心房顫動對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后神經功能和預后的影響研究

包 品，宮玉霞

·論著·

心房顫動對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后神經功能和預后的影響研究

包 品1，宮玉霞2

目的探討心房顫動對急性缺血性腦卒中(AIS)患者靜脈溶栓治療后神經功能和預后的影響。方法選取2015年3月—2016年3月大連市第三人民醫院收治的AIS患者106例，根據心電圖檢查結果分為A組(合并心房顫動，n=51)與B組(未合并心房顫動，n=55)；根據發病至靜脈溶栓治療時間將A組患者分為A1組(發病至靜脈溶栓治療時間<3.0 h，n=24)與A2組(發病至靜脈溶栓治療時間介于3.0～4.5 h，n=27)，將B組患者分為B1組(發病至靜脈溶栓治療時間<3.0 h，n=26)與B2組(發病至靜脈溶栓治療時間介于3.0～4.5 h，n=29)。所有患者予以重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療。比較A組與B組、A1組與B1組、A2組與B2組患者治療前和治療后24 h、7 d、14 d美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分，隨訪3個月改良Rankin量表(mRS)評分，治療期間并發癥發生情況。結果治療前和治療后24 h、7 d、14 d A組與B組患者NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；隨訪3個月A組患者mRS評分高于B組(P<0.05)；治療期間A組患者出血性轉化發生率高于B組(P<0.05)，而A組與B組患者癥狀性顱內出血發生率和病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療前和治療后24 h、7 d、14 d A1組與B1組患者NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；隨訪3個月A1組患者mRS評分高于B1組(P<0.05)；治療期間A1組與B1組患者出血性轉化、癥狀性顱內出血發生率和病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療前和治療后24 h、7 d、14 d A2組與B2組患者NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；隨訪3個月A2組患者mRS評分高于B2組(P<0.05)；治療期間A2組患者出血性轉化發生率高于B2組(P<0.05)，而A2組與B2組患者癥狀性顱內出血發生率和病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論心房顫動對AIS患者靜脈溶栓治療后神經功能無明顯影響，但對遠期預后有影響，且AIS合并心房顫動患者發病3.0 h內行靜脈溶栓治療并未增加出血性轉化發生風險，而發病3.0～4.5 h行靜脈溶栓治療則出血性轉化發生風險增加。

卒中；心房顫動；溶栓；重組組織型纖溶酶原激活劑

包品，宮玉霞.心房顫動對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后神經功能和預后的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(9)：25-28.[www.syxnf.net]

BAO P，GONG Y X.Impact of atrial fibrillation on neurological function and prognosis in acute ischemic stroke patients treated by intravenous thrombolytic therapy[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(9)：25-28.

急性缺血性腦卒中(AIS)是由于腦動脈閉塞導致腦組織缺血缺氧，起病急、病死率較高，目前臨床主要采用靜脈溶栓治療。心房顫動是常見的心律失常，其會增加AIS的發生風險，導致AIS患者病情加重，并發癥增多，生活質量降低[1]。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是臨床常用的靜脈溶栓藥物，rt-PA靜脈溶栓治療AIS的臨床效果較好[2-3]。本研究旨在探討心房顫動對AIS患者靜脈溶栓治療的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)發病時間≤4.5 h；(2)美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分4～25分；(3)未發現活動性出血或創傷。排除標準：(1)收縮壓>185 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓>110 mm Hg者；(2)國際標準化比值(INR)>1.5；(3)活化部分凝血活酶時間(APTT)超出參考范圍者；(4)血小板計數<100×109/L，血糖<2.7 mmol/L者。

