住院患者抗菌藥物合理使用國內及國際指標調查研究

北京市豐臺區南苑醫院（100076）韓毅音 艾莉萍 薛斌 常佳 戚雯婧

抗菌藥物的應用涉及臨床各科，合理應用抗菌藥物是提高療效，降低不良反應發生率以及減少或延緩細菌耐藥發生的關鍵[1]。北京市豐臺區南苑醫院是一所由北京市政府投資興建有60年歷史的區級綜合二級醫院，為考察《抗菌藥物臨床應用管理辦法》頒布實施以來，尋找我院潛在的抗菌藥物使用風險，筆者根據世界衛生組織（WHO）推薦的國際指標16項及國家衛計委要求醫療機構上報的抗菌藥物臨床應用月統計表中的4項為依據，回顧性分析我院2014～2016年來出院人數、使用抗菌藥物的總例數與消耗量增長比例20項指標比較，調查如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 一部分資料來源于北京市豐臺區南苑醫院管理部門、藥庫、檢驗科等信息系統（T-His2000，北京同方衛康科技有限公司技術支持）平臺，另一部分資料來源于臨床藥學室點評的出院病歷，2014年360份（干預前）及2015年和2016年各360份（干預后），共計1080份。

1.2 隨機采樣方法 采用回顧性及幾率均等系統抽樣法[2]，結合醫院HIS系統平臺數據及每月橫斷面抽樣的30份病歷（每月出院病歷數/期望樣本數=抽樣間隔），利用國際及國內指標重點對住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、手術切口預防用藥、靜脈輸液占比等進行回顧性調查，對2014年的調查結果聯合醫務科及時強化綜合干預，干預后的2015年和2016年調查結果與2014年比較。

1.3 統計內容與方法 采用Excel表對3年來出院人數、平均住院天數、抗菌藥物費用情況、特殊級抗菌藥物使用量、用藥頻度等進行錄入和處理，對調查結果中計數資料用%表示，采用x2檢驗，借助SPSS18.0軟件進行統計分析，若結果顯示P＜0.5，則認為有顯著性差異。

1.4 干預措施 根據世界衛生組織（WHO）及合理用藥國際網絡(INRUD)干預藥物使用的定性方法[3]及發展中國家抗菌藥物使用的干預對策[4]，結合國衛辦醫發〔2015〕43號《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》及我院的具體情況，干預措施如下。

附圖 2014～2016年住院患者使用抗菌藥物的總例數與消耗量比較

1.4.1 開展處方（醫囑）與病歷點評 藥劑科每月定期進行處方（醫囑）點評，對使用量和使用金額排名前10位抗菌藥物進行動態監測和超常預警，醫務科對點評結果定期公示并進行績效獎罰，2015年處罰9名醫師，2016年處罰12名醫師。

1.4.2 持續推進抗菌藥物的規范化管理 定期召開醫院藥事與治療學委員會（組），針對存在問題定期研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，包括調整藥品目錄、限制處方人權限、嚴格藥品使用適應證、處罰相關責任人等，2015～2016年因用藥超常，1個品種暫停用4個月，替換1個品種，新增5個品（規），停用6個品（規）。

1.4.3 開展多種形式的合理用藥宣教 聘請首都醫科大學附屬朝陽醫院專家講課1次，在藥訊及院內網絡上發布抗菌藥物合理使用宣傳資料13次；對全院醫護人員進行抗菌藥物知識繼續教育4次，醫師抗菌藥物處方權及藥師調配權考試2次；定期派藥師利用早班會到科內開展合理用藥宣教，外科系統如預防性使用抗菌藥物注意事項，內科系統如抗菌藥物PK/PD理論及溶媒正確選擇等。

1.4.4 加強特殊級抗菌藥物的采購和使用 完善特殊級抗菌藥物采購和使用流程，特殊級抗菌藥物審批表鑲嵌在醫院電子病歷上（美智），有藥敏培養才同意使用，監督臨床嚴格依照藥敏試驗和C反應蛋白（CRP）值選擇和使用適當的抗菌藥物，減少抗菌藥物的濫用。

