情景模擬對內科低年資護士急重癥搶救能力培訓的探討

北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）宗淑芳 郝桂蘭

隨著人民生活水平的日益提升，人們對醫(yī)療健康服務質量日益關注，患者對護士職業(yè)素質的要求越來越高，而護士掌握急救知識和急救技能是職業(yè)技能中最基本的要求[1]。由于缺乏相應的急救知識及急救技能的培訓，低年資護士在面臨急、危、重癥患者的救治和突發(fā)事件的救援時顯得心有余而力不足[2]。低年資護士與高年資護士相比，基礎知識掌握不扎實、臨床實踐技能不熟練、角色轉換不及時、安全意識不足、心理素質差、缺乏與患者溝通技巧、缺乏應用評判性思維解決問題的能力，同時護理專業(yè)所需的態(tài)度、價值還未完全形成，團隊協(xié)作精神、慎獨精神和工作的自主性還需要在臨床環(huán)境中不斷培養(yǎng)[3][4]。現(xiàn)5年資以下的護士已經(jīng)占到我科室的49.9%，如何在短時間內提高低年資護士搶救能力，使醫(yī)護配合默契、協(xié)調，提高搶救成功率是科室面臨的難題。2015年5～12月，我科對76名1～5年資護士運用情景模擬和現(xiàn)場搶救實踐的方式進行培訓，取得良好的效果，方法介紹如下。

1 培訓對象

我科入職0.6～5年以內護理人員76名；均為女性；具有護士執(zhí)業(yè)資格，年齡20～29歲，平均年齡（23.32±1.21）歲；本科10名，大專37名，中專29名。護師6名，護士70名。

2 培訓方法

2.l 成立培訓小組，制定培訓方案：成立由科護士長、病區(qū)護士長和MICU具有我院帶教資格護理骨干、專科護士、醫(yī)療專訓組組成的年輕護士培訓小組，制定培訓方案，從提高低年資護士心理素質、思維判斷、預見能力、搶救理論與技術水平等方面設計教案；根據(jù)護理部要求由科護士長、病區(qū)護士長、臨床帶教老師和護理骨干制定本科室常見急危重癥搶救流程。

2.2 實施培訓

2.2.1 培訓前后進行搶救理論、技術、技能測試考核，根據(jù)護理部要求內容包括：常見急危重癥的搶救程序、心電監(jiān)護儀的使用、常見心律失常的判斷、人工氣道與有效通氣、心肺腦復蘇技術、常用急救藥品及特殊急救藥品的應用與注意事項、搶救時護理記錄的正確書寫；心肺腦復蘇技術、快速靜脈通路的建立、吸氧技術、吸痰技術、簡易呼吸器的使用，呼吸機的應用、輸液泵的應用、動脈血標本的采集、除顫技術及搶救案例分析。培訓前后考試內容基本一致。

2.2.2 培訓方法 培訓方法將培訓對象分4小組，設組長負責組織訓練。示教和培訓時間為下午和晚上，不影響正常工作；由指定操作熟練的老師進行設定場景示教和指導，以情景模擬和醫(yī)護合作方式[2]進行，包括提高搶救意識，心理學知識及應急心理知識講座等提高搶救理論水平，時間為1個月。先將制定的各種應急搶救流程分發(fā)到培訓對象手中，對流程熟悉后邀請科室醫(yī)生參與培訓，由指導老師分別扮演“患者”和“家屬”角色，不斷給予病情信息。護士應根據(jù)輕重緩急，有序地按照搶救流程實施各項護理搶救措施，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士復述后執(zhí)行，護士在不影響搶救的同時給予恰當解釋，搶救結束后向“患者”和“家屬”作相關的告知，并據(jù)實記錄搶救過程。注意搶救時1名及多名護士分別與醫(yī)生的配合。“搶救”完成后，由指導老師和參與急救的醫(yī)生作點評和指導評分，再反復進行訓練[3]。參與現(xiàn)場搶救實踐[4]，將受訓低年資護士分組輪轉MICU，參加MICU重癥病人搶救，時間為2個月。

