第三章 胃癌

第三章 胃癌

第一節(jié) 概述

一、 發(fā)病情況

胃癌是目前全球最常見的惡性腫瘤，最近的全球數(shù)據(jù)——gLOBOCAN 2012顯示2012年全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)：全球新增約1410萬例癌癥病例，癌癥死亡人數(shù)達820萬。每年新發(fā)胃癌患者約100萬，死亡70萬，占總死亡人數(shù)的8.8%。

最新的美國數(shù)據(jù)—— CA雜志刊登美國2016年癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：2016年美國估計新增約168.521萬例癌癥病例，癌癥死亡人數(shù)約59.569萬。胃癌總發(fā)病2.637萬例（1.6%），總死亡1.073萬例（1.8%）［1］。

最新的中國數(shù)據(jù)—— CA雜志刊登的文章顯示，利用2000－2011年數(shù)據(jù)預測中國年癌癥發(fā)病情況：2015年中國癌癥總發(fā)病429.16萬例，總死亡281.42萬例，胃癌發(fā)病和死亡人數(shù)均排名第二位，總發(fā)病67.91萬例（15.8%），總死亡49.8萬例（17.7%）。其中農村居民中胃癌更在所有癌癥中發(fā)病和死亡均排名第一，總發(fā)病44.4萬例，總死亡33.51萬例［2］。

盡管近年來胃癌一級二級防治工作的開展，使早期胃癌的檢出率提高，但中晚期患者仍占70%左右。中晚期胃癌無根治性手術指征，5年生存率低。因此有必要了解胃癌的臨床特點以及診療規(guī)范，提高早診早治率，改善胃癌患者生存狀況。

胃癌的病因迄今尚未闡明，但多種因素會影響胃癌的發(fā)生。目前所知主要與下列因素相關：①幽門螺桿菌感染；②亞硝基化合物；③高亞硝酸鹽的攝入；④二羰基化合物；⑤真菌；⑥遺傳性。

建議對胃癌患者進行遺傳學評估。遺傳性彌漫性胃癌（HDGC）是最常見的遺傳學胃癌，這是一種常染色體顯性遺傳綜合征，其特點是彌散性胃癌為主，且在年輕時發(fā)病。有30%～50%的遺傳性彌漫性胃癌家庭有抑癌基因CDH1的種系突變。其他如Lynch綜合征、Peutz-Jeghers綜合征、家族性腺瘤樣息肉病（FAP）等胃癌發(fā)病概率也明顯增加。

二、 診斷和分期

（一） 臨床診斷

胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無癥狀。常見的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。腫瘤發(fā)生于賁門者有進食時哽噎感，位于幽門部者食后有飽脹痛，偶因腫瘤破潰出血而有嘔血或柏油便，或因胃酸低、胃排空快而腹瀉，或患者原有長期消化不良病史，致發(fā)生胃癌時雖亦出現(xiàn)某些癥狀，但易被忽略。少數(shù)患者因上腹部腫物或因消瘦、乏力、胃穿孔或轉移灶而就診。

（二） 體征

早期或部分局部進展期胃癌常無明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠處轉移時，根據(jù)轉移部位，可出現(xiàn)相應的體征。發(fā)生上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等并發(fā)癥時，可出現(xiàn)相應體征。

（三） 輔助檢查

1. 實驗室檢查 血常規(guī)、血液生化學、血清腫瘤標志物（如CEA和CA19-9等）、尿液和糞便常規(guī)、糞隱血試驗等檢查。

2. 內鏡檢查

（1） 胃鏡檢查：確診胃癌的必需檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標本以行病理檢查。必要時可酌情選用色素內鏡或放大內鏡。

（2） 超聲胃鏡檢查：有助于評價胃癌浸潤深度，判斷胃周淋巴結轉移狀況，推薦用于胃癌的術前分期。對擬施行內鏡下黏膜切除（EMR）、內鏡下黏膜下層切除（ESD）等微創(chuàng)手術者必須進行此項檢查。

