椎間孔鏡BEIS技術治療責任單節段腰椎間盤突出癥療效分析

侯澤宇，羅廷虎，曾隱，張浩

（1.昆明醫科大學，云南 昆明 650500；2.昆明醫科大學第五附屬醫院骨三科，云南 紅河 661000）

椎間孔鏡BEIS技術治療責任單節段腰椎間盤突出癥療效分析

侯澤宇1，羅廷虎2*，曾隱2，張浩2

（1.昆明醫科大學，云南 昆明 650500；2.昆明醫科大學第五附屬醫院骨三科，云南 紅河 661000）

目的 探討經皮椎間孔鏡BEIS技術治療腰椎間盤突出癥療效分析及并發癥原因分析。方法 回顧性分析2016年02月-2017年02月在昆明醫科大學第五附屬醫院采用椎間孔鏡BEIS技術行椎間盤髓核摘除術98例臨床資料。男54例，女44例；年齡46-88歲，平均( 64.5 ± 8.4) 歲；L3/4節段1例、L4/5節段63例，L5/S1節段34例。分別于術前、術后1周、3 個月、6 個月隨訪時采用疼痛視覺模擬評分法( visual analog scale，VAS) 和Oswestry功能指數（ODI）對患者的臨床療效進行評估，于術后6個月時采用MacNab 量表評價手術療效。結果 98 例均順利完成手術，1例患者因血腫形成行術區穿刺排出隨訪，97例患者獲得隨訪，隨訪時間均為6個月，術前和術后1周、3個月、6 個月時VAS 評分分別為7.62±1.42、2.93±0.72、2.01±0.84、1.86±0.57；術前和術后3 個月、6 個月時的ODI 分別為67.22±6.4、21.96±8.04、15.87±3.49。術后患者腰腿痛明顯緩解，腰腿痛VAS 評分及ODI評分與術前比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。術后6 個月時改良MacNab 評價療效優56例，良31例，可6例，差5例，優良率為88.78%。1 例術后出現硬膜外血腫，3例術后患肢異樣感覺，1例硬脊膜撕裂。結論經皮椎間孔鏡BEIS技術治療腰椎間盤突出癥可取得滿意療效，具有創傷小，術后恢復快，近期療效確切等優點。

腰椎間盤突出癥；BEIS技術；經皮椎間孔鏡

0 引言

隨著人口老齡化及生活方式的改變，腰椎間盤突出癥發病率愈來愈高，更有報道提示其發病越來越趨向年輕化[1]。在保守治療無效后，手術治療是一種有效的治療方式，開放椎間盤切除術適應癥較廣、臨床療效好，但也同時因需要破壞脊柱后方結構，存在創傷大、出血較多、恢復時間長、脊柱的完整性被破壞、腰椎節段的穩定性變差等缺點[2]。目前微創治療成為一種發展趨勢，其中經皮椎間孔技術最為受歡迎，我國學者白一冰教授[3]在其基礎上更新改進提出BEIS技術，具有更大的鏡下操作范圍，本文回顧性分析了自2016年02月-2017年02月98例采用椎間孔鏡BEIS技術行椎間盤髓核摘除術臨床資料，現將結果與體會匯報如下：

1 資料與方法

1.1 病例的選擇

1.1.1 納入標準（1）影像學檢查與患者臨床表現及體征相符合為單一節段單側腰椎間盤突出或脫出，或影像學表現為多節段但經神經阻滯技術明確責任節段為單節段引起相關癥狀、體征；（2）經正規保守治療3個月無效者。

1.1.2 排除標準

（1）合并腰椎骨折、滑脫、椎管狹窄、椎間不穩、椎間感染等疾病；（2）難以耐受手術者；（3）既往接受腰椎手術患者。

1.2 一般資料

選取2016年02月-2017年02月在我科接受椎間孔鏡BEIS技術行椎間盤髓核摘除術98例患者納入研究。男54例，女44例; 年齡46-88歲，平均( 64.5 ± 8.4) 歲；L3/4節段1例、L4/5節段63例，L5/S1節段34例。所有患者均無巨大椎間盤鈣化及腰椎管狹窄。

