聯合檢測HCY、D-二聚體和Hs-CRP在急性腦梗死中的臨床意義

黃贊鴻 劉 昱 郭廣鋒

1.廣東省汕頭市潮陽區大峰醫院檢驗科，廣東汕頭 515154；2.廣東省汕頭市潮陽區大峰醫院神經內科，廣東汕頭 515154

聯合檢測HCY、D-二聚體和Hs-CRP在急性腦梗死中的臨床意義

黃贊鴻1劉 昱1郭廣鋒2

1.廣東省汕頭市潮陽區大峰醫院檢驗科，廣東汕頭 515154；2.廣東省汕頭市潮陽區大峰醫院神經內科，廣東汕頭 515154

目的探討聯合檢測HCY﹑D-二聚體和Hs-CRP在急性腦梗死中的臨床意義。方法納入114例經臨床及影像學確診的ACI患者（ACI組）和80例健康體檢者（對照組），比較不同NDS評分ACI患者與對照組HCY﹑D-二聚體﹑Hs-CRP水平的差異，分析ACI恢復期3項指標水平的變化，比較3項指標不同組合聯合檢測對診斷ACI的價值。結果ACI輕﹑中﹑重3組患者HCY﹑D-二聚體﹑Hs-CRP水平均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），且其水平隨著病情進展逐漸升高，輕﹑中﹑重三組間差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；恢復期3項指標水平均有不同程度下降，Hs-CRP下降趨于正常，但HCY﹑D-二聚體仍高于對照組（P＜0.05）；HCY+D-二聚體+Hs-CRP聯合檢測對診斷ACI的敏感性最高﹑特異性最強﹑約登指數最大。結論HCY﹑D-二聚體﹑Hs-CRP水平的變化與ACI的發生﹑發展密切相關，三者聯合檢測有助于臨床診斷ACI，并判斷病情嚴重程度。

急性腦梗死；同型半胱氨酸；D-二聚體；超敏C反應蛋白

腦梗死是指由于各種原因導致腦動脈血流中斷，局部腦組織發生缺氧﹑缺血性壞死，繼而出現相應神經功能受損[1]。腦組織對缺氧﹑缺血性損害十分敏感，腦供血中斷30s，腦代謝即可發生改變，1min后腦神經元的功能活動便停止，超過5min即可造成腦組織發生梗死[2-3]。急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）又稱缺血性腦卒中，是臨床中老年人常見病﹑多發病，占腦血管病的70%～80%，且發病率呈逐年上升的趨勢。由于我國急性腦梗死具有“五高”（高發病率﹑高死亡率﹑高致殘率﹑高復發率和高額負擔）的流行病學特征[4]，嚴重損害患者的身心健康，并影響其生活質量。近年來國內外研究發現，同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）﹑D-二聚體（D-dimer）和超敏 C反 應 蛋 白（hypersensitive C-reactive protein，Hs-CRP）與ACI的發生﹑發展及預后密切相關。本文通過對ACI患者HCY﹑D-二聚體和Hs-CRP的水平進行聯合檢測，探討其臨床意義，為ACI的臨床診治提供依據。

表1 兩組一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年3月在本院神經內科住院的急性腦梗死患者114例，其中男76例，女38例，年齡43～87歲，平均（66.4±12.5）歲，均為首次發病，并于急性期48h內入院。診斷均符合2010年中國腦血管病防治指南制定的診斷標準[5]，并經頭顱CT或MRI確診。排除標準：（1）繼發性腦梗死者；（2）短暫性腦缺血發作患者；（3）既往腦梗死發作史和經CT或MRI檢查證實為出血性腦疾病者；（4）合并急性感染或患有腫瘤﹑免疫系統疾病﹑急性心肌梗死﹑下肢靜脈栓塞﹑肝腎疾病；（5）近期服用維生素B12﹑葉酸﹑糖皮質激素或免疫抑制劑，入院前1周內曾服用抗血小板或抗凝藥物史。入院時根據神經功能缺損程度（NDS）評分標準[6]，將114例ACI患者分為輕型組（0～15分）48例，中型組（16～30分）41例，重型組（31～45分）25例。另選取同期在本院門診體檢健康者80例作為正常對照組，男43例，女37例，年齡39～78歲，平均（60.8±14.5）歲，均無心血管疾病，并排除肝﹑腎﹑心﹑腦﹑肺等重要器官疾病。

