完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術（TEP）與UHS補片疝修補術臨床對比研究

吳 耐，張蓬波，張秀忠，張 沖，任澤強*

（徐州醫科大學附屬醫院腫瘤外科，江蘇 徐州 221000）

完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術（TEP）與UHS補片疝修補術臨床對比研究

吳 耐，張蓬波，張秀忠，張 沖，任澤強*

（徐州醫科大學附屬醫院腫瘤外科，江蘇 徐州 221000）

目的研究比較完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術（TEP）與UHS補片疝修補術的臨床效果。方法選取我院2015年1月～2017年1月收治的完全腹膜外腹腔鏡疝修補術（TEP）35例，應用超普疝裝置（UHS）無張力疝修補術74例的臨床資料，分析比較兩組手術時間、術后住院時間、術后下床時間、住院費用、并發癥發生率等指標。結果TEP組術后下床時間（12.7±2.0）h、術后住院時間（2.3±0.6）d與UHS組術后下床活動時間（23.4±7.2）h、術后住院時間（3.1±2.9）d相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；手術時間、術后并發癥發生率、復發率兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論治療成人腹股溝疝，TEP與UHS疝修補術均有良好的手術效果，TEP術后下床活動早、住院時間短，臨床上值得進一步推廣。

腹股溝疝；腹腔鏡；完全腹膜外；疝修補術

腹股溝疝是常見病，發生率很高，據文獻記載[1]，高達27%的男性和2%的女性一生中可能罹患本病，手術是其唯一治愈手段，但手術治療的方式多樣，目前普遍認為，腹膜前疝修補術是療效確切、技術合理的修補方式。完全腹膜外腹腔鏡疝修補術（TEP）與應用超普疝裝置（Ultrapro Hernia System，UHS）無張力疝修補術均為將補片放置于腹膜前間隙覆蓋整個恥骨肌孔修補腹股溝疝，原理相同而手術入路不同，本文對兩組的臨床資料進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月～2017年1月收治的完全腹膜外腹腔鏡疝修補術（TEP）109例，分為TEP組與UHS組。其中TEP組35例，男30例，女5例，年齡17～76歲，平均53歲；單側疝25例，雙側10例；斜疝28例，直疝3例，混合疝4例。UHS組74例，男68例，女6例，年齡21～87歲，平均60.6歲；單側疝56例，雙側18例；斜疝56例，直疝15例，混合疝3例。兩組患者的一般資料（包括性別、年齡、疝的類型等）相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 材料

TEP組采用美國巴德公司生產的Bard 3D Max補片；UHS組采用美國強生公司生產的UHS補片。

1.2.2 手術方法

兩組均采用氣管插管全身麻醉，術前留置導尿管，不預防性使用抗生素，術前常規禁食水，術后全麻清醒6小時給予半流質飲食，術后第1天予普食并拔除導尿管。具體手術方式如下：（1）TEP組：患者仰臥頭低足高位15°，取臍下緣做1.0 cm切口，直接鏡推法[2]潛行分離建立腹膜前間隙，臍孔與恥骨聯合正中連線上1/3和下1/3處置第2、3個操作孔，分離出腹股溝區重要解剖標志，包括恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索，充分顯露Bogros間隙。直疝及未進入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理，如斜疝疝囊已進入陰囊，將精索游離后結扎切斷疝囊頸，遠端保留不需處理。將3D MAX補片卷成卷后將其從主操作孔送入。補片放置的要求是內側越過中線，外側覆蓋內環和精索并延伸至腰大肌表面，上方應覆蓋直疝三角，下方進入恥骨后間隙，即將補片完全覆蓋患側恥骨肌孔，如果是雙側的疝修補需要將兩塊補片在中線處重疊。將補片鋪平后，用康派特醫用膠（腔鏡型）噴涂在補片四周以固定，在腹腔鏡直視下將CO2氣體釋放，腹膜自然復位壓迫固定補片。取出Trocar，縫合腹直肌前鞘及皮膚戳口。（2）UHS組：患者平臥位，選擇患側內外環體表投影連線做切口，長度約5 cm，依次切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，打開提睪肌，游離疝囊至腹膜外脂肪，小疝囊完全游離后還納，巨大疝囊則將其橫斷，遠端曠置，近端高位結扎。于頸肩部環形切開腹橫筋膜，用濕紗布將疝囊還納腹腔并游離腹膜前間隙（Bogros間隙），上至腹內斜肌深面、下至恥骨梳韌帶及恥骨聯合后方、外至髂腰肌。將UHS補片的下層網片置入腹膜前間隙，充分展平，使其完全覆蓋恥骨肌孔。將上層補片放置在腹外斜肌腱膜下第一間隙，將其展平，在精索或子宮圓韌帶出口處剪口，使精索或子宮圓韌帶通過，再造內環口，使其可容納示指尖，并將其與恥骨結節、腹股溝韌帶、聯合肌腱或腹外斜肌腱膜背面固定。逐層關閉腹外斜肌腱膜、皮下和皮膚。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者在手術時間、術后住院時間、術后下床活動時間、住院費用、并發癥發生率等方面的差異。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用“±s”表示，采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者手術均順利完成，無中轉或并行其他手術，術后不常規應用陣痛藥物。兩組患者的手術時間、術后住院時間、術后下床活動時間、并發癥發生率、住院費用等結果表明，TEP組患者術后住院時間、術后下床活動時間短于UHS組，而住院費用高于UHS組，差異均有統計學意義；兩組手術時間、術后并發癥發生率無差異（表1）。