（3） 腹腔鏡：對T3～4或N＋者，可考慮腹腔鏡檢查。

3. 影像學檢查

（1） 計算機斷層掃描（CT）：CT平掃及增強掃描在評價胃癌病變范圍、局部淋巴結轉移和遠處轉移狀況等方面具有重要價值，應當作為胃癌術前分期的常規(guī)方法。在無造影劑使用禁忌證的情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進行增強CT掃描。掃描部位應當包括原發(fā)部位及可能的轉移部位。

（2） 磁共振（MRI）檢查：MRI檢查是重要的影像學檢查手段之一。推薦對CT造影劑過敏者或其他影像學檢查懷疑轉移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉移狀態(tài)，可酌情使用。

（3） 上消化道造影：有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及功能狀態(tài)，特別是氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學方法之一。對疑有幽門梗阻的患者建議使用水溶性造影劑。

（4） 胸部X線檢查：應當包括正側位相，可用于評價是否存在肺轉移和其他明顯的肺部病變，側位相有助于發(fā)現(xiàn)心影后病變。

（5） 超聲檢查：對評價胃癌局部淋巴結轉移情況及表淺部位的轉移有一定價值，可作為術前分期的初步檢查方法。經(jīng)腹超聲檢查可了解患者腹腔、盆腔有無轉移，特別是超聲造影有助于鑒別病變性質。

（6） PET-CT：不推薦常規(guī)使用。對常規(guī)影像學檢查無法明確的轉移性病灶，可酌情使用。

（7） 骨掃描：不推薦常規(guī)使用。對懷疑有骨轉移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查。

4. 細胞學檢查 腹水細胞學或術中腹腔沖洗或灌洗細胞學檢查可明確是否存在腹腔游離癌細胞（FCC），對指導臨床分期具有重要意義。

（四） 病理診斷

1. 胃癌的大體分型

（1） 早期胃癌大體類型：Ⅰ：隆起型；Ⅱa：表面隆起型；Ⅱb：平坦型；Ⅱc：表面凹陷型；Ⅲ：凹陷型。

（2） 進展期胃癌的大體類型：

1） 隆起型：腫瘤的主體向腸腔內突出。

2） 潰瘍型：腫瘤深達或貫穿肌層合并潰瘍。

3） 浸潤型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。

2. 胃癌的組織學類型

（1） WHO分類：目前最為常用的胃癌組織學分型方法，分為乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、未分化癌等。

（2） Lauren分類：腸型、彌漫型、混合型。

3. HER2檢測 建議經(jīng)病理診斷為胃癌的病例均行HER2檢測，對于新輔助治療后的病灶以及復發(fā)和轉移病灶，建議重新進行HER2檢測［3］。

三、 分期診斷

1. TNM分期標準（表3-1）

2. 分期（表3-2）

表3-1 美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）2010年第七版胃癌TNM分期標準

表3-2 胃癌的TNM分期

四、 總體治療原則

胃癌的治療強調多學科專家（MDT）討論的綜合治療，確定治療方案的基礎則為胃癌病理診斷、臨床分期、分子病理分型以及患者的身體狀況等。目前超聲內鏡、CT、MRI及腹腔鏡等在內的影像學技術的進步使得術前臨床分期有了很大改進，對于多數(shù)病例可以準確判斷胃癌是否屬于局部進展期或已發(fā)生遠處轉移。在明確患者分期的同時，還應對患者進行系統(tǒng)的體格檢查及病史詢問，了解臟器功能及常規(guī)實驗室檢查結果，以此明確患者體力狀況、治療耐受性及潛在治療風險。同時還應根據(jù)能否進行根治性手術切除及體力狀況對患者進行分類，推薦由腫瘤內科、外科、放射治療科、介入科、影像科、病理科、營養(yǎng)科、分子生物信息學團隊及護理人員等進行多學科評估，共同制訂治療策略和具體實施方案與計劃，并在整個治療過程中定期進行隨診再評估，以便及時修訂下一步治療計劃。

