女性冠心病患者危險(xiǎn)因素與冠脈造影特點(diǎn)分析

張慧敏，牛姜水，袁 山，樊小虎，唐衛(wèi)杰

（巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院，新疆 庫爾勒 841000）

·臨床交流·

女性冠心病患者危險(xiǎn)因素與冠脈造影特點(diǎn)分析

張慧敏，牛姜水，袁 山，樊小虎，唐衛(wèi)杰

（巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院，新疆 庫爾勒 841000）

目的分析女性冠心病患者的危險(xiǎn)因素和冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)。方法選取我院2016年1月～2016年12月收治的行冠脈造影并診斷為冠心病的女性患者218例為冠心病組，另選冠脈造影正常除外冠心病的女性患者共182例為對照組。比較二組臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素，分析冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)。結(jié)果（1）冠心病組高血壓構(gòu)成比、糖尿病構(gòu)成比、血脂異常構(gòu)成比、家族史構(gòu)成比明顯高于非冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間吸煙構(gòu)成比、飲酒構(gòu)成比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（2）冠心病組尿酸、尿微量白蛋白、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度高于非冠心病組，25-羥維生素D3水平低于非冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（3）多因素回歸分析顯示：冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素中，糖尿病是最顯著的危險(xiǎn)因素，其次為血脂異常、高血壓、尿酸、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、尿微量白蛋白，25-羥維生素D3為女性冠心病的保護(hù)因素。（4）本研究中女性冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變主要累及前降支，以雙支病變及多支病變多見。結(jié)論女性冠心病人中存在多個(gè)危險(xiǎn)因素，其中糖尿病是女性冠心病最顯著的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素，尿酸、尿微量白蛋白、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度以及25-羥維生素D3值得重視。

女性；冠狀動(dòng)脈疾病；危險(xiǎn)因素；冠狀動(dòng)脈病變

近年來，女性冠心病引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。心血管疾病已成為中國女性死亡的首位原因。女性冠心病患者在流行病學(xué)、易患因素、冠脈造影等方面都與男性有所不同。為此，本文對女性冠心病患者冠脈造影特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，對冠心病的預(yù)防、診斷和治療有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2016年12月收治的行冠脈造影并診斷為冠心病的女性患者218例為冠心病組，另選取同期年齡匹配的因心肌缺血癥狀或表現(xiàn)行冠脈造影，但冠脈造影正常除外冠心病的女性患者共182例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次入院的患者，有胸悶、胸痛等表現(xiàn)，病史及臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整，合并嚴(yán)重感染，嚴(yán)重肝、腎功能損害、自身免疫性疾病或結(jié)締組織疾病等。

1.2 方法

1.2.1 分組根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分組

一支或一支以上冠狀動(dòng)脈主要分支狹窄50%以上為冠心病組共218例，年齡（66.25±11.42）歲，和冠狀動(dòng)脈主要分支無狹窄的為非冠心病組共182例，年齡（64.68±10.57）歲。

1.2.2 危險(xiǎn)因素指標(biāo)設(shè)定

（1）吸煙：根據(jù)1997年世界衛(wèi)生組織對吸煙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)吸煙6個(gè)月以上，每天吸煙≥1支，且戒煙不足2年。（2）飲酒史：現(xiàn)飲酒者或曾飲酒者（每月大于1次）。（3）冠心病家族史：患者直系親屬中有心肌梗死或經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的冠心病。（4）高血壓病診斷采用中國高血壓防治指南（2005年修訂版）標(biāo)準(zhǔn)[1]。（5）2型糖尿病診斷采用2007年中國2型糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)[2]。（6）血脂異常采用2007年中國成人血脂異常防治指南標(biāo)準(zhǔn)[3]。（7）高尿酸血癥的界定標(biāo)準(zhǔn)是女性＞357 μmol/L。（8）低血紅蛋白根據(jù)美國醫(yī)師協(xié)會及世界衛(wèi)生組織依據(jù)，女性血紅蛋白＜120 g/L定義為貧血。（9）25-羥維生素D3國際通用標(biāo)準(zhǔn)為缺乏：25-羥維生素D3＜20 ng/mL；不足：25-羥維生素D3為21～29 ng/mL；充足：25-羥維生素D3≥30 ng/mL。（10）微量蛋白尿：以尿微量白蛋白＜30 mg/L定義為尿微量白蛋白陰性，30～300 mg/L為尿微量白蛋白陽性。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影采用Judkins法