1.2 樣本采集

所有受檢者均于早晨空腹抽取靜脈血2管：1管為含有1/10體積0.109mol/L枸櫞酸鈉抗凝血2mL，3000r/min離心10min，分離血漿檢測D-二聚體；1管為含促凝劑的真空采血管4mL，4000r/min離心8min，分離血清檢測HCY﹑Hs-CRP。所有檢測標本應避免溶血﹑脂血和黃疸。

1.3 方法與儀器

采用膠乳免疫比濁法于STAGO-Compact全自動血栓與止血分析儀上檢測D-二聚體的水平，試劑購自上海太陽生物技術有限公司；采用酶循環法于日立7600全自動生化分析儀上檢測HCY的水平， 試劑購自寧波美康生物科技股份有限公司；采用免疫散射比濁法于西門子BNP全自動蛋白分析儀上檢測Hs-CRP的水平，試劑為原裝進口。各項指標的檢測均嚴格按照試劑說明書及全國臨床檢驗操作規程（第4版）進行操作。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析。計量資料用（）表示，采用t檢驗；不同NDS評分組之間檢測指標水平的比較采用方差分析；采用χ2檢驗進行檢測指標敏感性﹑特異性﹑約登指數的比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

對照組和ACI組在性別﹑高脂血癥﹑糖尿病和吸煙史等方面的差異無統計學意義（P＞0.05）；在年齡﹑收縮壓﹑舒張壓和高血壓的差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

2.2 ACI患者輕、中、重型組與正常對照組3項指標檢測結果比較

ACI患者輕﹑中﹑重型3組 HCY﹑D-二聚體和Hs-CRP水平均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），且其水平隨著病情進展逐漸升高，各組間比較差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

2.3 ACI恢復期與正常對照組3項指標檢測結果比較

ACI患者恢復期HCY﹑D-二聚體水平仍高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；恢復期Hs-CRP濃度下降趨于正常水平，與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 HCY、D-二聚體和Hs-CRP單項及不同組合檢測對ACI診斷價值比較

HCY+D-二聚體+Hs-CRP聯合檢測對診斷ACI的敏感性最高，特異性最強，約登指數最大。見表4。

3 討論

ACI是指發病48h內的動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死，它的病理過程主要是動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）和血栓形成。AS是老年人容易形成血栓的原因，斑塊脫落使血管內皮細胞下膠原暴露﹑血小板活化，最終形成血小板血栓，引發心肌梗死和腦梗死等動脈血栓事件[7]。長期以來，腦血管疾病的輔助診斷主要依據MRI或CT對腦實質性病變的檢查。但CT掃描在ACI病發24h內常未能發現病灶，另外對小腦﹑腦干的病灶顯示不良。MRI雖能彌補CT上述的缺陷，但某些患者由于體內放置有不能取出的金屬物品，限制了其使用。既往臨床上常通過對血小板功能和活化的檢測來預測血栓形成的風險，但諸類方法的敏感性﹑特異性和重復性均存在不確定性。

表2 ACI患者輕、中、重型與正常對照組3項指標檢測結果比較（ ± s）

表2 ACI患者輕、中、重型與正常對照組3項指標檢測結果比較（ ± s）

注：與對照組比較，#P＜0.05；與輕型組比較，△P＜0.01，★P＜0.05；與中型組比較，▽P＜0.01，▲P＜0.05

組別 n HCY（μmol/L）D-二聚體（μg/mL）Hs-CRP（mg/L）正常對照組 80 9.2±2.6 0.36±0.21 1.89±0.13 ACI輕型組 48 23.9±8.0# 1.78±0.78# 13.34±0.75#ACI中型組 41 31.1±8.2#△ 2.92±0.99#△ 17.89±1.48#★ACI重型組 25 45.1±9.5#▽ 4.65±1.78#▲ 45.23±6.55#▲F 226.362 175.296 2031.980 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 ACI恢復期與正常對照組3項指標檢測結果比較（± s）