術后通過電話隨訪，兩組患者均全部獲得隨訪。TEP組術后并發癥3例，其中血清腫2例，慢性疼痛1例；UHS組術后并發癥5例，其中1例切口脂肪液化，1例尿潴留，1例陰囊水腫，2例慢性疼痛。兩組均無疝復發。

表1 TEP組與UHS組臨床指標比較（±s）

表1 TEP組與UHS組臨床指標比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術后下床時間（h） 術后住院時間（d） 住院費用（元） 術后并發癥（例）TEP組 35 82.6±27.0 12.7±2.0 2.3 ±0.6 21465.4±4095.8 3 UHS組 74 70.6±27.0 23.4±7.2 3.1±2.9 14330.8±4131.1 5 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討 論

腹股溝疝是普外科的常見病，其手術治療的方式多樣。傳統的腹股溝疝修補有張力，復發率高，已逐漸被淘汰。1986年，Lichtenstein[3]提出無張力疝修補術概念，標志著疝外科治療的里程碑，他克服了傳統疝修補張力縫合的缺點，并使術后復發率和并發癥顯著下降，目前已成為腹股溝疝修補術的首選方法。1991年，Corbitt[4]首先報道了腹腔鏡疝修補術，標志著疝的治療向微創方向邁進。其治療手段的發展，亦是解剖學、材料學及外科技術更新的結果。1956年，法國學者Fruchard[5]提出“恥骨肌孔”的概念，指出其是一個位于下腹前壁腹股溝區域的卵圓形解剖性孔隙，其邊界是：下界為恥骨上支的骨膜，上界為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，外側為髂腰肌，內側為腹直肌。恥骨肌孔薄弱或缺損是腹股溝疝的根本原因，對恥骨肌孔（腹橫筋膜）的修補才是真正意義的腹股溝疝修補[6]。1995年，Bogros等[7]發現，腹膜前間隙僅有少量疏松的脂肪組織，且無粗大血管、神經經過，是放置補片的最佳平面。本文所研究比較的TEP及UHS疝修補方式均為腹膜前疝修補，原理相同，只是手術入路不同。

關于手術方式的選擇，臨床上仍存在諸多爭議。UHS術是開放術式，其補片為輕型大網孔補片，由上下兩層補片及中間連接柱組成，能同時對腹股溝疝的各個薄弱環節即疝環、腹橫筋膜或恥骨肌孔、腹股溝管后壁進行全方位修補和加強。腹腔鏡腹股溝疝修補術亦有其創傷小、恢復快的優勢，本研究顯示TEP組患者術后住院時間、術后下床活動時間均較UHS組短。另有研究指出[8]腹腔鏡腹股溝疝修補術其復發率及并發癥發生率僅0.6%，明顯低于開放術式。因此越來越多的患者選擇腹腔鏡疝修補術，目前應用較多的腹腔鏡腹股溝疝修補術有完全腹膜外補片植入術（TEP）、經腹腔腹膜補片植入術（TAPP）[9]。

本文TEP組所采用的補片為Bard 3D Max補片，其是專用于腹腔鏡下腹股溝疝修補的三維立體補片，具有符合人體結構的外形。TEP手術操作直接在腹膜前間隙進行而不進入腹腔，保持了腹膜的完整性，可避免損傷腹腔臟器的風險，且補片不會與腸管粘連，技術上較TAPP更合理。另外，TEP手術可以在不增加手術切口的情況下同時修補兩側腹股溝疝，而且可以探查發現隱匿性疝，并進行相應的處理，這是開放式UHS補片腹股溝疝修補術無法做到的，有國外學者[10]推薦腹腔鏡疝修補術為治療雙側腹股溝疝的金標準。但腹腔鏡疝修補術的治療費用明顯高于開放術式，這是制約其發展的重要因素，費用上產生的差別主要是來源于耗材、腔鏡手術費用。此外，難復性疝、術后復發疝、下腹部有手術瘢痕者，不適宜行TEP。