2 結果

2.1 住院患者使用抗菌藥物的總例數與消耗量 住院患者使用抗菌藥物的總例數與消耗量相對出院人數增長趨緩，出院人數2015年、2016年較2014年增長2.91%、31.64%，使用抗菌的總例數2015年較2014年下降3.68%，2016年增長23.64%（P ＜0.5）；2015年、2016年較2014年抗菌藥物消耗量（累計DDD數）分別增長了4.91%、20.92%（P＜0.5）。詳見附圖。

2.2 抗菌藥物合理使用國際及國內指標調研結果（結果見附表）。

3 討論

2002年，美國國際開發署(USAID) 的合理用藥管理部門（RPM)，根據WHO合理用藥國際指標制定了醫院抗菌藥物調研指標及調研方法，該方法被INRUD推薦用于醫院住院患者抗菌藥物使用情況研究[5]的16項指標，筆者根據2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案——醫療機構抗菌藥物臨床應用月統計表，3年來統計指標稍有變化（2014年12項、2015年14項、2016年21項），選取4項國內指標，20項指標以一些主要指標為例分析如下。

3.1 1～4項宏觀指標較好，制定標準治療指南、核準抗菌藥物目錄；供應較充足，重要抗菌藥物品種斷貨天數減少；抗菌藥物費用占醫院總費用較穩定，3年來均不超過10%，低于徐道英[6]調查的重慶3家醫院，說明我院領導和職能部門非常重視臨床抗菌藥物的合理應用[11][12][13]。

3.2 指標5住院患者使用抗菌藥物的百分率，從70.71%（2014年）降到63.72%（2015年）、62.55%（2016年），指標10Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例超過30%，超過衛辦醫政發《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（以下簡稱“專項整治方案”）》(綜合醫院抗菌藥物的百分率低于60%、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例低于30%)，這2項指標有改善，但未達標，通過病歷點評發現臨床過度預防（超劑量、超療程用藥）有關，這需要臨床藥師下臨床重點干預[14][15]。

3.3 指標7接受抗菌藥物治療患者的抗菌藥物平均費用，2016年比2014、2015年分別增加23.18%、16.19%，雖增幅趨緩，很可能與藥品有15%加成政策，醫院購進的抗菌藥物價格高、單種抗菌藥物使用天數長所致，這表明我院還應該加強法律法規培訓、合理用藥宣教及獎懲制度的落實。

3.4 指標16限制使用抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗標本送檢率由2014年的45.6%，增加到2016年的64.4%，特殊使用抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗標本送檢率80%以上，達到“專項整治方案”指標要求[16]。

3.5 指標18住院患者抗菌藥物使用強度，從59.7（2014年）降到51.5（2015年）、47.9（2016年），這與“專項整治方案”要求低于40還有一定的差距。指標19住院患者特殊使用抗菌藥物使用強度從1.4（2014年）上升到2.3（2015年）、4.2（2016年），這與我院2016年新開ICU科及燒傷瘡瘍科重癥患者增多有關[17]。

3.6 指標20住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比超過50%（2016年），與陳蓮珍[7]調查的三甲綜合教學醫院6個手術科室針劑使用率56%相當，該指標為2015年12月新增指標，國家衛計委《抗菌藥物臨床應用指導原則2015版》應用抗菌藥物能口服不注射，并給出了可給予注射的6種情況，輸液占比過高的合理性有待于進一步研究。

附表 抗菌藥物合理使用國際及國內指標調研結果

4 結論

通過2014～2016年住院患者抗菌藥物臨床應用情況的調研分析，可見某院干預措施在改善抗菌藥物合理使用水平成效明顯，生物檢驗標本送檢率（使用限制級與特殊級抗菌藥物）已達標，使用抗菌藥物的百分率、使用強度、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例有不同程度改善，但在規范臨床標本采集、合理用藥宣教，臨床藥師參與會診、病歷點評反饋等方面要加強干預，共同規范臨床抗菌藥物的使用，不斷提高抗菌藥物療效，減少藥源性疾病和延緩細菌耐藥性發生[8][9]。多部門協力同心管理合理用藥的深度[10]，深層次推進公立醫院改革，進一步緩解患者看病難、看病貴。