常規顯露喉返神經在甲狀腺手術中的應用研究

汪庭軍 孫春榮 楊國榮 陳一峰?

常規顯露喉返神經在甲狀腺手術中的應用研究

汪庭軍 孫春榮 楊國榮 陳一峰?

目的 探討甲狀腺術中喉返神經的顯露方法及常規顯露喉返神經的臨床意義。方法 回顧性分析2011年1月至2015年12月280例甲狀腺手術的臨床資料，其中未顯露喉返神經組140例（對照組），常規顯露喉返神經組140例（觀察組），比較兩組在切口長度、手術時間、術中出血量、引流總量、術后住院時間及住院總時間、喉返神經損傷率差異。結果 常規顯露喉返神經組其損傷率低于未顯露喉返神經組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 甲狀腺手術中常規顯露喉返神經可較好的降低神經損傷率，具有一定的臨床應用價值。

喉返神經 甲狀腺手術 顯露方法

喉返神經損傷是甲狀腺手術中的重要并發癥［1］，喉返神經含有支配聲帶的運動神經纖維，一側損傷時，一般表現為發音嘶啞及發聲無力，術后雖可由健側聲帶代償性地向患側過度內收而恢復發音，但喉鏡檢查顯示患側聲帶依然不能內收，因此不能恢復其原有的音色。當雙側損傷時，可引起呼吸困難甚至窒息。甲狀腺手術中應盡量避免損傷喉返神經，對于術中是否常規顯露喉返神經一直存在爭議。本文探討甲狀腺術中喉返神經的顯露方法及常規顯露喉返神經的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年1月至2015年12月本院行甲狀腺全切和近全切除手術的（包括一側腺葉切除）患者280例，其中甲狀腺癌42例，甲狀腺腺瘤50例，余為結節性甲狀腺腫。入組患者術前無聲音嘶啞或術前有其他原因引起的聲音嘶啞，但經喉鏡證實雙側聲帶無麻痹者。依據術中是否解剖喉返神經分為2組。其中140例術中常規顯露喉返神經（觀察組），140例未顯露喉返神經（對照組）。觀察組男49例，女91例；平均年齡（43.62±13.73）歲。腫塊最大徑（3.28±0.43）cm。結節性甲狀腺腫94例，甲狀腺腺瘤26例，甲狀腺癌20例。對照組男46例，女94例；平均年齡（45.71±11.63）歲。腫塊最大徑（3.42±0.56）cm。結節性甲狀腺腫95例，甲狀腺腺瘤23例，甲狀腺癌22例。兩組年齡、性別、腫塊性質及大小方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均簽署知情同意書，且經本院倫理委員會審查通過。

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，觀察組：甲狀腺充分游離后，游離甲狀腺下極，雙重結扎甲狀腺下動靜脈，切斷結扎甲狀腺懸韌帶，緊貼甲狀腺上極雙重結扎切斷甲狀腺上動靜脈，游離甲狀腺外側緣，切斷結扎甲狀腺中靜脈，在甲狀腺中部外側，即入喉處下外方約1.0cm處，約環甲關節水平，探查解剖喉返神經，向上追蹤至入喉處，向下解剖至下極水平。對照組則未行喉返神經分離，直接全切除甲狀腺或近全切除甲狀腺（包括一側腺葉切除）。

1.3 喉返神經損傷判斷標準 以患者術后發音是否嘶啞及喉鏡檢查報告為判斷標準。（1）暫時性損傷：患者術后出現發音低沉、嘶啞，3個月內發音基本恢復正常。（2）永久性損傷：術后＞3個月發音未恢復正常，喉鏡檢查聲帶運動存在異常。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料用（x±s）表示，計數資料用頻數、百分數表示；用χ2檢驗和獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組在切口長度、術中出血量、術后住院時間、總住院時間方面無統計學意義（P＞0.05），觀察組手術時間及術后引流量多于對照組（P＜0.05），見表1。兩組喉返神經損傷率比較，觀察組發生暫時性損傷2例，無永久性損傷，對照組發生暫時性損傷10例，永久性損傷1例，兩組在喉返神經損傷率方面差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。兩組患者均未見雙側喉返神經損傷。3個月后，觀察組患者損傷的喉返神經恢復正常，對照組10例暫時性損傷患者也恢復正常，1例出現永久性喉返神經損傷。

表1 兩組患者手術一般情況比較（x±s）

表2 兩組患者喉返神經損傷比較（n）

3 討論

喉返神經損傷是甲狀腺手術中常見的并發癥之一，其發生率0.5%～9.4%［2］。甲狀腺手術中行常規喉返神經探查術，在20世紀40年代末提出，對于甲狀腺手術中是否行喉返神經探查術一直飽受爭議［3-4］。Lahey等首次提出甲狀腺手術應常規解剖顯露喉返神經［5］，Wagner此后也研究并認為顯露喉返神經比不顯露喉返神經發生喉返神經損傷的風險低［6］。但反對學者認為在解剖喉返神經時增加神經損傷的可能性，從而認為保留甲狀腺后包膜的做法較為可靠［7-8］。但國內外學者大宗病例回顧性分析顯示常規顯露喉返神經其神經損傷率較未顯露者損傷率明顯低。Jatzko等［9］研究顯示常規顯露喉返神經其神經損傷率2.7%，而不顯露者其神經損傷率7.9%。孔凡民等［10］回顧分析得出病變位于甲狀腺后部的喉返神經損傷率8.53%，但常規顯露者損傷率僅1.56%，兩者差異有統計學意義。本資料結果顯示觀察組喉返神經損傷率低于對照組，差異有統計學意義。與國內外的研究結果一致。