1.2 一般資料 選取2015年3月—2016年3月大連市第三人民醫院收治的AIS患者106例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中的AIS診斷標準。根據心電圖檢查結果將所有患者分為A組(合并心房顫動，n=51)與B組(未合并心房顫動，n=55)；根據發病至靜脈溶栓治療時間將A組患者分為A1組(發病至靜脈溶栓治療時間<3.0 h，n=24)與A2組(發病至靜脈溶栓治療時間介于3.0～4.5 h，n=27)，將B組患者分為B1組(發病至靜脈溶栓治療時間<3.0 h，n=26)與B2組(發病至靜脈溶栓治療時間介于3.0～4.5 h，n=29)。A組中男31例，女20例；平均年齡(70.7±11.2)歲；平均發病至靜脈溶栓治療時間(2.8±0.9)h；吸煙史11例，飲酒史9例，糖尿病病史17例，高血壓病史42例。B組中男33例，女22例；平均年齡(70.2±10.6)歲；平均發病至靜脈溶栓治療時間(2.9±0.9)h；吸煙史13例，飲酒史10例，糖尿病病史15例，高血壓病史36例。A組與B組患者性別(χ2=0.01)、年齡(t=0.23)、發病至靜脈溶栓治療時間(t=0.57)、吸煙史(χ2=0.06)、飲酒史(χ2=0.01)、糖尿病病史(χ2=0.46)、高血壓病史(χ2=0.45)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者均予以rt-PA(生產廠家：德國勃林格殷格翰制藥有限公司；生產批號：407168，505160；規格：50 mg/支)靜脈溶栓治療，用藥劑量為0.9 mg/kg，最大用藥劑量≤90 mg，其中總劑量的10%于1 min內靜脈推注完畢，剩余90%加入0.9%氯化鈉溶液100 ml，于60 min內靜脈滴注完畢。治療時密切監測患者各項生命體征，如發生突發性意識障礙、神經功能惡化、顱內高壓等應及時復查顱腦CT。治療后24 h復查顱腦CT，排除腦出血后予以阿司匹林或氯吡格雷口服，同時予以營養神經、改善微循環、調節血壓和血脂等常規治療。

1.4 觀察指標 (1)采用NIHSS評估所有患者治療前和治療后24 h、7 d、14 d神經功能缺損程度，總分42分，NIHSS評分越高表明神經功能損傷越嚴重。(2)隨訪3個月，采用改良Rankin量表(mRS)評估所有患者遠期預后，mRS評分0～2分為良好，mRS評分3～5分為預后不良，mRS評分6分為死亡。(3)觀察所有患者治療期間并發癥發生情況。

2 結果

2.1 A組與B組患者治療前后NIHSS評分比較 治療前和治療后24 h、7 d、14 d A組與B組患者NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

Table1 Comparison of NIHSS score between A group and B group before treatment，after 24 hours，7 days and 14 days of treatment

組別例數治療前治療后24h治療后7d治療后14dA組5115 1±3 612 8±3 49 6±3 27 9±3 8B組5514 8±4 312 5±4 29 3±4 17 4±3 5t值0 440 670 420 71P值>0 05>0 05>0 05>0 05

2.2 A組與B組患者mRS評分比較 隨訪3個月，A組患者mRS評分為(2.2±0.4)分，B組患者為(2.0±0.4)分；A組患者mRS評分高于B組，差異有統計學意義(t=2.53，P<0.05)。

2.3 A組與B組患者并發癥發生率比較 治療期間A組患者發生出血性轉化(包括腦實質出血9例，出血性梗死6例)15例(29.4%)，癥狀性顱內出血6例(11.8%)，死亡9例(17.6%)；B組患者發生出血性轉化(包括腦實質出血4例，出血性梗死3例)7例(12.7%)，癥狀性顱內出血7例(12.7%)，死亡5例(9.1%)。A組患者出血性轉化發生率高于B組，差異有統計學意義(χ2=4.48，P<0.05)，而A組與B組患者癥狀性顱內出血發生率和病死率比較，差異無統計學意義(χ2值分別為0.02、1.69，P>0.05)。

2.4 A1組與B1組患者治療前后NIHSS評分比較 治療前和治療后24 h、7 d、14 d A1組與B1組患者NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

Table2 Comparison of NIHSS score between A1 group and B1 group before treatment，after 24 hours，7 days and 14 days of treatment

組別例數治療前治療后24h治療后7d治療后14dA1組2415 0±3 112 7±2 59 5±2 67 7±2 4B1組2614 7±4 212 3±4 49 2±2 37 5±3 1t值0 290 390 430 25P值>0 05>0 05>0 05>0 05

