切點和降脂目標。

血脂標準是多少

治療血脂異常最主要的目的是為了防治動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠心病、動脈粥樣硬化源性卒中和外周大動脈疾病。所以應根據是否已有動脈粥樣硬化性心血管疾病以及有無心血管危險因素，結合血脂水平，進行綜合評估，以決定治療措施及血脂的目標水平。《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》提出了我國人群血脂成分合適水平及異常切點的建議。這是針對無任何其他心血管危險因素的健康人群而言。

但需注意的是，總膽固醇<5.2毫摩/升并不代表一定不會發生心血管疾病。多項研究表明，總膽固醇<5.2毫摩/升依然存在一定的心血管疾病風險，尤其是同時伴有糖尿病、高血壓等其他危險因素時。

大量動物實驗及解剖學研究證明，引起動脈粥樣斑塊的主要成分是低密度脂蛋白膽固醇。流行病學研究顯示，低密度脂蛋白膽固醇水平與冠心病的發病率呈正相關。因此，臨床上將低密度脂蛋白膽固醇作為降脂治療的首選指標，如同總膽固醇一樣，低密度脂蛋白膽固醇也有自己的分層標準。這同樣針對無任何其他心血管危險因素的健康人群而言。

總膽固醇（毫摩/升） 狀態

>6.2 升高

5.2～6.2 邊緣升高

<5.2 合適范圍

低密度脂蛋白膽固醇（毫摩/升） 狀態

>4.1 升高

3.4～4.1 邊緣升高

<3.4 合適范圍

<2.6 理想

心血管主要危險因素

1.高血壓 ≥140/90毫米汞柱或接受降壓藥物治療

2.吸煙

3.低高密度脂蛋白膽固醇血癥 高密度脂蛋白膽固醇<1.04毫摩/升（40毫克/分升）

4.肥胖 體重指數≥28千克/米2

5.早發缺血性心血管病家族史 一級男性親屬發病時<55歲，一級女性親屬發病時<65歲

6.年齡 男性≥45歲，女性≥55歲本期策劃——“心臟智商測試”您能得幾分2017-NO.10家庭用藥 10

上的糖尿病合并上述一個危險因素的患者屬于極高危患者。其低密度脂蛋白膽固醇須小于1.8毫摩/升（70毫克/分升）。

高血脂與高血壓“狼狽為奸”

不同人群的心血管風險不同，因此要達到的膽固醇水平或目標值也不同。高血壓病對健康的危害不僅取決于血壓升高本身，還取決于血壓升高同時伴隨的心血管病其他危險因素，尤其是高膽固醇血癥。高血壓患者同時降壓、降膽固醇可大幅度降低心腦血管事件。

高血壓患者存在內皮介導的舒張功能受損，高膽固醇血癥也損害動脈血管內皮舒張功能，兩者同時存在對內皮損害更加明顯。研究發現，氧化低密度脂蛋白膽固醇（ox-LDL）是與內皮功能缺陷最直接相關的脂質異常，而動脈的收縮和舒張在很大程度上受血管內皮的調節。高膽固醇可能通過影響血管內皮調節功能，間接影響動脈彈性。因此，通過藥物降低血低密度脂蛋白膽固醇水平，可使動脈舒張功能恢復正常，血壓也可獲得明顯改善。

高血壓患者大多數（90%以上）合并一個以上其他危險因素，也就是說大多數高血壓患者是中危或高危人群，只要其低密度脂蛋白膽固醇大于3.4毫摩/升（130毫克/分升），就要開始應用他汀類藥物降膽固醇治療，令低密度脂蛋白膽固醇目標值小于3.4毫摩/升（130毫克/分升）（中危），或小于2.6毫摩/升（100毫克/分升）（高危）。

因此，高血壓患者應常規進行血脂檢查，如果患者同時有心血管其他危險因素，即使血漿膽固醇水平不高，也應給予他汀類藥物進行降脂治療。

糖尿病需嚴格的血脂管理

糖尿病人群的動脈粥樣硬化性心血管疾病發病率顯著增高，除了與高三酰甘油血癥有關外，還和低密度脂蛋白膽固醇有關。同樣的低密度脂蛋白膽固醇水平，其致動脈粥樣硬化作用在糖尿病患者中顯著強于非糖尿病患者。若降低低密度脂蛋白膽固醇水平，就可顯著降低動脈粥樣硬化性心血管疾病發病的風險。

糖尿病患者血脂異常的處理原則應按照動脈粥樣硬化性心血管疾病危險評估進行危險分層、干預管理。40歲及以上糖尿病患者血清低密度脂蛋白膽固醇水平應小于2.6毫摩/升 （100毫克/分升），三酰甘油水平小于1.7毫摩/升（150毫克/分升），高密度脂蛋白膽固醇目標值大于1.04毫摩/升（40毫克/分升）。

糖尿病患者合并血脂異常的，根據血脂譜特點，在改善生活方式的同時，首選他汀類藥物治療，如合并高三酰甘油或伴低高密度脂蛋白膽固醇者，可采用他汀類與貝特類藥物聯合應用。

高血脂對慢性腎臟病傷害更甚

慢性腎臟病（CKD）患者的心血管事件發生率明顯高于普通人群。大量研究表明，對慢性腎臟病患者，特別是非透析腎病患者，高膽固醇血癥是心血管事件的危險因素，且危險性與血脂水平呈正相關。

臨床上慢性腎臟病患者常會出現血脂異常。它既是慢性腎臟疾病患者常見的并發癥，又是心血管疾病的獨立危險因素，而且能促進慢性腎臟病的進展，影響其預后。因此，控制慢性腎臟病，血脂是“不能被遺忘”的重要因素。在可耐受的前提下，推薦慢性腎臟病患者接受他汀類藥物治療。

治療目標

輕、中度慢性腎臟病者 低密度脂蛋白膽固醇<2.6毫摩/升；

重度慢性腎臟病、慢性腎臟病合并高血壓或糖尿病者 低密度脂蛋白膽固醇<1.8毫摩/升，推薦中等強度他汀療法，必要時聯合腸道膽固醇吸收抑制劑；

終末期腎病和血透患者 需仔細評估降膽固醇治療的風險和獲益，建議藥物選擇和低密度脂蛋白膽固醇目標個體化。

值得注意的是，慢性腎臟病患者是他汀類引起肌病的高危人群，尤其是在腎功能進行性減退或腎小球濾過率（GFR）<30毫升（分·1.73米2）時，且發病風險與他汀劑量密切相關，故應避免大劑量應用。中等強度他汀療法不能使低密度脂蛋白膽固醇達標時，推薦聯合應用依折麥布。貝特類可升高肌酐水平，中重度慢性腎臟病患者與他汀聯用時，可能增加肌病風險。

高齡人群與調脂治療

隨著人口老齡化和預期壽命的延長，罹患血脂異常及動脈粥樣硬化性疾病的老年人也越來越多。現有研究表明，高齡老年高膽固醇血癥合并心血管疾病或糖尿病患者可從調脂治療中獲益。然而，大于80歲的高齡老年人常患有多種慢性疾病，需服用多種藥物，在調脂治療時要注意藥物間的相互作用和不良反應。高齡患者大多有不同程度的肝腎功能減退，調脂藥物劑量的選擇需要個體化。起始劑量不宜太大，應根據治療效果調整調脂藥物劑量并嚴密監測肝腎功能和肌酸激酶。目前尚無高齡老年患者他汀類藥物治療靶目標的隨機對照研究，對高齡老年人他汀類藥物治療的靶目標不做特別推薦。endprint