膽固醇高要不要吃藥

姜綺霞+梁春

現(xiàn)今心腦血管病及其并發(fā)癥已經(jīng)成為威脅我國人民健康的“頭號殺手”。其中，總膽固醇異常而導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成是最主要的病理基礎(chǔ)。那么，一旦體檢發(fā)現(xiàn)“血脂異常”應(yīng)該如何應(yīng)對？有人說要吃藥，有人說是藥三分毒，減減肥就好了，還有人說藥可以吃吃停停……

眾說紛紜之下，如何選擇適合自己的治療方案？讓我們剝絲抽繭，從解讀血脂化驗(yàn)單開始，迎刃而解血脂問題。

膽固醇高

要不要吃藥膜的構(gòu)成，使得細(xì)胞堅(jiān)固并同時(shí)保持流動(dòng)性。另外，生長激素、性激素等類固醇激素的分子結(jié)構(gòu)中，膽固醇就是非常重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。這些激素的作用是調(diào)節(jié)新陳代謝、礦物質(zhì)吸收和性功能，缺少這些激素會(huì)引起發(fā)育不良或者是性功能障礙。膽固醇太低的人腫瘤發(fā)病率會(huì)比其他人高。因此，膽固醇并非一無是處，也不是越低越好。

降脂治療的重點(diǎn)對象——低密度脂蛋白膽固醇

在血脂化驗(yàn)單中的所有指標(biāo)當(dāng)中，總膽固醇水平增加1%，冠心病危險(xiǎn)性增加2%；相反，總膽固醇水平減少1%，冠心病危險(xiǎn)性減少2%。因此，總膽固醇水平可以很好地反映個(gè)體罹患心腦血管疾病的危險(xiǎn)性，但它只是個(gè)總體指標(biāo)。

我們可以將其進(jìn)一步細(xì)分為高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），前者被稱為“好膽固醇”，負(fù)責(zé)把膽固醇從血管內(nèi)移除，而后者是“壞膽固醇”，可以把血液中的膽固醇移到血管內(nèi)，是形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的最主要病理因素。高密度脂蛋白膽固醇水平越高，患冠心病、心肌梗死和腦卒中的機(jī)會(huì)越少，但目前臨床針對升高高密度脂蛋白膽固醇的干預(yù)治療，未獲得降低心血管事件陽性結(jié)果。因此，高密度脂蛋白膽固醇只是用于心腦血管疾病的預(yù)測指標(biāo)，不建議用于指導(dǎo)臨床是否進(jìn)行干預(yù)的靶點(diǎn)。相反，低密度脂蛋白膽固醇水平越高，患冠心病、心肌梗死和腦卒中的概率越高，臨床針對降低低密度脂蛋白膽固醇干預(yù)，可以獲得降低心血管事件的陽性結(jié)果。低密度脂蛋白膽固醇不僅是預(yù)測指標(biāo)，還可以用于指導(dǎo)臨床是否進(jìn)行干預(yù)的最主要靶點(diǎn)。綜上所述，可以看出低密度脂蛋白膽固醇是所有指標(biāo)中的重中之重。

總膽固醇

高密度

脂蛋白

膽固醇

低密度

脂蛋白

膽固醇

膽固醇一無是處嗎

不可否認(rèn)，高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性心血管疾病（ASCVD）的元兇之一，所以，普遍存在的現(xiàn)象就是老百姓一提到膽固醇升高，就和冠心病、腦血管病等劃上等號，成為“恐高族”。本文先給“膽固醇”平平反。

大部分的膽固醇（近70%左右）是在人體內(nèi)合成的。肝臟是制造膽固醇的主要場所，制造多少取決于從飲食中攝入和吸收的量。攝入得多，機(jī)體就制造少一些；攝入得少，機(jī)體就要多制造一些；完全不吃膽固醇，機(jī)體就要制造100%的膽固醇需要量來保證自身的生理需要。

膽固醇參與人體各項(xiàng)重要的生理功能，它參加了細(xì)胞本期策劃——“心臟智商測試”您能得幾分2017-NO.10家庭用藥 12

哪些人群的血脂異常需要治療

1.家族性高膽固醇血癥的患者

家族性高膽固醇血癥是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，有家族性的特征，患者低密度脂蛋白膽固醇數(shù)值極高，可達(dá)500～1 200毫克/分升，甚至超過700毫克/分升，但三酰甘油正常，易罹患心血管疾病。如果您是該類人群，那么請不要猶豫，及早啟動(dòng)以他汀治療為基礎(chǔ)的降脂治療，必要時(shí)聯(lián)合依折麥布、ω-3脂肪酸或者中成藥等聯(lián)合治療方案，長期堅(jiān)持治療、密切監(jiān)測血脂水平是原則。