1.3 手術方法及步驟

（1）患者俯臥于手術臺，胸髂部墊軟枕，懸空腹部。（2）C 型臂透視畫出棘突線、髂嵴線、責任椎間盤上緣水平線，穿刺點L3/4旁開距離約10cm，L4/5、L5/S1旁開12-14cm，肥胖者距離可適當增大，瘦小者適當增大。（3）常規術區消毒、鋪巾。（4）0.75% 利多卡因局部麻醉，穿刺針在C臂引導下側位穿刺針在下位椎體上關節突尖部與下位椎體后上緣連線上。再次逐層浸潤麻醉，拔出穿刺針。切開皮膚約0. 7 cm，2.0克氏針在C 臂引導側位穿刺針在下位椎體上關節突尖部與下位椎體后上緣連線上，正位在下位椎體上關節突尖部與下位椎體中點連線上，由細到粗依次套入擴張套管，置入工作通道，應用環鋸鋸除下位椎體上關節突前腹側，擴大椎間孔，入鏡觀察，清除破碎骨組織，射頻刀頭修整骨面、止血，調整工作通道，旁中央型正位位于椎弓根內側緣，中央型接近棘突中線；暴露并使用punch鉗咬除黃韌帶，椎間孔鏡置入到硬模囊腹側，椎間孔鏡可上下左右稍移動，擴展了手術視野，這也是BEIS技術優點。轉動通道探查椎管，用各種型號抓鉗咬處突出的椎間盤髓核組織，可沿纖維環破口進入椎間隙取出松散游離的髓核組織，射頻消融刀頭止血、對椎間盤成形，松解硬膜韌帶、Hoffman韌帶，當硬膜囊、神經根搏動良好，表面血管充盈，出行神經根松弛，取出椎間孔鏡及工作通道，術口消毒縫合，結束手術。

術后給予脫水1日，營養神經3日，絕對臥床1日后佩戴腰圍下床活動，進行腰背肌鍛煉4-6周。3個月內禁止腰部屈曲活動。

1.4 評價指標

記錄術中、術后并發癥。記錄患者術前和術后1周、3個月、6 個月時隨訪時腿痛視覺疼痛模VAS評分和ODI評分，于術后6個月隨訪使用MacNab 量表評價手術療效標準分為優：無腰腿痛及活動受限；良：腰腿痛基本消失，不影響工作生活；可：腰腿痛減輕，影響工作生活；差：腰腿痛術前術后基本無變化。

1.5 統計學分析

采用SPSS13.0 統計軟件，VAS及ODI評分采用（均數±標準差）描述，組間不同時間評分比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

98例患者均順利完成手術，1 例患者術后出現腰骶部疼痛加重，3例術后患肢異樣感覺，1例硬脊膜撕裂，術中見大小約1*2mm,未見馬尾神經外露，減壓結束后給予明膠海綿填塞，隨訪至術后6個月患者無新發神經癥狀；與術前相比，術后1周、3個月、6 個月時隨訪VAS和ODI評分顯著降低，差異均具有統計學意義（P＜0.05，見附表）。術后6 個月時改良MacNab 評價療效優56例，良31例，可6例，差5例，優良率為88.78%。

附表 術前、術后VAS和ODI評分配對比較結果

3 討論

腰椎間盤突出癥使脊柱疾病中最為常見疾病之一[4]，對于部分患者保守治療癥狀可明顯改善。出現神經損傷及反復復發的患者，手術治療是一種安全、有效的方式。開放手術效果滿意，但在術后脊柱失穩、慢性腰痛[5]等方面有局限性，給患者帶來了很大的痛苦，限制了其發展。腰椎間盤突出癥微創治療目前有經皮化學髓核溶解術、經皮椎間盤內臭氧氣體注射術、等離子消融髓核成形術、經皮激光椎間盤減壓術和經皮內鏡手術，前者主要機制是椎間盤內間接減壓起到治療目的。自從20世紀90年代以來，經皮內鏡技術飛速發展，Kambin[6]等首先提出了在腰椎后外側的神經根下方有一個三角形區域，是介入和外科的安全工作區域，稱之為“Kambin 三角”，可經此三角進行椎間孔行腰椎間盤切除，Hoogland[7]等在此基礎上進一步改進完善推出了經皮椎間孔鏡(Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems，TESSYS)技術，主張直接進入椎管進行游離椎間盤摘除，然后進入椎間盤摘除的技術，即outside in 的理念。

我國著名白一冰教授在TESSYS技術基礎上進一步提出BEIS技術，該技術理念為全神經根減壓[8]，眾所周知，經皮椎間孔鏡關鍵在于通道的建立，BEIS技術主要特點：（1）穿刺針具有更大的頭傾角和外展角[9]，L4-5 頭傾角約30～50°，外展角約30～45°；L5-S1 頭傾角約40～60°，外展角約30～50°；（2）側位穿刺針經關節突頂點經上關節突腹側到下位椎體的后上緣[10]。為減少手術時間，作者體會旁中央型腰椎間盤突出擴孔深度正位達椎弓根內側緣即可，中央型應達棘突中線。

本次研究，1 例患者術后出現腰骶部疼痛加重，復查MRI時術區血腫形成，給予腰椎穿刺術；醋酸去氨加壓素注射液 0.3ug/kg靜滴，保守治療后癥狀較前緩解6周VAS評分4分。3例術后患肢異樣感覺，其中2例術后分析原因手術技巧不熟練建立通道時神經激惹過多，患者訴疼痛難忍，1例因術中骨面滲血較多，視野差損傷出行根，患者產生一過性電擊樣疼痛，術后均給予甘露醇脫水3日，地塞米松5mg1周，口服甲鈷胺片3周癥狀均好轉。1例硬脊膜撕裂，術中見大小約1*2mm,未見馬尾神經外露，減壓結束后給予明膠海綿填塞，隨訪至術后6個月患者無新發神經癥狀；并發癥體會術中應用射頻刀頭嚴格止血，對于滲血較多的患者術中停止手術退出鏡封堵通道外口局部壓迫止血，手術結束時可給予局部氨甲環酸注射液止血，禁止盲操作。術前MRI評估出行根方向，設計個性化手術方案避免損傷神經根。