由于TEP是在腔鏡下直接進入腹膜前間隙操作，相當一部分外科醫師對這一間隙不很熟悉，因此其學習曲線較開放手術長[11]。目前普遍認為，腹腔鏡疝修補術由TAPP開始學習，待其操作熟練、度過學習曲線后向TEP過渡。有研究指出[12]，有腔鏡手術基礎和腹股溝疝的解剖基礎及傳統手術經驗的外科醫師，TEP的學習曲線約為10例。本研究所有病例均由高級職稱醫師完成，其有著豐富的手術經驗，因此在手術時間上比較，差異無統計學意義。

疝修補術后常見的并發癥有血清腫，TEP術后其發生率較高，本組研究出現2例（5.7%），1例較小而自行吸收，另1例較大，行抽吸治療后痊愈。有研究指出[13]，血清腫術后不宜早期行穿刺抽吸治療，有導致補片感染的風險。疝修補術后慢性疼痛的發生多與術中腹股溝區的神經縫合、電灼傷等有關，TEP手術為后入路途徑，并未切開腹股溝管而直接進入腹膜前間隙，手術操作及網片不會對髂腹下神經和髂腹股溝神經造成損傷，術后發生慢性疼痛的可能性明顯降低[14]，與開放疝修補術相比，腹腔鏡疝修補術的慢性疼痛的發生率要低的多，約為0.63%～2.4%[15]。復發是衡量疝修補手術成功與否的金標準，Campanelli 等報道腹腔鏡腹股溝疝修補術的術后復發都是早期復發，多發生在術后3個月內，遠期復發很少。且由于TEP術腹膜前間隙的充分游離，可以放置足夠大的補片，減少了因補片回縮造成腹股溝疝復發的可能。本研究中兩組患者隨訪結果均未有復發。疝復發可能是由于補片固定不牢、補片過小、補片收縮等導致。而目前已有循證醫學研究證明免釘合TEP術復發率與行釘合的TEP術無明顯差異，而且免釘合可避免對神經的誤傷，降低術后慢性疼痛、術區皮膚感覺異常等并發癥的發生率，本研究中TEP組采用生物膠對補片進行固定，可達到固定補片和避免神經損傷的雙重目的。

綜上所述，完全腹膜外腹腔鏡疝修補（TEP）和開放式UHS補片無張力疝修補術治療成人腹股溝疝均安全有效，但隨著醫療技術的進步以及人民的對醫療質量的更高要求，微創手術更多的應用于臨床。TEP術痛苦小、術后住院時間短、恢復快，尤其在同時治療雙側腹股溝疝方面優勢明顯，值得臨床推廣。

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Clinical comparative analysis of totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair and UHS hernia repair

WU Nai,ZHANG Peng-bo,ZHANG Xiu-zhong,ZHANG Chong,REN Ze-qiang
(Department of Oncology Surgery, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou, Jiangsu, 221000,China)

ObjectiveTo compare the clinical effects of total extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair and UHS hernia repair.MethodsThe clinical data of 35 patients with complete extraperitoneal laparoscopic hernia repair (TEP) and 74 patients underwent open inguinal hernia repair with UHS mesh from January 2015 to January 2017 were retrospectively analyzed. Analysis of two groups of operation time, postoperative hospital stay,postoperative bed time,medical costs, the incidence of complications and other indicators.Results The postoperative hospital stay and postoperative bed time were significantly shorter than those in the UHS group (P＜0.05).There was no significant difference between TEP and UHS when considering operating time, the incidence of complications and recurrence rates.ConclusionTEP and UHS hernia repair are both safe and effective techniques for adult inguinal hernia patients.TEP is surperior to UHS technique in shortening hospitalization and postoperative bed time. It is worthy of clinical promotion.

Inguinal hernia；Laparoscopes；Total extraperitoneal；Hernia repair

R657.8

A

ISSN.2095-8242.2017.054.10502.02

吳耐（1991.10-），男，碩士在讀，徐州醫科大學附屬醫院，研究方向：普外科疾病的臨床診治通訊作者：任澤強

本文編輯：趙小龍