臨床中對未常規行喉返神經探查術的患者，采取一些保護神經的措施，如在甲狀腺手術中結扎甲狀腺下動脈時應遠離甲狀腺；還有保留甲狀腺后包膜的做法等。此類方法能一定程度預防損傷喉返神經，但當腫塊較大時，結扎甲狀腺下動脈時位置較深，手術難度增加，仍有可能損傷喉返神經，增大的甲狀腺擠壓導致喉返神經位置發生變化，且喉返神經時常在喉外有≥2個分支，上述方法難以起到有效保護喉返神經的效果。因此，在甲狀腺手術中常規顯露喉返神經能有效降低神經損傷率，能提升甲狀腺手術預后效果，值得提倡。

目前臨床中有以下幾種顯露路徑：（1）從甲狀腺下動脈徑路顯露：此種方法比較危險，尤其是下極較大腫塊，若顯露過程中出血，有損傷神經的可能。（2）由甲狀軟骨下角徑路顯露：安全，且位置固定，喉返神經在行程中可能會有變異，但在環甲關節后方入喉幾乎無爭議。（3）由峽部向氣管食管溝處顯露：非常規途徑，一般在其他方法失敗后采用。而且此處的組織較為堅韌，不易分離。（4）患側葉下極氣管食管溝處顯露：顯露神經后，還要處理血管，有時喉返神經在動脈分支間穿過，離斷血管時可能損傷神經。（5）甲狀腺中靜脈處顯露：此法較為安全，在結扎離斷靜脈后顯露神經。未能找到喉返神經時，應注意非返性喉返神經的可能。

甲狀腺手術中顯露喉返神經不僅能明顯降低喉返神經的損傷率，且當快速病理檢查提示惡性腫瘤時，能為進一步的淋巴結清掃打下基礎。因此，甲狀腺手術中有必要常規顯露喉返神經，本身喉返神經的顯露和解剖也是一個基本功，甲狀腺手術要求術者在操作過程中動作輕柔、精確，避免粗暴操作。本資料中觀察組在手術時間及術后引流量方面多于對照組，與顯露喉返神經需要時間及創面相對較大有關，但并不影響患者住院時間及住院費用等。喉返神經的顯露更能提高術中操作的精細及準確性。

［1］ Rea JL,K han A．Clinical evoked electromyography for recurrent laryngeal nerve preservation． IJJ．Laryngoscope,1998, 108(12):1418-1420．

［2］ Jamski J,Jamska A,Graca M,et al． Recurrent laryngeal nerve injury following thyroid surgery．Przegl lek,2004,61(1):13-16．

［3］ Marcus B,Edwards B,Yoo S,et al．Recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid and parathy-roid surgery: the University of Michigan experience．Laryngoscope,2003,113(2):356-361．

［4］ Shindo ML,Wu JC,Park EE,et al．Surgiacl anatomy of the recurrent laryngeal nerve revisited IJJ Otolaryngol Head Neck Surg,2005,133(4):514-519．

［5］ Lahey FH,Hoover WB．Injuries to the recurrent laryngeal nerve in thyroid operations:their management and avoidance．Ann Surg,1938,108(4):545-562．

［6］ Wager H B,Seiler C． Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid gland surgery．Br J Surg,1994,81(2):226-228．

［7］ Procacciante F,Picozzi P,Pacifici M． Palpatory method used to identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy． World J Surg,2000,24:571-573．

［8］ 霍保忠,杜如,王京生,等,甲亢的外科治療．中華外科雜志,1981,19(5):283-285．

［9］ Jatzko GR,Lisborg PH,Muller MG,et al．Recurrent nerve palsy after thyroid operations,principal nerve identification and a literature review．Surgery,1994,115(2):139-144．

［10］ 孔凡民,王春生,李航宇,等．甲狀腺良性病變術中損傷喉返神經的原因及預防．中國實用外科雜志,2006,26(3):209-210．

Objective To discuss the routes and clinical significance of the routine exposure of recurrent laryngeal nerve in thyroid operation .Methods Retrospective analysis was done on the clinical data of 280 cases of thyroid operation during the period form January 2011 to December 2015 in our hospital.All cases classified into the non-exposure group（140 cases）and the exposure group（140cases）.Length of incision，operation time，blood loss，fluid volume，hospital stay after operation，total time in hospital，injury rate of recurrent laryngeal nerve were compared. Results The injury rate of recurrent laryngeal nerve in exposure group was lower than non-exposure group（P＜0.05）. Conclusion Exposure of the recurrent laryngeal nerve can reduce the injury rate of recurrent laryngeal nerve in thyroid operation，it has certain clinical application.

Recurrent laryngeal nerve Thyroid operation Exposure method

215008 江蘇蘇州 南京醫科大學附屬蘇州醫院

*通信作者