根據(jù)不同的分期治療目標不同，早期胃癌不伴淋巴結轉移者可根據(jù)侵犯深度考慮內鏡下治療或手術治療，術后無須進行輔助放療或化療；局部進展期胃癌或伴有淋巴結轉移的早期胃癌應采取以手術為主的綜合治療手段，根據(jù)腫瘤病理特征、侵犯深度及是否伴有淋巴結轉移等因素綜合判斷，是直接進行根治性手術或先術前進行新輔助化療，待腫瘤降期后再行根治性手術，成功實施根治性手術的局部進展期胃癌需根據(jù)術后病理及分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助放化療）；轉移性胃癌應采取以化療為主的綜合治療手段，在恰當?shù)臅r機給予姑息性手術、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療手段，同時也應積極給予止痛、心理、營養(yǎng)等最佳支持治療。因臨床分期同病理分期存在不一致性，或治療過程病情發(fā)生變化，因此不論其分期均應在治療過程中重新評估患者病情，采取更適宜的治療方法。

第二節(jié) 胃癌圍手術期化療和合理用藥

一、 新輔助化療

新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy）是指能夠獲得根治性手術的患者在術前接受的化療。新輔助化療可以達到降期和減少術后復發(fā)轉移概率。針對者為無遠處轉移的局部進展期人群，新輔助化療的目的不同于已經(jīng)存在廣泛轉移的晚期胃癌的姑息化療，其治療是以根治腫瘤為目的，希望能夠在保證安全性的前提下，通過化療使原發(fā)病灶縮小，減少向腹腔內侵犯，與周圍臟器界限清晰，減少手術難度，短期內實現(xiàn)腫瘤降期，此時再行手術以提高R0切除率；同時能夠控制微小轉移病灶，減少術后的復發(fā)轉移，以延長患者總生存期和無病生存期。新輔助治療不僅可以提高手術根治性切除率，同時還可以獲得明確的療效判斷，對于術后輔助化療方案的選擇提供了依據(jù)，是患者術后輔助化療方案選擇的最重要決定因素之一。

因為新輔助化療的目的是要在短期內實現(xiàn)腫瘤降期，因此選擇化療藥物時首要原則為高效低毒的聯(lián)合化療方案，避免選擇單藥。ECF方案已有循證醫(yī)學依據(jù)。在晚期胃癌的REAL-2研究中比較了ECF、EOF、ECX和EOX，顯示奧沙利鉑替代順鉑、卡培他濱替代5-FU均具有類似或更優(yōu)的療效和安全性，因此上述4種方案均可用于胃癌的新輔助化療［4］。除此以外，根據(jù)國內外臨床研究探索，紫杉烷類藥物為基礎的聯(lián)合化療方案如DCF、PCF、DX、PX，奧沙利鉑為基礎的兩藥聯(lián)合方案如FOLFOX、XELOX等，初步顯示有提高手術切除率的作用，而對于術后長期生存的影響還需要隨機對照研究去證實。

關于新輔助化療周期數(shù)目前尚無定論，在沒有遠處轉移的局部進展期患者中，T3N1的患者一般需要8～9周的術前輔助化療；對于T3N2或T4以上分期的患者應適當延長，需要8～9周以上。但應注意及時評估療效，部分無效的患者應盡快轉入手術程序。未來的新輔助化療仍應根據(jù)患者的腫瘤侵犯情況、淋巴結轉移情況、分子分型、標志物篩選等指標進行人群的細化篩選，并且要求手術質量高，避免新輔助化療成為非標準手術的挽救手段。

對于接受新輔助化療的局部進展期胃癌患者，手術仍是最關鍵的治療。要求應按標準規(guī)范的手術模式進行治療，并詳細觀察術后并發(fā)癥，記錄手術過程和結果，以及術后規(guī)范病理報告。術后患者在手術應激期度過之后，首要面對的問題是如何選擇輔助化療方案，此時需要依據(jù)患者身體狀況、基礎疾病，結合手術前化療療效和不良反應、手術所見和手術結果、術后并發(fā)癥和術后病理類型和新輔助化療前以及術時TNM分期，來選擇高效低毒的化療藥物，并注意藥物的不良反應和長期毒性。有效者可以繼續(xù)使用術前所用的新輔助化療方案，但一定要考慮患者術后消化道重建帶來的病理生理變化，以及重復化療的耐受性，必要時適當調整，或聯(lián)合放療。新輔助化療無效者應另選藥物或方案，或聯(lián)合放療。

