PDCA在預防經口氣管插管致口唇黏膜壓力性損傷中的應用

張藝 張建鳳

(江蘇盛澤醫院重癥醫學科，江蘇 蘇州 215228)

PDCA在預防經口氣管插管致口唇黏膜壓力性損傷中的應用

張藝 張建鳳

(江蘇盛澤醫院重癥醫學科，江蘇 蘇州 215228)

目的探討PDCA在預防氣管插管致患者口唇黏膜壓力性損傷中的應用效果。方法選取2016年1月-5月經口氣管插管的49例患者為對照組，采用傳統方法固定經口氣管插管。將2016年6-10月經口氣管插管的45例患者為觀察組，采用PDCA對經口氣管插管的固定操作進行持續質量改進。比較兩組患者口唇黏膜壓力性損傷發生率。結果口唇黏膜壓力性損傷發生率由改善前30.6%下降至改善后11.1%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論運用PDCA能明顯降低經口氣管插管患者的口唇黏膜壓力性損傷發生率，減少醫療器械相關性壓瘡的發生。

PDCA循環； 氣管插管； 黏膜壓力性損傷； 口唇； 壓瘡； 護理

PDCA circulation; Tracheal intubation; Mucosal pressure injury; Lips; Pressure sores; Nursing

2016年美國壓瘡顧問小組(National pressure ulcer advisory panel，NPUAP)明確指出：如今的壓力性損傷(壓瘡)還包括醫療設備相關性損傷和黏膜壓力性損傷[1]。經口氣管插管所導致的口唇壓瘡黏膜壓力性損傷，已成為常見的護理并發癥之一。危重癥患者,特別是老年、昏迷、存在孤立牙的患者是口唇壓瘡的高危人群。我科于2016年將PDCA[2]運用于經口氣管插管固定的護理，以期改善經口氣管插管固定操作方法，減少口唇黏膜壓力性損傷發生，取得顯著效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1-5月本院中心ICU收治經口氣管插管的49例患者為對照組，其中男31例,女18例,年齡32～95歲,呼吸衰竭17例,重大外科術后12例，重癥顱腦外傷9例,腦卒中4例,心肺復蘇術后3例，多發性損傷2例，多發性骨髓瘤1例,敵敵畏中毒1例。將2016年6-10月本院中心ICU收治經口氣管插管的45例患者為觀察組，其中男28例,女17例,年齡16～98歲,呼吸衰竭11例，重大外科術后20例，重癥顱腦外傷3例,腦卒中1例,心肺復蘇術后2例，多發傷5例，中暑2例，重癥哮喘1例。兩組患者年齡、性別、疾病種類等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用傳統方法固定經口氣管插管。具體方法：用沖刷法口腔護理，調整經口氣管插管的刻度并常規置入牙墊固定，雙側面頰用水膠體保護，“人”字形棉質彈力膠布從兩側分別纏繞氣管插管進行二次固定。

1.2.2觀察組 運用PDCA對經口氣管插管的固定操作進行持續質量改進，具體步驟如下。

1.2.2.1計劃階段(P)分析原因并制定計劃 選擇科內有5年以上且有興趣參加的骨干成員6名，組建專項小組。明確小組各成員的職責，制定質量改進進度表，確立改進目標。討論導致口唇黏膜壓力性損傷發生率高的原因，采用頭腦風暴法進行分析并匯總，制作魚骨圖。針對具體原因提出相應的改進措施，修訂經口氣管插管固定操作流程。

1.2.2.2實施階段(D)培訓考核并落實改進措施 (1)人：①氣管插管的交替式固定：保證每8 h一次。操作前護理人員評估患者，存在高危因素的患者，每日增加1次位置更換，預見性采取局部減壓措施。②口腔吸引：對于存在吞咽障礙,口腔分泌物多致口周持續潮濕的患者，用帶有海綿刷的一次性口腔抽吸接頭持續低負壓(-80～-100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)吸引，及時吸除口腔分泌物。③醫護溝通：加強醫護溝通，每天評估留置插管的必要性，盡早撤機拔管；躁動患者適時給予鎮靜劑使用；對短期(<14 d)內無拔管可能者盡早改為氣管切開。④護患溝通：家屬對長期留置氣管插管引起的并發癥缺乏認識，對氣管切開存有恐懼和排斥，護士加強宣教，減少或解除家屬的誤解和顧慮。(2)機：合理使用支架固定呼吸機管路，將一次性橡膠手套充氣成球，支撐在氣管插管出口處，減輕下唇承受的壓力。(3)料：評判性使用牙墊：對于深昏迷、能配合的清醒患者以及無牙齒或部分牙齒脫落，上下牙齒咬合后的空隙能容納氣管導管的患者，使用去牙墊固定法[3]。將氣管插管固定于患者一側口角處，提高舒適度，減少口腔損傷。醫療器械接觸局部使用泡沫敷料來消除局部的壓力，使用牙墊的患者下唇與牙墊之間常規使用泡沫型無菌敷料,大小約2 cm×3 cm[4]。(4)法：分析原因，提出整改措施，對科內成員按新修訂的操作流程進行培訓，逐一考核過關，大科隨機抽查。制定預防經口氣管插管致口唇黏膜壓力性損傷護理流程和護理質量管理標準。夜間人員相對不足時，安排幫班支援以保證氣管插管護理的質量和頻次。(5)環：護理管理上要進行醫療器械相關性壓瘡的培訓，加強特殊壓瘡病歷的分析與管理，強化臨床護士對醫療器械相關性壓瘡的評估和預防。

