硬膜外麻醉和全身麻醉對老年骨科患者術后認知功能影響評價

黃小庭 馮宇峰

廈門大學附屬第一醫院麻醉科，福建廈門 361003

硬膜外麻醉和全身麻醉對老年骨科患者術后認知功能影響評價

黃小庭 馮宇峰▲

廈門大學附屬第一醫院麻醉科，福建廈門 361003

目的分析研究硬膜外麻醉和全身麻醉對老年骨科患者術后認知功能的影響。方法選取我院在2015年3月～2016年3月收治的98例老年骨科患者作為本次的研究對象，將其按照不同麻醉方法分為觀察組與對照組,每組49例,給予觀察組患者實施硬膜外麻醉，給予對照組患者實施全身麻醉。對比兩組患者簡易精神狀檢測量表（MMSE）的評分﹑認知功能評分﹑術后認知功能障礙（POCD）發生率。結果觀察組患者術后的MMSE評分﹑認知功能評分顯著優于對照組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者的POCD發生率為6.12%，對照組患者的POCD發生率為20.38%，組間比較具有統計學意義（P＜0.05）。結論老年骨科患者在手術過程中實施硬膜外麻醉，可明顯減輕患者術后的認知功能影響，對提高患者預后有重要意義，值得臨床推廣應用。

硬膜外麻醉；全身麻醉；老年患者；骨科；認知功能

麻醉是手術過程中一項必不可少的環節，其能夠幫助主刀醫師順利開展手術，也能夠減輕患者的痛苦，使其平穩的度過手術期[1]。但對于老年患者來說，麻醉后極易出現中樞神經系統并發癥，也叫術后認知功能障礙（post-operative cognitive dysfunction，POCD），其主要表現癥狀為焦慮﹑抑郁﹑低靡﹑精神混亂﹑記憶力減退等，嚴重的還可能改變患者的人格﹑性格﹑行為等，給患者及其家庭帶來巨大的影響[2]。因此，為老年患者選擇適合其年齡﹑體質的一類麻醉方式十分有必要。隨著社會的發展，生活習慣的改變，老年骨科患者的人數逐年增多，為提高老年患者的預后并使其在術后快速恢復正常的生活，如何完善與選擇其在術中的麻醉方式是現代醫護人員需要研究的課題[3]。筆者采用硬膜外麻醉和全身麻醉對老年骨科患者POCD的影響進行了對比研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

參與本次研究的98例患者，均符合骨科基本的診斷標準，且年齡均在60歲以上，均在我院行股骨骨折切開復位內固定手術，且均知曉并自愿參與本次研究（本研究經相關委員會批準認可）[4]。

1.2 排除標準

參與本次研究的98例患者，均排除腦卒中患者，腦血管意外后遺癥患者，患嚴重肝疾病的患者，患精神疾病無法溝通的患者，不能自主完成精神功能測試的患者，不配合治療的患者[5]。

1.3 一般資料

選取我院在2015年3月～2016年3月收治的98例老年骨科患者作為本次的研究對象，將其按照不同麻醉方法分為觀察組與對照組，每組49例。觀察組中，男27例，女22例；年齡63～80歲，平均（76.7±2.6）歲；骨折部位在右側的有28例，骨折部位在左側的有21例。對照組中，男30例，女19例；年齡63～80歲，平均（76.7±2.2）歲；骨折部位在右側的有30例，骨折部位在左側的有19例。對比兩組患者的一般資料（性別﹑年齡﹑骨折部位），發現均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.4 麻醉方式

兩組患者均未用術前藥，進入手術室后建立靜脈通路。對所有患者的心率﹑血壓﹑心電圖﹑血氧飽和度進行全面的監測，若有突發情況發生，則立即積極對癥處理，以保障患者的生命征平穩。