藥物治療選擇：氟尿嘧啶類、鉑類、紫杉烷類藥物和蒽環(huán)類藥物是常見的術前新輔助化療藥物。根據(jù)患者的身體狀況，ECF、DCF以及氟尿嘧啶類聯(lián)合鉑類或紫杉烷類的兩藥聯(lián)合化療方案均可使用。

二、 輔助化療

輔助化療是在根治性手術后采用的化療，是腫瘤根治性治療的重要組成部分。其目的是針對可能存在的微小轉移灶，盡可能降低或延緩復發(fā)轉移的風險。一項納入12項隨機臨床研究的關于胃癌D1以上根治術后輔助化療的薈萃分析結果顯示，術后輔助化療較單獨手術可降低22%的死亡風險，該分析中包括4項日本研究、8項歐洲研究，納入標準嚴格，除外僅含T1期患者和進行D0手術的研究，與目前臨床實踐相符，結果較為可信［5］。隨后兩項大樣本Ⅲ期臨床研究的結果，為胃癌根治術后輔助化療的價值提供了有力的依據(jù)。

ACTS-GC研究［6］及CLASSIC研究［7］兩項大樣本Ⅲ期對照臨床研究顯示，即使施行了D2淋巴結清掃術，對于AJCC 6.0 TNM分期系統(tǒng)下的Ⅱ期、Ⅲa期和Ⅲb期胃癌術后患者，接受S-1單藥或者XELOX的輔助化療，仍然可以顯著改善遠期生存，使之成為標準術后輔助化療方案。如術前未能進行新輔助化療，術后病理分期為Ⅱ期或Ⅲ期胃癌患者，原則上均應給予術后輔助化療。根據(jù)這兩項研究的結果，對于胃癌根治術后（D2淋巴結清掃術）的患者，Ⅱ期患者可采用S-1單藥輔助治療1年或者XELOX術后8周期（6個月），兩種治療方案都可以接受；但對于Ⅲb期患者，傾向于推薦后者。當然胃癌根治術為需要消化道重建的大手術，每例患者的基礎疾病、術后恢復情況及體力狀況等均存在較大差別，需結合具體情況選擇術后輔助化療方案。

在現(xiàn)有循證醫(yī)學依據(jù)下，目前基本公認：對于早期胃癌患者，即便不接受輔助化療，術后5年生存率也達90%～95%，因此不推薦術后進行輔助化療。而對于T2N0M0患者，傳統(tǒng)意義上的高危因素，如低分化，淋巴管、血管、神經(jīng)受侵，年齡小于50歲者，從術后輔助放化療也可能獲得生存期延長，但尚缺乏證據(jù)支持。INT0116研究［8］納入部分pT2N0M0患者，也從輔助放化療中獲益，但由于INT0116中胃癌根治術式為D0＋D1者高達90%，而D2根治術僅占10%，日本JCOG 9206-1研究及韓國Kim的研究顯示輔助化療不能給D2根治術后T2N0M0患者帶來生存益處。因此，對于T2N0M0的患者，如不具有上述高危因素，或手術規(guī)范（D2術式），一般不推薦術后輔助化療。

對于根治手術切除有困難或不可能，且無遠處轉移的局部晚期胃癌患者，應盡量爭取聯(lián)合化療或放化療，創(chuàng)造再次手術根治的可能，這樣的治療稱之為轉化治療，目的是降期，使腫瘤范圍縮小，而獲得根治性切除的機會。

藥物治療選擇：對于術前曾經(jīng)接受新輔助化療的患者，在根治手術后，如原方案治療有效，仍可采用原方案進行輔助化療，但要根據(jù)患者術后消化道重建等原因帶來患者身體狀況的改變來調整治療方案和劑量。對于術前未行新輔助治療的術后輔助化療可考慮S-1單藥或者XELOX兩藥聯(lián)合的輔助化療。