2.動(dòng)脈硬化相關(guān)性心血管疾病（ASCVD）一級預(yù)防的患者

如果您的血脂異常在您的家族中是個(gè)案，那么治療方案的選擇首先要請專科醫(yī)生幫助判斷您是否是動(dòng)脈硬化相關(guān)性心血管疾病患者或者高風(fēng)險(xiǎn)人群，再根據(jù)其具體的血脂水平和其他危險(xiǎn)因素（如吸煙、糖尿病、體重指數(shù)等）綜合評估，而不是單純根據(jù)化驗(yàn)單上的箭頭啟動(dòng)降脂治療或者制定降脂治療的目標(biāo)值。從最新2016年中國動(dòng)脈硬化相關(guān)性心血管疾病一級預(yù)防人群血脂合適水平指南看，理想水平在2.6毫摩/升以下，同時(shí)我們還需對動(dòng)脈硬化相關(guān)性心血管疾病個(gè)體10年發(fā)病危險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，之后再擬定血脂治療方案。

3. 動(dòng)脈硬化相關(guān)性心血管疾病二級預(yù)防的患者

對于已經(jīng)明確動(dòng)脈硬化相關(guān)性心血管疾病的患者，即使血脂化驗(yàn)單上各項(xiàng)指標(biāo)均正常，他汀治療都是必須的。低密度脂蛋白膽固醇理想水平在1.8毫摩/升以下或者低密度脂蛋白膽固醇下降50%。首選他汀類藥物，根據(jù)療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量。

降脂治療的基石——生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)包括體育鍛煉和飲食控制兩大部分。近兩年最大的爭議在于“飲食控制與高脂血癥之間是否有一定的因果關(guān)系”，這一爭議源于2015年《美國居民膳食指南》指出“膳食膽固醇與營養(yǎng)過剩不相關(guān)”，但是，這一觀點(diǎn)不代表飲食可以不限制膽固醇的攝入。“取消明確限量”和“可以敞開吃”是兩碼事。膳食里的膽固醇對血清膽固醇到底是否有影響？這是一個(gè)比較復(fù)雜的事情，我們不能只看其中某個(gè)營養(yǎng)素對健康的影響，實(shí)際這些營養(yǎng)素要放到整個(gè)膳食里多種成分共同作用去考量。比如，當(dāng)您攝入大量膳食膽固醇的同時(shí)，又伴隨進(jìn)食大量飽和脂肪酸的話，那么它們對于血清膽固醇的影響就會(huì)顯現(xiàn)出來。此外，面對代謝異常的心腦血管疾病高危或者極高危人群，膳食膽固醇對健康的影響可能就會(huì)被放大，這種情況下醫(yī)生要充分考慮控制膳食膽固醇攝入量，再結(jié)合其他的包括熱量、飽和脂肪酸的控制等，這樣才能獲得良好的健康結(jié)局。降脂治療的基石仍然是生活方式的干預(yù)，這點(diǎn)沒有改變。

回到最前面提出的問題，膽固醇增高到底要不要吃藥？相信讀過此文后，對于膽固醇增高，您不再那么迷茫。降脂治療的啟動(dòng)和治療目標(biāo)值個(gè)體化非常重要，低密度脂蛋白膽固醇仍然是治療的重點(diǎn)對象，生活方式干預(yù)仍然是治療的基石，他汀仍然是治療的首選工具，早期干預(yù)、長期達(dá)標(biāo)才能帶來最大的臨床獲益。

（梁春主任每周一下午有特需門診，每周二下午有專家門診）

如果低密度脂蛋白膽固醇基線值較高，在現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，難以使低密度脂蛋白膽固醇降至基本目標(biāo)值，將低密度脂蛋白膽固醇至少降低50%作為替代目標(biāo)。部分極高危患者低密度脂蛋白膽固醇基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時(shí)可將其低密度脂蛋白膽固醇從基線值降低30%左右。

不同危險(xiǎn)分層患者血脂治療目標(biāo)值

極高危

高 危

中 危

低 危

低密度脂蛋白膽固醇

<1.8毫摩/升

（70毫克/分升）

低密度脂蛋白膽固醇

<2.6毫摩/升

（100毫克/分升）

低密度脂蛋白膽固醇

<3.4毫摩/升

（130毫克/分升）

低密度脂蛋白膽固醇

<3.4毫摩/升

（130毫克/分升）

非-高密度脂蛋白膽固醇

<2.6毫摩/升

（100毫克/分升）

非-高密度脂蛋白膽固醇

<3.4毫摩/升

（130毫克/分升）

非-高密度脂蛋白膽固醇

<4.1毫摩/升

（160毫克/分升）

非-高密度脂蛋白膽固醇

<4.1毫摩/升endprint