1.2.2.3檢查階段(C)檢查落實情況并發現問題 (1)執行率不夠。(2)充氣氣球不易固定導致管路支撐失效。(3)口腔抽吸接頭導管過硬且固定不方便，海綿刷頭抽吸黏稠的口腔分泌物阻力大。(4)經口氣管插管采用交替式固定有無落實，考評無依據。

1.2.2.4反饋、處理階段(A)再次改進并評價效果 (1)制定“牙墊1+3”套餐：1個牙墊必須搭配1塊泡沫敷料、1個充氣氣球、1桿呼吸機支架，方便護士記憶和執行。(2)將充氣手套的兩個手指在氣管插管出口端打活結固定，球體不易離位且方便取下更換。(3)用口腔科使用的一次性吸唾管代替口腔抽吸接頭，因其管體輕巧且側壁埋藏一導絲，使整個管體可塑形成“7”的形狀懸掛于一側口角，管頭正前方凹陷的開口和周圍環形凸起帶縫隙的側壁，分散吸力不致黏膜破損。(4)交替式固定采用刻度式標注，將下唇正中標為“0”刻度，分別至兩側口角的距離等分為兩份，標為“1”和“2”，左側為“L”，右側為“R”，每次口腔護理后記錄氣管插管所在位置，比如右側口角處記為“R-2”。修訂預防經口氣管插管致口唇黏膜壓力性損傷護理流程和護理質量管理標準。

1.3觀察指標 隨機抽查觀察組患者6～7月及8～10月的氣管插管固定規范操作執行率，并比較兩組患者口唇黏膜壓力性損傷發生率及平均帶管時間。

1.4統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或精確概率法檢驗，檢驗水準取α=0.05。

2 結果

2.1觀察組抽查氣管插管固定規范操作執行率 見表1。

表1 觀察組抽查氣管插管固定操作執行率調查表 %

2.2兩組患者口唇黏膜壓力性損傷發生率及平均帶管時間的比較 見表2。

表2 兩組患者口唇黏膜壓力性損傷發生率及平均帶管時間比較

3 討論

隨著醫療設備的廣泛使用， 醫療器械相關性壓瘡(MDRPU)的發生率呈逐漸上升趨勢[5]，Black等[6]對2 178例患者橫斷面研究結果提示，MDRPU占壓瘡發生的34.5%。我科將PDCA運用于降低經口氣管插管致口唇黏膜壓力性損傷的發生率，按照計劃-實施-檢查-處理四步驟進行。對實施過程中存在的問題進行歸納總結，移交至下一個循環去解決和再培訓，采取綜合護理措施，實施預見性護理，保障了護理質量。經口氣管插管致口唇黏膜壓力性損傷發生率由實施PDCA前30.6%下降至實施后11.1%，且縮短了患者的平均帶管時間。目前，NPUAP認為損傷的黏膜組織解剖結構是無法進行分期的[1]。然而在臨床護理中我們發現口唇黏膜壓力性損傷發生的嚴重程度存在著較大的差異性，有的患者只是黏膜表層有部分破損，有的患者下唇發生了貫通傷，對此我們無法像普通皮膚壓瘡一樣給予明確地、針對性地護理。如何正確有效地護理黏膜壓力性損傷是護理研究發展的一個方向。經口氣管插管導致的口唇黏膜壓力性損傷屬于護理不良事件，是否需要納入壓瘡系統管理，值得我們進一步探討。

[1] National Pressure Ulcer Advisory Panel announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury[EB/OL].2016[2016-04-13].http://www.npuap.org/national-pressure-ulcer-advisory-panel-npuap-announces-a-change-in-terminology-from-pressure-ulcer-to-pressure-injury-and-updates-the-stages-of-pressure-injury/.

[2] Deming W E,The new econmic:For industry,goverment,education[M].Cambridge MA:The MIT Press，2000：126.

[3] 汪海芹,區秀麗，高明珠，等. 經口氣管插管清醒患者去牙墊固定的應用效果[J].護理實踐與研究，2013，10(13)：110-111.

[4] 徐群.泡沫型無菌敷料在氣管插管ICU患者中的應用[J].醫學信息，2015，28(42)：54.

[5] Lahmann N A,Kottner J，Dassen T,et al.Higher pressure ulcer risk on intensive care？Comparison between general wards and intensive care units[J].J Clin Nurs，2012,21(3/4)：354-361.

[6] Black J M，Cuddigan J E，Walko M A，et al. Medical device related pressure ulcers in hospitalized patients[J].Int Wound J，2010,7(5)：358-365.

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.027

2017-02-06)

張藝(1981-)，女，本科，主管護師，研究方向：重癥護理

張建鳳，E-mail：1271554671@qq.com