對于腹膜轉移風險高的患者，術后或術中腹腔化療或熱灌注化療也有諸多臨床研究，初步結果顯示了很好的臨床應用前景，5-FU、順鉑、紫杉烷類藥物是常選擇的腹腔化療藥物，但用藥時機、劑量以及與全身化療如何聯(lián)合、對生存狀態(tài)的影響等問題尚未解決，仍需要繼續(xù)探索。

第三節(jié) 胃癌姑息化療和合理用藥

一、 概況和基本治療原則

（一） 姑息化療概況

我國大約40%的胃癌患者就診時已到晚期。即使根治術后的患者仍有40%～60%出現(xiàn)復發(fā)轉移，加上現(xiàn)有治療手段患者獲益有限，導致晚期胃癌患者預后很差，僅給予對癥支持治療的患者，生存期為3～6個月，接受化療治療的患者中位生存期也多不超過12個月。

與有望通過以手術為主的綜合治療模式實現(xiàn)治愈的局部進展期胃癌不同，不能手術、非根治術或根治術后復發(fā)轉移無法再切除的晚期胃癌患者，由于不可能治愈腫瘤，其治療目的已轉變?yōu)榫徑獍Y狀，提高生活質量并延長生存期。如無化療禁忌都應采取以藥物治療為主的綜合治療措施以實現(xiàn)上述治療目標。隨著分子生物學的飛躍進展，分子靶向藥物也已進入臨床使用，如曲妥珠單抗，聯(lián)合化療進一步改善了晚期胃癌HER2陽性患者生存狀況［9］。對于不能接受姑息化療的患者應提供最佳支持治療，緩解癥狀，提高患者的生活質量。

多學科綜合治療仍是晚期胃癌主要治療模式，在藥物治療實現(xiàn)疾病控制后，應適時考慮放射治療、介入治療、射頻治療，甚至是姑息性手術等局部治療手段的介入，以實現(xiàn)癥狀緩解、疾病控制、生存期延長和生活質量改善。上述各種治療手段在臨床實踐中普遍使用，遺憾的是缺乏嚴謹設計的臨床研究對其進行總結和分析，近期兩項針對轉移性胃癌手術治療聯(lián)合藥物治療的臨床研究都未獲得成功，所以如無出血、梗阻、穿孔等并發(fā)癥，一般不主張手術切除胃癌病灶。但很多問題仍需繼續(xù)臨床探索，這需要各個臨床治療科室通力合作，共同提高晚期胃癌臨床研究的水平，推動臨床實踐的發(fā)展。

（二） 治療前評估及用藥原則

對于Karnofsky評分≥60或ECOG評分≤2的患者給予以全身化療為主的綜合治療，胃癌患者體質個體差異較大，應根據(jù)患者身體狀況和經(jīng)濟條件選擇化療的單藥方案、雙藥方案或三藥方案，再根據(jù)患者腫瘤組織分子檢測狀況選擇是否加用分子靶向治療藥物。對于身體條件較差無法化療的患者應給予最佳支持治療。

（三） 治療目標和策略

晚期胃癌患者治療目標主要是延長生存期，提高生活質量。由于目前化療方案療效有限，并且其毒副作用較大，一般胃癌患者體質較差，因此治療的每個時期均應充分評估患者的得失，結合患者的意愿制訂個體化的治療方案。

二、 藥物治療選擇

從晚期胃癌全身化療研究觀察，無論在國內還是國際，含有第三代鉑類、口服氟尿嘧啶衍生制劑、紫杉烷類等新藥已成為晚期胃癌一線化療的主流。胃癌藥物治療主要有以下幾類，見表3-3。

