MRI評價子宮肌瘤高強度聚焦超聲消融術后盆底筋膜改變

張學花，翟昭華，董國禮，陳建業，吳曉莉，劉 穎

(1.重慶市巴南區人民醫院放射科，重慶 401320；2.川北醫學院附屬醫院放射科，四川 南充 637000)

MRI評價子宮肌瘤高強度聚焦超聲消融術后盆底筋膜改變

張學花1，翟昭華2*，董國禮2，陳建業2，吳曉莉1，劉 穎1

(1.重慶市巴南區人民醫院放射科，重慶 401320；2.川北醫學院附屬醫院放射科，四川 南充 637000)

目的探討MRI評價子宮肌瘤高強度聚焦超聲消融術(HIFU)后盆底筋膜改變的價值。方法回顧性分析初次行HIFU治療的283例子宮肌瘤患者的盆腔MRI及臨床資料，觀察盆腔筋膜水腫情況，記錄HIFU治療總能量、輻照時間。分析患者年齡、肌瘤情況(位置、類型、數量、體積)及HIFU治療總能量、輻照時間與盆底筋膜改變的相關性。結果共201例(201/283，71.02%)患者HIFU后盆腔筋膜出現水腫，59.71%(169/283)為1度和2度。不同肌瘤位置患者術后盆底筋膜水腫程度差異有統計學意義(χ2=27.50，P=0.007)。患者年齡、肌瘤情況(數目、體積)與盆腔筋膜水腫程度無相關性(P均>0.05)；HIFU治療總能量、輻照時間與盆腔筋膜水腫程度呈正相關(rs=0.288、0.317，P均<0.001)。結論采用MRI可評價HIFU治療子宮肌瘤引起的盆腔筋膜水腫，HIFU輻照時間、治療總能量、子宮肌瘤位置是引起盆底筋膜水腫的主要影響因素。

高強度聚焦超聲消融；磁共振成像；平滑肌瘤；筋膜

近年來，高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound, HIFU)消融術作為一種安全、有效的子宮肌瘤治療手段被廣大患者及婦科醫師重視，其療效及應用前景已被臨床實踐證實。但超聲波的復雜生物效應及物理效應可能對靶區周圍正常組織產生損傷，從而造成術后骶尾部疼痛、陰道出血、盆腔炎(盆腔筋膜水腫、盆腔積液)等。目前對HIFU治療后不良反應的研究較少[1-2]。MRI可清晰顯示盆底筋膜情況，為后續治療及HIFU治療總能量、輻照時間的調整提供參考，盡可能減小靶區外組織的受損程度及范圍。本研究采用MRI觀察子宮肌瘤患者經HIFU治療后盆底筋膜水腫情況，旨在為臨床治療提供參考依據，盡可能減少對患者的損傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2015年6月在我院初次接受HIFU治療的子宮肌瘤283例患者的臨床及MRI資料，年齡15～54歲，平均(40.9±0.2)歲。納入標準：①經臨床或影像檢查診斷除子宮肌瘤外無其他盆腔疾?。虎诔醮谓邮艹曄冢唇浗邮芩中g治療；③膀胱、直腸充盈良好,直腸周圍脂肪清晰；④HIFU治療前后均有完整的MRI及臨床資料；⑤HIFU術前MRI顯示盆底筋膜無水腫。所有患者均于HIFU治療前后3天內接受MR檢查。單發肌瘤者166例，多發者117例，多發肌瘤者以體積最大肌瘤入組。

1.2 儀器與方法

1.2.1 HIFU治療 采用HIFU JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(重慶海扶技術有限公司)。術中通過脫氣水囊壓迫、推擠子宮前方的腸道，使聲通道避開腸道。超聲逐層定位肌瘤，設定聲發射初始功率為400 W，強度1 s∶3 s，并將焦點置于病灶中央層面，采用點照射方式逐層掃描治療，至靶區出現明顯灰度增加時即可換下一個點進行治療，至整個計劃治療區完全覆蓋為止。輻照時間及治療能量依腫瘤的不同而調整。手術全過程鎮靜、鎮痛，使患者處于安靜清醒狀態，術后進行抗感染、對癥處理，并監測不良反應。

1.2.2 MR檢查 采用GE Discovery MR750 3.0T掃描儀，32通道體部陣列線圈。行軸位及矢狀位掃描，T2WI和脂肪抑制T2WI采用FRFSE序列，TE 119 ms，TR 5 000 ms，矩陣384×256；T1WI采用3D-LAVA-Flex序列水像，TE 1.7 ms，TR 4.1 ms，激勵次數0.75，矩陣384×256。以上序列掃描層厚均為5 mm，層間隔5 mm?；颊逪IFU治療前后MR掃描序列和參數一致。