選擇經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑，按常規(guī)操作造影，對左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)徑狹窄程度進(jìn)行評價(jià)，將分支病變歸入所屬主支。根據(jù)美國心臟病協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)，將任一支主要冠脈管腔內(nèi)徑狹窄≥50%定義為冠心病。根據(jù)管腔狹窄的數(shù)量可分為單支病變、雙支病變及三支病變；按狹窄程度分為輕度狹窄（50%～75%）、中度狹窄（76%～89%）和重度狹窄（≥90%）。

1.2.4 頸動(dòng)脈IMT的檢測

采用飛利浦HD-ll型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～12.0 MHz。檢查時(shí)探頭置于頸部下頜角后方，縱向探查頸總動(dòng)脈，頸總動(dòng)脈后壁表現(xiàn)為由相對較低回聲分割的兩條平行線，其間垂直距離為IMT。連續(xù)測定3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值作為頸總動(dòng)脈IMT 值。左右頸總動(dòng)脈IMT值的平均值為平均頸總動(dòng)脈IMT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（64.68±10.57vs.65.25±11.42），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；冠心病組高血壓構(gòu)成比、糖尿病構(gòu)成比、血脂異常構(gòu)成比、家族史構(gòu)成比明顯高于非冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間吸煙構(gòu)成比、飲酒構(gòu)成比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 冠心病患者與非冠心病患者一般臨床資料比較[n（%）]

2.2 兩組血生化指標(biāo)以及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度比較

冠心病組尿酸、尿微量白蛋白、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度高于非冠心病組，25-羥維生素D3水平低于非冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 冠心病患者與非冠心病生化與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度比較

2.3 多危險(xiǎn)因素與冠心病的相關(guān)性

經(jīng)Logistic多危險(xiǎn)因素回歸分析提示，冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素中，最顯著的是糖尿病，其次為血脂異常、高血壓、尿酸、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、尿微量白蛋白，25-羥維生素D3為女性冠心病的保護(hù)因素，見表3。

表3 多危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.4 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

冠心病組患者共計(jì)218例，單支病變72例（33.0%），雙支病變65例（29.8%），三支病變81例（37.2%）。輕度狹窄者66例（30.3%），中度狹窄者56例（25.7%），重度狹窄者96例（44.0%）。冠狀動(dòng)脈病變共計(jì)332 處，其中受累的冠狀動(dòng)脈以左前降支最多，共133例（40.0%），其他依次為右冠狀動(dòng)脈病變102例（30.7%），回旋支病變94例（28.3%），左主干病變3例（1.0%），一共在128處病變血管行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)。

3 討 論

心血管疾病治療以預(yù)防為主，動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是可防可控的。美國近30年來人均壽命延長6年，其中3.9年歸因于心血管病的有效預(yù)防。心血管疾病的預(yù)防首先要了解危險(xiǎn)因素。Framingham 研究明確了多種危險(xiǎn)因素在冠心病發(fā)生中的作用，其中主要傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病被認(rèn)為是最重要的。這些危險(xiǎn)因素在女性中高度流行且比男性具有更大的影響力和/或發(fā)病率[4]。本研究顯示，在傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素方面，冠心病組高血壓構(gòu)成比、糖尿病構(gòu)成比、血脂異常構(gòu)成比、家族史構(gòu)成比明顯高于非冠心病組，與上述因素促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。

目前已明確的冠心病危險(xiǎn)因素以及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型得到廣泛認(rèn)可，但是這些已經(jīng)明確的危險(xiǎn)因素還不能更全面的預(yù)測冠心病未來風(fēng)險(xiǎn)。因此，一些新危險(xiǎn)因子成為近年來的研究熱點(diǎn)。

尿酸升高可促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇的氧化和脂質(zhì)的過氧化，同時(shí)伴隨氧自由基增加并參與炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。David等研究顯示，女性冠心病死亡率和尿酸水平呈濃度相關(guān)性，如果尿酸濃度升高lmg/dl，使死亡率增加到14.8%。尤其當(dāng)高尿酸合并其他危險(xiǎn)因素時(shí)，可能會進(jìn)一步損壞血管內(nèi)膜。NHANES 1研究指出尿酸是女性冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。本研究發(fā)現(xiàn)高尿酸在老年女性中較常見，與絕經(jīng)后女性激素水平變化有關(guān)。高尿酸是冠心病的危險(xiǎn)因素，臨床中需加強(qiáng)對高尿酸血癥的防治。