表3-3 用于胃癌治療的常用藥物

上述幾類新藥均各具特點，具體用法用量見表3-4。如卡培他濱（CAPE）在腫瘤細胞內選擇性激活殺傷癌細胞，是高效、安全、方便的口服抗癌藥。CAPE與鉑類、紫杉烷類聯(lián)合治療胃癌，因后者可以特異性上調胸苷磷酸化酶（thymidine phosphorylase，TP）而與卡培他濱發(fā)生協(xié)同作用，提高抗腫瘤活性。而替吉奧（S-1）是替加氟（FT-207）新一代口服制劑，與5-FU代謝的限速酶二氫嘧啶脫氫酶（dehydropyrimidine dehydrogenase，DPD）的抑制劑吉美嘧啶、黏膜保護劑奧替拉西鉀共同組成復方制劑，降低了氟尿嘧啶的劑量強度，增加了細胞毒作用，部分地減少了不良反應。氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類藥物成為晚期胃癌的一線選擇，含紫杉烷類的單藥、兩藥或三藥聯(lián)合方案也已成為治療胃癌基本方案，但適應人群并不相同，單藥紫杉烷類藥物，是二線治療的常用方案；兩藥聯(lián)合可用于一線或二線治療；三藥聯(lián)合方案僅適應于身體狀況良好、腫瘤負荷量較大、需要短期內降期或減少瘤負荷的患者，但不良反應較大，應注意及時處理和預防不良反應，特別是骨髓抑制和黏膜炎。拓撲異構酶Ⅰ抑制劑伊立替康，也是胃癌二線治療的可選藥物。國內臨床研究顯示阿帕替尼作為三線治療可以改善患者生存，成為了可選藥物，但應注意預防高血壓等不良反應，避免活動性出血、腸梗阻患者使用。對于身體狀況差、年齡大的患者，或者因合并其他疾病無法耐受聯(lián)合化療的患者，可以選擇單藥化療，但鉑類藥物一般不作為單藥選擇。對每一位晚期胃癌患者都應該首先篩選HER2狀態(tài)，如果HER2＋＋＋，或HER2＋＋且基因擴增，應首先選擇曲妥珠單抗聯(lián)合化療，聯(lián)合的化療方案推薦選擇氟尿嘧啶或卡培他濱聯(lián)合順鉑或聯(lián)合奧沙利鉑，對于不能耐受聯(lián)合化療的老年胃癌HER2陽性患者，可以使用單藥氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合曲妥珠單抗。

（一） 一線治療

1. 雙藥方案 一般首選氟尿嘧啶和鉑類聯(lián)合的雙藥方案。

CF：5-FU＋順鉑

該方案的順鉑可以用奧沙利鉑代替，即mFOLFOX6；5-FU可以分別由替吉奧或卡培他濱代替分別形成SP或XP方案；SOX方案及XELOX方案也是很好的選擇。

對于HER2陽性患者可以在上述方案基礎上加用曲妥珠單抗治療。

紫杉醇或多西他賽與氟尿嘧啶類組成的雙藥方案也可以使用，但目前這類方案聯(lián)合曲妥珠單抗的循證醫(yī)學證據(jù)不足。

2. 三藥方案 毒性較大，一般應用于身體情況較好、急于減瘤的患者。常用方案有：

ECF方案：現(xiàn)在多用EOX方案代替，REAL2試驗證實EOX方案毒副作用有所下降但療效相同。

DCF方案：原方案毒性較大，多用改良的mDCF或DOX方案。

3. 單藥方案 如患者不能耐受強烈初始治療，可考慮使用單藥輸注5-FU/LV或口服卡培他濱或替吉奧的單藥治療。

（二） 二線治療

對于一線化療選用過鉑類的患者，二線推薦單藥紫杉醇/多西他賽或伊立替康［4］。

國外RAINBOW研究證實二線用紫杉醇聯(lián)合ramucirumab（雷莫蘆單抗）優(yōu)于單藥紫杉醇，但該方案在亞洲人群中循證醫(yī)學證據(jù)尚不足［10］。

對于一線化療選用紫杉烷類藥物的患者，二線可以考慮選用一線含鉑方案。

（三） 三線治療

阿帕替尼單藥治療。晚期胃癌標準化療失敗后的小分子抗血管生成靶向藥物，有出血傾向者慎用。

（四） 最佳支持治療

多數(shù)晚期胃癌患者營養(yǎng)狀況差。最佳支持治療是為了滿足患者的日常營養(yǎng)需求，增強自身的抗病能力，減輕晚期胃癌患者的痛苦，緩解其主要癥狀，提高患者生存質量。支持治療其實貫穿于腫瘤患者整個治療過程中，對于不能接受化療的晚期患者顯得尤為重要。