綜上所述，經皮椎間孔鏡BEIS技術具有創傷小、恢復快等明顯的優勢，可獲得良好的療效，較TESSYS技術具有更優的可操作空間，擴大了手術適應癥，但目前還無兩種技術治療腰椎間盤突出癥對比研究相關報道。本組研究共98例患者，優良率率達88.78%，極大地減少了術后臥床時間及痛苦，但同時并發癥發生率達5.1%(5/98例)，今后可在導航系統及操作器械等方面進一步改進增加安全性減少并發癥的發生。

[1] Montano D. Upper body and lower limbs musculoskeletal symptoms and health inequalities in Europe: an analysis of crosssectional data[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2014, 15: 285.

[2] Lee K H, Yue W M, Yeo W, et al. Clinical and radiological outcomes of open versus minimally invasive transforaminal lumbar interbodyfusion [J]. Eur Spine J, 2012, 21（11）:2265-2270.

[3] 金曉峰，白一冰 . 椎間孔鏡技術治療脫出游離型腰椎間盤突出癥療效分析 [J]. 中國疼痛醫學雜志，2014，20（6）：441-442.

[4] Rahman M, Summers LE, Richter B, et a1. Comparison of techniques for decompressive lumbar laminectomy: the minimally invasive versus the’classic’ open approach [J]. Minim Invasive Neurosurg,2008, 51(2): 100-105.

[5] Ji GY,Oh CH,Jung NY,et al.Interference of detection rate of lumbar disc herniation by socioeconomic status [J]. Asian Spine J,2013,7( 1): 14-19.

[6] Kambin P, Gellman H. Percutaneous lateral discectomyof the lumbar spine.Apreliminary report. Clin Orthop,1983, 101: 219 -221.

[7] HooglandT , Schubert M, Miklitz B, et al. Transforaminalposterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31: E890-897.

[8] 宋曉磊，王紅建，李灝，等.應用椎間孔鏡 BEIS 技術治療腰椎間盤突出癥療效研究[J].醫藥論壇雜志 ,2016 ,37(9) :95-96.

[9] 宋曉磊，王紅建，李灝，等.椎間孔鏡 BEIS 技術治療老年患者腰椎管狹窄癥療效研[J].實用骨科雜志,2016 ,22(3):251-254.

[10] 白一冰,李嵩鵬,王力文,等.改良 TESSYS 技術治療腰椎神經根管狹窄癥[J]. 頸腰痛雜志 ,2015 ,36 (1):16-19.

Early Effect of Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

HOU Ze-yu1, LUO Ting-hu2*, ZENG Yin2，ZHANG Hao2
(1. Kunming Medical University, Kunming, Yunnan, 650500; 2.Department of Orthopedics, Fifth Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Honghe, Yunnan, 661000)

Objective To study the effect and complications of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation. Methods From February 2016 to February 2017,98 cases with lumbar disc herniation underwent BEIS,including 54 males and 44 females; Age from 46-88 years old, the average age were (64.5 + 8.4) years old; There were 1 case in L3/4,63 of L4/5 and 34 of L5/S1. The visual analogue scale (VAS) score,oswestry function index (ODI)and modified MacNab evaluation criteria were used to assess the clinical outcome on preoperative, after 1 week,3 months and 6 months. Results Surgery of 98 cases were successfully, 97 cases were followed up for 6 months.The VAS score of preoperative and postoperative 1 week, 3 months and 6 months were 7.62±1.42,2.93±0.72, 2.01±0.84 and 1.86±0.57.The ODI score of preoperative and postoperative 1 week and 3 months and 6 months were 67.22±6.4,21.96±8.04 and 15.87±3.49. The differences were statistically significant (P＜0.05). According to MacNab criteria score,the excellent and good rate was 88.78% on postoperative 6 months. There were 1 case of epidural hematoma,3 cases of strange feeling on legs, 1 case of the catheter after opterative. Conclusion The percutaneous transforaminal endoscopic discectomy can achieve a good effect for treatment in lumbar disc herniation,and have the advantages of smaller trauma, recovery quickly, early outcomes are satisfying,and so on.

Lumbar disc herniation; BEIS technology; Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.14.37

昆明醫科大學研究生創新基金項目（編號：2017S147）。

侯澤宇，昆明醫科大學 2015級在讀研究生。

羅廷虎，副主任醫師，研究方向：脊柱與關節。