近年來，一些臨床研究表明女性血紅蛋白低于120 g/L時(shí)，冠心病死亡率更高。有學(xué)者認(rèn)為貧血可能是造血干細(xì)胞功能缺陷的一種表現(xiàn)，而這種缺陷會影響到內(nèi)皮祖細(xì)胞，進(jìn)而影響內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)，從而導(dǎo)致粥樣斑塊的形成。本研究結(jié)果顯示兩組間血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為樣本量不夠大，結(jié)果出現(xiàn)某種程度的偏倚。

國外的一些流行病學(xué)研究報(bào)道25羥維生素D3水平下降與心血管病獨(dú)立相關(guān)。維生素D缺乏導(dǎo)致心血管病的發(fā)病機(jī)制可能與腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、炎性細(xì)胞因子分泌，影響心臟組織和血管床等有關(guān)。本文研究結(jié)果顯示，低水平25羥維生素D3在研究人群中普遍存在，低水平25羥維生素D3與冠心病發(fā)病相關(guān)。多元Logistic回歸分析顯示25羥維生素D3是冠狀動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立保護(hù)因素。本研究尚存在不足，未進(jìn)行大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究，需今后進(jìn)一步增加相關(guān)研究內(nèi)容，為冠心病的干預(yù)及治療提供依據(jù)。

近年來的研究認(rèn)為，尿微量白蛋白是冠心病的獨(dú)立預(yù)測因子。這是因?yàn)槟蛭⒘堪椎鞍着c血管內(nèi)皮功能紊亂以及動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥改變有關(guān)。Zubair 等研究表明，隨著尿微量白蛋白的增加，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[6]。Hoseini等研究發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿的患者冠狀動(dòng)脈血管病變更嚴(yán)重[7]。本研究結(jié)果顯示冠心病組尿微量白蛋白升高，檢測尿微量白蛋白對冠心病的診斷有一定價(jià)值。由于本實(shí)驗(yàn)是回顧性研究，未能對其機(jī)制進(jìn)行更深的探索，期待以后的研究得出更多有利于指導(dǎo)冠心病臨床診療的結(jié)論。

已有研究結(jié)果證實(shí)頸動(dòng)脈IMT的改變、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有著相似的病理生理基礎(chǔ)：在多種致病因素的作用下，動(dòng)脈壁內(nèi)-中膜發(fā)生脂質(zhì)、復(fù)合碳水化合物和血液成分的灶狀沉積，平滑肌細(xì)胞增生和膠原纖維增多，并伴有壞死、鈣化等一系列病理改變。我們的研究結(jié)果顯示頸動(dòng)脈IMT增厚及頸動(dòng)脈斑塊和冠心病相關(guān)，可作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的預(yù)測指標(biāo)。超聲技術(shù)測定頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度，有助于早期識別血管病變、預(yù)防和減少心血管事件的發(fā)生。

就冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)而言，在目前已報(bào)道的研究中，冠狀動(dòng)脈病變好發(fā)部位依次為左前降支、右冠狀動(dòng)脈、左回旋支、左主干，這主要與血管分布的形態(tài)及其所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)，是冠脈循環(huán)所固有的，與性別、年齡、種族無關(guān)。本研究結(jié)果顯示，女性冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變主要累及前降支，以雙支病變及多支病變多見，僅約1/3女性行PCI手術(shù)，與國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道相同。

綜上所述，多種危險(xiǎn)因素與女性冠心病密切相關(guān)，女性冠心病是多因素協(xié)同作用的結(jié)果。女性冠心病大多數(shù)病因是能提前防控的。因此，提高人們對女性冠心病的認(rèn)識，及早控制或減少高危人群的危險(xiǎn)因素，有助于減少冠心病的發(fā)生。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部高血壓聯(lián)盟.高血壓防治指南[M].2005年修訂版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:4.

[2] Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care,2003,26(Suppl):5-20.

[3] 中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會,中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(5):390-409.

[4] Cobble M.Coronary heart disease in women [J].J Fam Pract,2014,63(2Suppl):S9-S14.

[5] Fang J,Alderman MH.Serum uric acid and cardiovascular mortality the NHANES I epidemiologic follow-up study,1971-1992.National Health and Nutrition Examination Survey[J].AMA,2000,283(18):2404-2410.

[6] Zubair AA,Abdul KN,Maujid MM,etal.Microalbuminuria in angiographically documented coronary heart disease in non diabeticand normotensive individuals[J].Annals King Edward Medical University,2009,15(3):113-116.

[7] Hoseini VN,Rasouli M.Microalbuminuria correlates with the prevalence and severity of coronary artery disease in non-diabetic patient [J].Cardiol J,2009,16(2):142-145.

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ISSN.2095-8242.2017.054.10512.02

新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委青年科技人才科研項(xiàng)目（2015Y05）

本文編輯：趙小龍