表3 ACI恢復期與正常對照組3項指標檢測結果比較（± s）

注：與對照組比較，#P＜0.05，△P＞0.05

組別 n HCY（μmol/L）D-二聚體（μg/mL）Hs-CRP（mg/L）ACI恢復期 114 16.4±6.5# 1.57±0.56# 1.96±0.38△正常對照組 80 9.2±2.6 0.36±0.21 1.89±0.13 t 10.6727 17.6566 1.3478 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表4 HCY、D-二聚體和Hs-CRP單項及不同組合檢測對ACI診斷價值比較（%）

HCY是蛋氨酸脫甲基產生的中間代謝產物，是一種具有細胞毒性的含硫氨基酸，與動脈粥樣硬化（AS）的發生密切相關。個體空腹血中的HCY水平若長期升高5μmol/L，可使其發生卒中的風險增加59%，而空腹HCY水平每降低3μmol/L，便可使卒中發生的風險下降19%[8]，HCY水平的升高是導致腦梗死的重要獨立危險因素[9]。HCY可能通過多方面的致病機制誘發腦梗死的發生：（1）損傷血管基質，加重對動脈壁內皮的氧化損傷；（2）促進血管平滑肌的增殖，影響血管運動調節；（3）降低蛋白C的活性，誘發凝血酶的產生和血小板聚集；從而促進AS型血栓的形成[10]。本研究發現，ACI患者血清HCY水平明顯高于對照組（P＜0.05），且腦梗死的輕重程度與NDS評分呈正相關，說明ACI患者HCY水平越高，其神經功能的缺損程度越嚴重，可以反映患者腦梗死的病情程度，與郝若飛等報道一致[11]。ACI患者經過系統治療后，其HCY水平明顯下降。由此提示，對有AS傾向的患者要及早檢測其HCY水平，并進行降HCY治療，才能有效延緩或阻止AS的形成，減少腦梗死的發生。

D-二聚體是纖維蛋白與活化因子XIII發生交聯后，經纖溶酶水解產生的降解產物，可反映體內高凝狀態與繼發纖溶亢進，是纖溶活性的敏感指標。有研究發現血漿D-二聚體水平升高即提示體內存在繼發性纖溶亢進或血栓形成，常預示著血栓前狀態[12]。在生理狀態下，機體內凝血與纖溶兩者保持著動態平衡，使纖維蛋白的形成與及時清除得到保證。一旦機體血管中出現活動性血栓或纖維蛋白溶解時，凝血與纖溶的動態平衡被打破，凝血傾向增強，纖溶系統激活，纖維蛋白降解產物增加，血漿中D-二聚體含量隨之升高[13]；當病情好轉，機體凝血與纖溶活動趨向平衡時，D-二聚體含量隨之下降趨向正常。王克非等[14]研究表明，ACI患者發病24h血漿中D-二聚體即升高，第5～7天達到高峰，隨后逐漸降低，腦梗死面積大的患者D-二聚體水平明顯高于腦梗死面積小的患者，病情重者較病情輕者血漿D-二聚體含量高，而且持續時間長。上述說明隨著病情加重，患者體內出現高凝血﹑低纖溶狀態，血栓形成和纖溶進一步加劇失衡，纖溶活性明顯增強，血漿D-二聚體含量相應性增高。本文研究結果與上述研究結果相一致，進一步闡明了動態檢測D-二聚體水平對于判斷病情﹑溶栓療效的觀察及判斷預后有著重要的價值。