晚期胃癌目前的治療效果不盡如人意，建議患者在治療的各個時期如果有機會應積極參加正規(guī)的臨床試驗，有可能獲得意想不到的收獲。

表3-4 胃癌常用化療方案

三、 評估與調整

1. 初次治療前 應充分評估患者體能狀況，KPS評分及ECOG評分，評估患者各器官功能狀況。狀況良好的患者給予足劑量化療方案，狀況較差的患者給予個體化治療，適當減量或改為單藥治療。

2. 化療期間 充分評估毒副反應，建議參考CTCAE v4.0確定不良反應分級，出現(xiàn)毒副反應應積極處理，并且對于Ⅲ級以上不良反應，下周期化療應減低化療藥物劑量20%或以上，若減量后再次出現(xiàn)應考慮停藥。

3. 療效評估 推薦按照RECIST 1.1版標準進行，一般患者進行2～3周期化療后復查CT或MRI評估療效。如果患者病情進展，療效判定為PD，原則上需要更換化療方案或予以最佳支持治療。換藥原則參考上文所述。需注意患者前期治療療效佳，對于治療間歇期發(fā)現(xiàn)病情進展者，若前一次化療后療效維持時間長達6個月，可以考慮恢復原方案化療。

四、 晚期胃癌的靶向治療

曲妥珠單抗、阿帕替尼。針對VEGFR2的雷莫蘆單抗因未在國內上市，不在本節(jié)討論范圍。

曲妥珠單抗是針對HER2的人源化單克隆抗體，可以與HER2胞外區(qū)結合抑制下游信號轉導。曲妥珠單抗抗腫瘤的作用機制主要為：抑制HER2與其他HER家族受體形成異源二聚體；抗體依賴的細胞介導的細胞毒作用（ADCC）；抑制信號轉導和細胞周期阻滯；抑制腫瘤血管生成以及抑制DNA損傷修復等［11］。在ToGA研究中，曲妥珠單抗對HER2陽性晚期胃癌患者有顯著延長無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）的作用［9］。

能夠從曲妥珠單抗治療中獲益的患者僅限于腫瘤組織HER2 IHC為3＋或2＋且FISH陽性的患者，因此必須行HER2檢測且HER2陽性方可使用曲妥珠單抗。目前建議氟尿嘧啶類聯(lián)合鉑類方案與曲妥珠單抗聯(lián)合用于一線治療HER2陽性的晚期胃癌患者。紫杉烷類藥物聯(lián)合曲妥珠單抗目前有小型臨床研究，但缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)。在一線進展后是否跨線使用曲妥珠單抗，或者二線使用曲妥珠單抗也有初步的臨床數(shù)據(jù)，但仍缺乏大型臨床研究證實［12］。

使用劑量：曲妥珠單抗初次負荷量8mg/kg，之后每3周6mg/kg。

不良反應：主要包括心肌毒性、輸液反應、血液學毒性和肺毒性等。因此在首次輸注時需嚴密監(jiān)測輸液反應，并在治療期間密切監(jiān)測左室射血分數(shù)（LVEF）。

阿帕替尼為一種小分子血管內皮細胞生長因子受體2（VEGFR-2）酪氨酸激酶抑制劑，可抑制腫瘤血管生成。適用于既往至少接受過兩種系統(tǒng)化療后進展或復發(fā)的晚期胃腺癌或胃食管結合部腺癌患者［13-14］。

使用劑量：推薦劑量850mg，qd。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，可適當降低劑量，最佳劑量仍在探索中。

不良反應：血壓升高、蛋白尿、手足綜合征、出血、心臟毒性和肝臟毒性等。治療過程中需嚴密監(jiān)測出血風險、心電圖和心臟功能、肝臟功能等。

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