觀察組患者：實施硬膜外麻醉。主要方法為在患者的腰椎間第1﹑2節的位置進行硬膜外穿刺并置管，翻身完畢后給予患者注射濃度為2%的利多卡因（國藥集團容生制藥有限公司，H20063466）3mL，確認插入的導管進入硬膜外腔后再給予患者注射濃度為0.375%的羅哌卡因（山東魯抗辰欣藥業有限公司，H20060897）2～3mL，將麻醉的平面控制在第10胸椎以下，手術過程中根據患者的實際麻醉情況追加羅哌卡因進行麻醉維持。

對照組患者：實施全身麻醉。主要方法為給予患者使用咪達唑侖（浙江九旭藥業有限公司，H10980025）0.05mg/kg﹑依托咪酯（江蘇恒瑞醫藥股份 有 限 公 司，H20020511）0.2～ 0.3mg/kg﹑芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20030199）3～4μg/kg﹑琥珀膽堿（西安力邦制藥有限公司，H31020599）1.5mg/kg進行麻醉誘導，給予患者進行氣管插管并實施機械通氣。手術過程中給予患者靜脈注射維庫溴銨（哈爾濱三聯藥業有限公司，H19991172）﹑異丙酚（西安力邦制藥有限公司，H19990281）﹑瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20030199）進行麻醉維持，深度麻醉則采取間斷吸入異氟醚（上海雅培制藥有限公司，H19990282）的方式，手術結束前10min停止一切麻醉藥物的注入。

1.5 觀察指標

記錄對比兩組患者麻醉前﹑后簡易精神狀況檢測量表（MMSE）的評分（使用MMSE量表進行評分，評分值較術前下降1個標準差及以上為 POCD的診斷標準[6]，分數越低說明患者的意識狀態越模糊（記錄時間為麻醉前，麻醉后6﹑12﹑24h）﹑認知功能評分（使用LOTCA量表進行評分，涉及到實際情況的詢問﹑日常生活的執行﹑拼圖的完成等內容，得分越高，說明患者的認知功能越高，記錄時間為麻醉前，麻醉后 6﹑12﹑24h）﹑POCD 的發生率（記錄時間為麻醉后 6﹑12﹑24h）。

1.6 統計學方法

采用統計學軟件SPSS20.0版對數據進行統計分析，計量資料采用（）表示，采用t檢驗，計數資料采用百分數（%）表示，采用χ2采用檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的MMSE評分比較

經過記錄對比可知，麻醉前兩組患者的MMSE評分均無明顯差異，且差異無統計學意義（P＞0.05）。麻醉后觀察組患者的MMSE評分顯著優于對照組患者，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者的MMSE評分對比（ ± s，分）

表1 兩組患者的MMSE評分對比（ ± s，分）

組別 n 麻醉前 麻醉后6h 麻醉后12h 麻醉后24h觀察組 49 30.25±1.03 27.98±1.22 30.69±1.07 31.02±0.88對照組 49 29.99±1.11 21.87±1.03 21.89±1.06 23.98±1.77 t 0.48 9.69 15.79 14.07 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者的認知功能評分比較

經過記錄對比可知，觀察組患者的認知功能評分均顯著優于對照組患者，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組患者的POCD發生率比較

經過記錄對比可知，觀察組患者的POCD發生率為6.12%，對照組患者的POCD發生率為20.38%，組間比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表2 兩組患者的認知功能評分比較 （ ± s，分）

表2 兩組患者的認知功能評分比較 （ ± s，分）

組別 n 麻醉前 麻醉后6h 麻醉后12h 麻醉后24h觀察組 49 76.36±3.24 62.12±2.69 74.87±4.17 77.58±3.15對照組 49 75.14±3.77 51.98±2.14 62.78±4.01 64.23±2.56 t 0.71 7.32 5.57 8.22 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者的POCD發生率比較[n（%）]

3 討論

在20世紀50年代，已有報道全麻醉手術之后老年患者會出現POCD[7]，雖然其發生機制仍未明確，但多年來的研究逐步認識到，其發生與年齡﹑手術種類﹑麻醉時間﹑手術出血量﹑受教育水平等多種因素有關[8]。由于老年患者機體的衰敗與退化，實施麻醉后十分容易出現認知方面的障礙，對患者的預后以及其家庭帶來較大的影響[9]。根據相關統計可知，老年患者麻醉后出現POCD的幾率是年輕患者的10倍。這引起了相關人員的高度重視，而如何降低老年患者在麻醉后出現POCD的幾率成為了麻醉科醫師的研究熱點[10]。