1.3 圖像分析 由2名影像診斷醫師采用盲法分析所有MR資料，意見有分歧時經協商達成共識。觀察肌瘤數目、體積、類型、位置。盆底筋膜水腫的觀察以脂肪抑制T2WI為主。將盆底筋膜劃分區域，分別為盆腔4個側壁(后壁筋膜即為骶前筋膜)、直腸周圍。根據水腫累及范圍對盆底筋膜水腫程度進行分度，子宮周圍、膀胱周圍，無水腫為0度，1個區域筋膜水腫為1度，2個區域筋膜水腫則為2度，以此類推分為3度、4度、5度等。

在脂肪抑制T2WI圖像所示最大病變層面測量肌瘤徑線，前后徑平行子宮內膜方向，左右徑平行子宮內膜方向，上下徑垂直于前后徑，計算肌瘤體積：肌瘤體積(cm3)=左右徑×前后徑×上下徑×0.523[3]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，不同肌瘤類型、位置中盆底筋膜水腫情況比較采用χ2檢驗?；颊吣挲g、肌瘤情況(大小、數目)、HIFU治療總能量及輻照時間與盆底筋膜水腫程度的相關性采用Spearman秩相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

283例患者中，位于前壁156例、后壁106例、側壁21例；肌壁間肌瘤210例、漿膜下肌瘤54例、黏膜下肌瘤19例。肌瘤體積為0.75～555.43 cm3，平均(60.29±0.60)cm3。HIFU投放能量7.2～800.0 kJ，平均(232.30±3.32)kJ；輻照時間18～2 600 s，平均(602.07±5.01)s。

2.1 HIFU治療后盆底筋膜改變情況 盆腔筋膜水腫MRI表現為條片狀、網狀的長T1長T2信號，脂肪抑制T2WI呈明顯高信號，見圖1、2。

HIFU術后盆底筋膜水腫分度見表1。82例(82/283，28.98%)盆底筋膜無水腫，201例(201/283，71.02%)出現不同程度的盆底筋膜水腫，1、2度水腫169例(169/283，59.71%)，3度水腫24例(24/283，8.48%)，4～6度水腫8例(8/283，2.83%)。在盆腔筋膜各部位中，骶前筋膜水腫163例，盆腔前側壁水腫116例，子宮周圍41例，膀胱周圍27例，直腸周圍18例，盆腔右側壁8例，盆腔左側壁6例。

2.2 不同肌瘤位置和類型與盆底筋膜水腫的關系 不同肌瘤位置患者術后盆底筋膜水腫程度不同，差異有統計學意義(χ2=27.50，P=0.007)；不同肌瘤類型患者術后盆底筋膜水腫程度差異無統計學意義(χ2=15.79，P=0.201)；見表2。

2.3 肌瘤與盆底筋膜水腫的相關性 HIFU治療總能量、輻照時間與盆底筋膜水腫程度呈正相關(rs=0.288、0.317，P均<0.001)；患者年齡、肌瘤數目、體積與盆底筋膜水腫程度均無相關性(rs=-0.046、-0.117、0.050、0.080，P均>0.05)。

3 討論

HIFU治療子宮肌瘤主要通過熱效應使靶組織迅速升溫(>80℃)后，發生凝固性壞死而達到治療目的，而靶區外組織溫度較低(<50℃)不至于遭受熱損傷[4]。但一定程度上，超聲波的復雜物理特性(反射、折射等)及空化效應可引起部分不良反應，如腹痛、陰道內膜損傷[5]、前腹壁組織損傷[6]、骶骨異常等，HIFU治療子宮肌瘤的安全性仍然是目前國內外研究的熱點。

盆筋膜分為壁筋膜、臟筋膜及膈筋膜，位于骶骨前方壁筋膜為骶前筋膜(Waldeyer筋膜)，包裹膀胱的臟筋膜為膀胱筋膜，包裹直腸的為直腸深筋膜。MRI可顯示95%以上盆腔筋膜[7]，盆腔筋膜正常時呈線樣低信號，不易觀察，水腫時則呈條、片狀的長T1長T2信號。王世棟[8]通過MRI的多方位成像研究顯示，直腸筋膜呈細線狀低信號，其后側與骶前筋膜水平走行呈“雙軌樣”低信號。

超聲消融損傷組織的機制除熱效應、空化效應外，還有機械效應、彌散效應等。HIFU消融子宮肌瘤時靶組織溫度瞬時升高、熱量沉積，隨著輻照時間的延長，局部熱量擴散，并開始熱傳導，當生物學焦域形成后，凝固性壞死組織對聲能的吸收即會減低，同時空化效應使組織產生聲束屏障，生物學焦域隨機向近場方向推移且呈三角形發展，靶區鄰近組織將會沉積熱量致熱損傷。輻照時間越長、輻照能量越大，組織焦點溫升越高、組織內產生的相對累積熱劑量越大[9-10]，組織損傷概率隨即增加，損傷程度也越重，與本研究中盆底筋膜水腫程度與HIFU投放能量、輻照時間呈正相關的結果相符。此外，HIFU輻照時，聲道上的組織(包括膀胱、筋膜等)也會吸收聲能產生溫升效應，且超聲波在各生物組織界面產生物理效應(如反射、折射等)，反射界面可能有能量沉積或存在異位小聚焦點，使超聲發生二次聚焦而對靶區外組織產生熱損傷[11-12]，也是HIFU治療子宮肌瘤后盆底筋膜產生水腫的原因。而空化效應可增加組織對熱的敏感性，使聚焦外的組織受到損傷[10]。有研究[5]發現聚焦超聲可刺激機體釋放一定的炎性介質，局部組織受炎性介質的作用而出現充血水腫。以上因素均可使盆底筋膜發生水腫。本研究發現骶前及盆腔前側壁筋膜出現水腫的比例最高，其原因為：①發生水腫的筋膜多位于聲道上，如盆腔前側壁筋膜、膀胱周圍筋膜；②骶尾部能反射超聲波并沉積超聲熱量，故骶前筋膜水腫的概率(57.60%)相對較高。