2.5 A1組與B1組患者mRS評分比較 隨訪3個月，A1組患者mRS評分為(2.3±0.3)分，B1組患者為(2.0±0.4)分；A1組患者mRS評分高于B1組，差異有統計學意義(t=2.980，P<0.05)。

2.6 A1組與B1組患者并發癥發生率比較 治療期間A1組患者發生出血性轉化(包括腦實質出血1例，出血性梗死3例)4例(16.7%)，癥狀性顱內出血3例(12.5%)，死亡3例(12.5%)；B1組患者發生出血性轉化(包括腦實質出血3例，出血性梗死2例)5例(19.2%)，癥狀性顱內出血4例(15.4%)，死亡3例(11.5%)。A1組與B1組患者出血性轉化、癥狀性顱內出血發生率和病死率比較，差異無統計學意義(χ2值分別為0.06、0.09、0.01，P>0.05)。

2.7 A2組與B2組患者治療前后NIHSS評分比較 治療前和治療后24 h、7 d、14 d A2組與B2組患者NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

Table3 Comparison of NIHSS score between A2 group and B2 group before treatment，after 24 hours，7 days and 14 days of treatment

組別例數治療前治療后24h治療后7d治療后14dA2組2715 4±4 213 1±4 19 9±3 88 0±4 3B2組2915 0±4 212 7±4 89 5±3 67 4±3 6t值0 360 330 400 57P值>0 05>0 05>0 05>0 05

2.8 A2組與B2組患者mRS評分比較 隨訪3個月，A2組患者mRS評分為(2.3±0.3)分，B2組患者為(2.1±0.5)分；A2組患者mRS評分高于B2組，差異有統計學意義(t=2.518，P<0.05)。

2.9 A2組與B2組患者并發癥發生率比較 治療期間A2組患者發生出血性轉化(包括腦實質出血8例，出血性梗死3例)11例(40.7%)，癥狀性顱內出血3例(11.1%)，死亡6例(22.2%)；B2組患者發生出血性轉化(包括腦實質出血1例，出血性梗死1例)2例(6.9%)，癥狀性顱內出血3例(10.3%)，死亡2例(6.9%)。A2組患者出血性轉化發生率高于B2組，差異有統計學意義(χ2=8.98，P<0.05)，而A2組與B2組患者癥狀性顱內出血發生率和病死率比較，差異無統計學意義(χ2值分別為0.01、2.68，P>0.05)。

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化進程加劇和生活方式的轉變，AIS的發病率呈逐年上升趨勢，且致殘率和病死率較高，嚴重影響人們的生命健康，已成為我國目前重要的公共衛生問題[5]。國內外多項研究表明，心房顫動使AIS患者病情加重，提高出血性轉化發生率，影響患者預后[6-8]。目前，靜脈溶栓是治療AIS的有效方法，可在缺血半暗帶腦組織發生不可逆損傷前使血管再通，及時恢復腦組織供血和供氧[9]。但靜脈溶栓治療AIS合并心房顫動的臨床療效尚存在爭議[10-11]。

本研究結果顯示，治療前和治療后24 h、7 d、14 d A組與B組患者NIHSS評分間無差異，A組患者mRS評分高于B組，提示心房顫動對AIS患者靜脈溶栓治療早期神經功能無影響，但會影響患者遠期預后；A組患者出血性轉化發生率高于B組，A組與B組患者癥狀性顱內出血發生率和病死率間無差異，與既往研究結果一致[12]，提示心房顫動可能增加AIS患者靜脈溶栓治療后出血性轉化的發生風險。本研究結果還顯示，治療前和治療后24 h、7 d、14 d A1組與B1組患者NIHSS評分間無差異，A1組患者mRS評分高于B1組，A1組與B1組患者出血性轉化發生率、癥狀性顱內出血發生率和病死率間無差異，提示發病至靜脈溶栓治療時間<3.0 h，心房顫動對AIS患者神經功能和并發癥發生率無影響，但會影響患者遠期預后；治療前和治療后24 h、7 d、14 d A2組與B2組患者NIHSS評分間無差異，A2組患者mRS評分高于B2組，A2組與B2組患者癥狀性顱內出血發生率和病死率間無差異，A2組患者出血性轉化發生率高于B2組，提示發病至靜脈溶栓治療時間介于3.0～4.5 h，心房顫動對AIS患者神經功能無影響，但會影響患者遠期預后，增加出血性轉化的發生風險，與既往研究結果一致[13]。