2.2.3 培訓目標 通過對低年資護士實施搶救能力培訓與考核，不斷強化低年資護士的搶救意識、搶救技能、思維判斷、預見能力及心理素質，使之能在臨床一線工作中，處理急、危、重癥患者時能沉著應對、有條不紊，提高搶救成功率。

2.3 評價

2.3.1 由指定人員分別扮演患者和家屬，邀請科室醫(yī)生參與考核。理論內容為護理部護士題庫急重癥搶救知識，技術技能根據(jù)護理部制定統(tǒng)一的操作規(guī)程及考核評價標準結合臨床要求的變化不斷修訂完善。每項操作有獨立評分評價標準，由操作前準備 (包括操作前評估 )、操作方法與程序和效果、考核中注重模擬場景中搶救措施的應用，操作程序的合理性、規(guī)范性，與醫(yī)生的配合，溝通的效果以及個人的防護，結果以優(yōu)、良、及格和不及格四個等級來評定，不及格限期訓練定期補考。

2.3.2 由科護士長、病區(qū)護士長、醫(yī)生組組長、臨床帶教老師分別從受訓的低年資護士在設置的情景中，對護士按病情分析搶救程序到位及分工合理、技術操作合格率、急救物品完好率、知識回答正確率、團隊配合緊密6個方面進行評分，結果以優(yōu)、良、及格和不及格四個等級來評定。情景模擬搶救結束后，護士長和帶教老師進行評價，提出應急搶救中出現(xiàn)的各種問題，進行指導和糾正，并回答輪轉護士提出的問題，共同探討。在此基礎上，帶教老師在實際病例的處理中進行實踐帶教，低年資護士把情景模擬教學中學到的應急技能應用到實際病例中，使搶救理論與操作技巧不斷提高。

2.3.3 培訓結束后，發(fā)放自制的調查問卷，采用無記名方式對27名醫(yī)生、76名受訓護士進行調查，當場收回，回收率100%，醫(yī)生對培訓的評價見附表2，受訓護士對培訓的評價見附表3。

2.4 統(tǒng)計學方法 問卷結果采用頻數(shù)和百分比進行描述性分析，計量資料應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

具體見附表1、附表2和附表3。

4 討論

4.1 情景模擬演示是一種結合專業(yè)背景與行業(yè)特色，按實際的工作內容通過實物演示、角色扮演等手段給學習者設計直觀的、模擬仿真的工作場景，讓學習者模擬崗位角色，根據(jù)實際工作的程序、方式、方法模擬操作，使學習者在模擬操作過程中，鞏固擴大專業(yè)知識并培養(yǎng)職業(yè)技能素質的教學方法[5]。低年資護士被界定為從醫(yī)學院校畢業(yè)后在醫(yī)院工作5年以下的護士[6]。以往搶救培訓僅限護理專業(yè)內部的理論講座，不利于團結協(xié)作精神的培養(yǎng)，不利于搶救意識的建立和搶救能力的培養(yǎng)，護士分析問題、解決問題的能力和綜合急救技能得不到很好的鍛煉和提高，尤其是在低年資護士中表現(xiàn)得更為明顯[6]，遇到搶救時，護士往往手忙腳亂，不能及時有效地執(zhí)行醫(yī)囑，實施搶救措施。通過情景模擬現(xiàn)場氣氛，護士能在短時間內運用所學知識對患者進行應急搶救，使低年資護士熟練掌握急危重病人急救流程并能用于實踐，學會在緊急狀況下忙而不亂，合理安排，沉著應對，較好地培養(yǎng)了輪轉護士的心理素質。通過講評以及搶救患者中醫(yī)療糾紛教訓資料的分析，指出急救中可能會引發(fā)的法律糾紛，使護士加強了對及時完善搶救記錄的意識。嚴秀芳[8]等研究顯示在培訓中加入綜合模擬演練，護士在情景模擬過程中經(jīng)過反復訓練，能增強團隊合作精神。強化以患者為中心的服務理念，同時，培養(yǎng)了低年資護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。