圖2 患者42歲，子宮肌瘤HIFU后盆底筋膜4度水腫 A、B.分別為子宮肌瘤HIFU術前軸位、矢狀位脂肪抑制T2WI，子宮后壁肌瘤呈高、低混雜信號; C、D.分別為HIFU術后軸位、矢狀位脂肪抑制T2WI，肌瘤信號增高(箭頭)，骶前筋膜、直腸筋膜、膀胱周圍筋膜及盆腔前壁筋膜水腫，呈條片狀高信號(箭)

本研究還發現子宮后壁肌瘤引起盆底筋膜水腫的比例較高(87/106，82.08%)，差異有統計學意義。超聲波能量的衰減隨傳播距離的增加而增大，到達靶組織的能量也會相應減低，故目前多采用增大輻照能量及輻照時間的方法達到治療目的，一定程度上也加大了周圍組織能量沉積[13]，從而增加了熱損傷的概率及程度。子宮前壁肌瘤距前腹壁近，所需能量小、傳導衰減也相對較少，相對較安全，故HIFU后治療前壁肌瘤造成筋膜水腫的病例相對較少且程度較輕，多局限于盆腔前側壁；而后壁肌瘤在HIFU治療時需用脫氣水囊壓迫子宮前方的腸道推擠出聲通道，后壁肌瘤距皮膚表面較遠，水囊又能增加反射界面，故治療所需超聲波能量較大，且傳導中易衰減，所需時間較長，因此后壁肌瘤治療后筋膜出現水腫比例高于其他部位。

HIFU治療時嚴格控制并適時調整治療時間及劑量尤為重要。鄢利梅等[14]認為只要在治療過程中根據患者反應實時調整HIFU輻照能量及時間，并控制好治療節奏，則可較好地完成HIFU治療。

總之，盆底筋膜水腫在MRI上的表現具有一定的特征性，MRI可有效觀察并評價HIFU治療子宮肌瘤對盆底筋膜的影響，并可指導HIFU治療能量、輻照時間的選擇及調整。

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MRIevaluatingchangesofpelvicfasciaafterhighintensityfocusedultrasoundablationofuterinefibroids

ZHANGXuehua1,ZHAIZhaohua2*,DONGGuoli2,CHENJianye2,WUXiaoli1,LIUYing1
(1.DepartmentofRadiology,Ba'nanPeople'sHospitalofChongqing,Chongqing401320,China; 2.DepartmentofRadiology,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalUniversity,Nanchong637000,China)

ObjectiveTo explore the value of pelvic fascia changes after high intensity focused ultrasound (HIFU) ablation of uterine fibroids patients with MRI.MethodsThe pelvic MRI and clinical data of 283 patients with uterine fibroids after treatment of HIFU were analyzed retrospectively. Thetotal power and irradiation time of HIFU, and the degree of pelvic fascia edema changes were observed. The correlation between age, fibroids location, type, number, volume, total energy, irradiation time of HIFU and the degree of pelvic fascia edema were analyzed.ResultsTotally 201 patients (201/283, 71.02%) had pelvic fascia edema and 59.71% (169/283) were degree 1 and 2. There was significant difference in the degree of pelvic fascia edema in patients with different fibroids (χ2=27.50,P=0.007). There was no correlation between patients age, number, volume, type of fibroids, nor pelvic fascia edema (allP>0.05). HIFU energy and irradiation time were positively correlated with the degree of pelvic fascia edema (rs=0.288, 0.317, bothP<0.001).ConclusionMRI can observe pelvic fascia edema caused by HIFU treatment of uterine fibroids. HIFU irradiation time, total energy, and location of uterine fibroids location are the main influencing factors.

High intensity focused ultrasound ablation; Magnetic resonance imaging; Leiomyoma; Fascia

10.13929/j.1003-3289.201703126

R737.33; R445.2

A

1003-3289(2017)10-1540-05

張學花(1988—)，女，貴州六盤水人，碩士，醫師。研究方向：中樞神經系統影像診斷。E-mail： 1041169807@qq.com

翟昭華，川北醫學院附屬醫院放射科，637000。E-mail： zhaizhaohuada@163.com

2017-03-23

2017-08-21