近年來也有相關研究表明，POCD的發生率與麻醉的方式息息相關。目前，臨床上的主要麻醉方式為全身麻醉與硬膜外麻醉[11]。其中，全身麻醉由麻醉藥物經患者的呼吸道吸入﹑靜脈注入﹑肌肉注射來完成，全身麻醉使用的麻醉藥物較多，主要有咪達唑侖﹑依托咪酯﹑芬太尼﹑琥珀膽堿﹑維庫溴銨﹑異丙酚﹑瑞芬太尼等[12-13]。全身麻醉中，血液內的藥物濃度醫護人員無法有效控制，而中樞神經系統的抑制程度又與血液內藥物濃度有關，因此，全身麻醉在麻醉藥物的用量上遠高于硬膜外麻醉[14]。硬膜外麻醉屬于局部麻醉，其通過阻滯患者的脊神經根來達到麻醉的效果，臨床上的常用麻醉藥物為利多卡因﹑羅哌卡因等。從相關研究中可知，全身麻醉與硬膜外麻醉對患者的腦血流量﹑供氧量﹑腦代謝功能等均有著不同程度的影響，且兩者的差異較為顯著[15]。

在本研究中，實施硬膜外麻醉的觀察組患者，其用藥的濃度得以科學的控制，因此，其術后的MMSE評分與認知功能評分均顯著優于使用全身麻醉且藥量無法得到有效控制的對照組患者，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。根據其他的研究報道以及實際臨床麻醉經驗可知，POCD的發生率與麻醉方式﹑麻醉效果有著緊密的聯系。POCD屬于術后中樞神經系統的一種疾病，主要臨床癥狀為記憶力下降﹑智力退化，而麻醉過后患者的認知功能剛好可以反映和預測患者的POCD發生率。從本文研究中可知，觀察組患者的術后POCD發生率為6.12%，對照組患者的術后POCD發生率為20.38%，組間比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。說明，硬膜外麻醉更符合現代老年骨科患者的需求，在降低POCD的發生率上有著重要的意義，其更能保障患者的麻醉安全性，對提高患者的預后有著重要的意義。

綜上所述，給予老年骨科患者實施硬膜外麻醉，可顯著降低POCD的發生率，值得臨床推廣應用。

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Effects of epidural anesthesia and general anesthesia on postoperative cognitive function of elderly orthopedic patients

HUANG Xiaoting FENG Yufeng
Department of Anesthesiology, the First Hospital Affiliated to Xiamen University, Xiamen 361003,China

ObjectiveTo analyze the effects of epidural anesthesia and general anesthesia on postoperative cognitive function of elderly orthopedic patients.Methods98 elderly orthopaedic patients in our hospital from March 2015 to March 2016 were selected as the subjects of this study.They were divided into observation groups and control groups according to different anesthesia methods,and 49 cases in each group.The patients of observation group were given epidural anesthesia, and the patients of control group were given general anesthesia.The Simple mental checklist(MMSE) score,cognitive function assessment and incidence of postoperative cognitive dysfunction(POCD)were compared between two groups.ResultsThe MMSE score and cognitive function assessment of observation group were significantly better than those of control group, and the difference was statistically significant(P＜0.05).The incidence of POCD in the observation group was 6.12%,and the incidence of POCD in the control group was 20.38%.The difference between groups was statistically significant(P＜0.05).ConclusionEpidural anesthesia for elderly orthopedic patients during surgery Which was performed,can obviously reduce postoperative cognitive function,have great significance to improve the prognosis of patients,worthy of clinical popularization and application.

Epidural anesthesia; General anesthesia; Elderly patients; Department of anesthesiology; Cognitive function

R614

A

2095-0616（2017）19-183-04

▲通訊作者

2017-08-18）