Hs-CRP是一種由肝臟合成的急性時相反應蛋白，當炎癥發生時，血清中的Hs-CRP濃度顯著上升，是炎癥時最敏感的指標和最有效的標志物之一。AS是ACI發生的主要病因，目前認為AS的形成和發展是一低級水平的慢性炎癥過程，Hs-CRP提供了檢測十分低水平的炎癥情況的方法。動脈粥樣硬化斑塊的炎性反應是斑塊破裂及不穩定的重要因素，可促使動脈血栓形成。Hs-CRP在不穩定斑塊中起著主要作用，在AS的發生﹑發展中起到促進作用[15]。當ACI發生時，刺激肝臟合成Hs-CRP，它通過經典途徑激活補體，消耗補體釋放炎癥介質，炎癥反應引起血管壁損傷繼而激活血小板，引起血小板聚集黏附，形成不穩定斑塊，感染因子又進一步促進不穩定斑塊的局部免疫，同時加劇血管細胞的凋亡，斑塊潰瘍，血栓形成而引起缺血性卒中[16]。本研究發現，當ACI患者處于急性期時，炎癥活動加劇，Hs-CRP水平會迅速上升，恢復期炎癥反應得到緩解，Hs-CRP水平隨之下降至恢復正常，說明Hs-CRP水平能夠反映動脈粥樣硬化斑塊的炎癥活動程度。本研究中NDS評分越高的ACI患者其Hs-CRP水平越高，表明Hs-CRP水平也可以反映ACI患者的病情，與疾病嚴重程度呈正相關[17]。

綜上所述，HCY﹑Hs-CRP具有致動脈粥樣硬化和致血栓形成的作用，是腦血管病的獨立危險因素，且與腦梗死的嚴重程度密切相關；而D-二聚體是反映體內存在高凝狀態和繼發纖溶增強的分子標記物，是無創傷性體內血栓形成的指標[10]。聯合檢測HCY﹑D-二聚體﹑Hs-CRP對診斷ACI的敏感性最高﹑特異性最強﹑約登指數最大，聯合檢測3項指標可進一步為提高腦梗死患者的診斷﹑治療及預后判斷提供有力的實驗室依據。

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Clinical significance of combined detection of HCY,D-dimer and Hs-CRP in acute cerebral infarction

HUANG Zanhong1LIU Yu1GUO Guangfeng2
1.Department of Clinical Laboratory,Chaoyang District Dafeng Hospital of Shantou City,Shantou 515154,China;2.Department of Neurology,Chaoyang District Dafeng Hospital of Shantou City,Shantou 515154,China

ObjectiveTo explore the clinical significance of combined detection of HCY,D-dimer and hs-CRP in acute cerebral infarction.Methods114 patients (ACI group) and 80 health checkers (control group) who were diagnosed with clinical and radiological diagnosis were collected,and the HCY,D-dimer and Hs-CRP level of ACI patients with different NDS scores were compared,the change of the three indexes of ACI recovery period were analyzed,The value of ACI was diagnosed by comparison of three different combinations.ResultsThe level of HCY,D-dimer and hs-CRP in three groups which the ACI patients’ state were mild,moderate and severe were significantly higher than those in control groups(P＜0.05),and as the disease progresses,the progress gradually increases,the differences between the three groups which the ACI patients’ state were mild, moderate and severe were statistically significant (P＜0.05 orP＜0.01).In the recovery period,the level of the three indexes decreased,and the hscrp decreased to normal,however,the HCY,D-dimer were still higher than those of control group (P＜0.05).The combined detection of HCY,D-dimer and hs-CRP had highest sensitivity,highest specificity and largest yiden index in the diagnosis of ACI.ConclusionThe change of HCY,D-dimer and hs-CRP is closely related to the development of ACI,combined detection of three indexes can contribute to the clinical diagnosis of ACI and determine the severity of the disease.

Acute cerebral infarction;HCY;D-dimer;Hs-CRP

R743.3

A

2095-0616（2017）19-176-04

2017-08-17）