4.2 采用情境模擬的方法對急救技術操作進行培訓，將理論和實踐結合在一起，讓低年資護士在遇到類似的事件和病例時，可以在最短的時間內做出正確的評估和判斷，提高低年資護士的綜合能力[6]。本研究在專人帶教基礎上，由護士長擬定案例，由低年資護士扮演病人、醫(yī)生、護士等角色，在該種情景下模擬急救。施救過程考核低年資受訓護士常見急危重癥的搶救程序、病情判斷、搶救儀器的使用和護理儀器的實施如心電監(jiān)護儀的使用、常用急救藥品及特殊急救藥品的應用與注意事項、搶救時護理記錄的正確書寫及搶救案例分析等。情景模擬急救結束后，護士長和帶教老師進行評價，提出應急搶救中出現(xiàn)的各種問題，進行指導和糾正，并回答輪轉護士提出的問題，共同探討。培訓中期，挑選復雜的搶救案例，由帶教老師和低年資護士共同進行情景模擬急救，旨在提高急救能力和團隊合作意識，在實際操作中積極發(fā)揮輪轉護士的作用。培訓后期，要求低年資護士輪轉到MIAU，積極參與危重病人的急救，熟練應用情景模擬演練中學到的應急技能，由帶教老師和護士長對輪轉低年資護士的實際急救能力進行綜合評價。提高和培養(yǎng)護士的搶救意識和搶救能力，急救技能，附表1中培訓前后搶救理論、技能明顯提高P 值均＜0.01。附表2顯示100%醫(yī)生和受培訓護士認為能提高搶救意識，98.7%的醫(yī)生和100%的受培訓護士認為能提高搶救能力，96.1%的醫(yī)生認為能提高醫(yī)護合作的默契。

附表1 低年資護士培訓前后成績比較

附表2 醫(yī)生對低年資護士培訓效果的評價

附表3 受訓低年資護士對培訓效果的評價

護士操作熟練、有序，實施搶救措施及時、到位，有時甚至能適時提醒醫(yī)生的不足之處，使搶救成功率得到進一步提高，醫(yī)護協(xié)作更加親密無間。附表3中顯示76名（100%）受訓護士認為自身提高了搶救水平，92.1%的護士認為可以提高應對突發(fā)事件的能力及團隊搶救配合的能力，利于培養(yǎng)護士的評判性思維方式。嚴秀芳[8]在培訓中加入綜合模擬演練，護士在情景模擬過程中經(jīng)過反復訓練，能增強團隊合作精神，強化以患者為中心的服務理念，同時，培養(yǎng)了低年資護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。改善救治的結果[9]。

4.3 對于新畢業(yè)的護士來說，臨床經(jīng)驗不足，只有通過有目的、有計劃的培訓才能達到預期的效果[10]。研究[11]表明，低年資護士是護理缺陷發(fā)生的高危人群，護理缺陷發(fā)生率為52.54%。低年資護士臨床實踐時間短，學校所學的知識運用到實際工作中存在一定的轉換困難，缺乏對病情的觀察及分析處理問題的能力，很容易出現(xiàn)護理缺陷和差錯，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。模擬情景教學彌補了“遇到問題再指導”的傳統(tǒng)輪轉教學模式的不足，將更多的急診應急狀態(tài)集中展示在輪轉護士面前，營造了緊張的氛圍，突出了“急、快、緊”的特點，使低年資護士身臨其境，得到規(guī)范的訓練，將課堂知識在臨床工作中得到了鞏固并增強了感性認識。演練過程中既體現(xiàn)了單項操作，又突出了每項操作的銜接和人員定位配合，使急救護理的配合達到常規(guī)化、程序化，提高了團隊協(xié)作意識。

在實際搶救工作中，在爭分奪秒的搶救現(xiàn)場，最需要的是急救護士的快速應對及搶救人員之間的默契配合與協(xié)調[11]。情景模擬培訓是較快地提高護士綜合素質和搶救能力的學習方法，與嚴秀芳[8]認為經(jīng)過培訓后的護士的急救能力與訓練前相比有較大提高，低護士作為一線醫(yī)務人員，急救操作技術、急救儀器的使用、急救相關理論、急救藥品的相關知識、以及急救配合都是護士的必備能力，有必要在低年資護士培訓中將各項技能達到一致。