綜上所述，心房顫動對AIS患者靜脈溶栓治療后神經功能無明顯影響，但對遠期預后有影響，且AIS合并心房顫動患者發病3.0 h內行靜脈溶栓治療并未增加出血性轉化發生風險，而發病3.0～4.5 h行靜脈溶栓治療則出血性轉化發生風險增加，臨床需加以重視。

作者貢獻：包品進行文章的構思與設計，結果分析與解釋，撰寫論文，論文和英文的修訂，對文章整體負責，監督管理；宮玉霞進行研究的實施與可行性分析，數據收集、整理、分析，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]楊吉軍，謝禮，桂培根，等.房顫對急性缺血性腦卒中嚴重程度和早期死亡的影響[J].中南醫學科學雜志，2017，45(3)：263-265.DOI：10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.03.012.

[2]孫玉芳，張芹，李繼梅，等.靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的研究進展[J].中國全科醫學，2015，18(12)：1371-1375.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.12.005.

[3]彭斌.急性缺血性腦卒中溶栓治療進展[J].內科急危重癥雜志，2013，19(2)：73-75.DOI：10.11768/nkjwzzzz20130203.

[4]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48(4)：246-257.DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.002.

[5]張小雪，張京芬.國內急性期缺血性腦卒中的溶栓治療現狀分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，17(2)：222-224.DOI：10.3969/j.issn.1009-0126.2015.02.032.

[6]劉明勇，王擁軍.急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后有癥狀顱內出血的危險因素[J].國際腦血管病雜志，2016，24(10)：924-929.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4165.2016.10.012.

[7]LIU J，WANG D，LI J，et al.Cerebral Microbleeds Do Not Predict Hemorrhagic Transformation in Acute Ischemic Stroke Patients with Atrial Fibrillation and/or Rheumatic Heart Disease[J].Curr Neurovasc Res，2017，14(2)：104-109.DOI：10.2174/1567202614666170313111251.

[8]金勇，許南燕，羅偉良，等.持續性房顫與陣發性房顫患者出現急性缺血性腦卒中的臨床風險[J].嶺南急診醫學雜志，2017，22(4)：381-382.DOI：10.3969/j.issn.1671-301X.2017.04.027.

[9]郭巖，張翠宏，王海洋，等.伴心房顫動的急性腦梗死不同時間窗行重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療的療效觀察[J].中華醫學雜志，2016，96(26)：2054-2058.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.26.004.

[10]FRANK B，FULTON R，WEIMAR C，et al.Impact of atrial fibrillation on outcome in thrombolyzed patients with stroke：evidence from the Virtual International Stroke Trials Archive(VISTA)[J].Stroke，2012，43(7)：1872-1877.DOI：10.1161/STROKEAHA.112.650838.

[11]KIMURA K，IGUCHI Y，SHIBAZAKI K，et al.IV t-PA therapy in acute stroke patients with atrial fibrillation[J].J Neurol Sci，2009，276(1/2)：6-8.DOI：10.1016/j.jns.2008.10.018.

[12]王勤鷹，詹青.急性腦梗死重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓后嚴重出血性轉化研究進展[J].神經病學與神經康復學雜志，2017，13(1)：25-31.DOI：10.12022/jnnr.2017-0003.

[13]CHOI K H，PARK M S，KIM J T，et al.Lipoic Acid Use and Functional Outcomes after Thrombolysis in Patients with Acute Ischemic Stroke and Diabetes[J].PLoS One，2016，11(9)：e0163484.DOI：10.1371/journal.pone.0163484.

ImpactofAtrialFibrillationonNeurologicalFunctionandPrognosisinAcuteIschemicStrokePatientsTreatedbyIntravenousThrombolyticTherapy

BAOPin1，GONGYu-xia2

1.DepartmentofPharmacy，theThirdPeople′sHospitalofDalian，Dalian116033，China2.DepartmentofCardiology，theThirdPeople′sHospitalofDalian，Dalian116033，China

BAOPin，E-mail：baopin2017@163.com

ObjectiveTo investigate the impact of atrial fibrillation on neurological function and prognosis in acute ischemic stroke patients treated by intravenous thrombolytic therapy.MethodsA total of 106 patients with acute ischemic stroke were selected in the Third People′s Hospital of Dalian from March 2015 to March 2016，and they were divided into A group(merged with atrial fibrillation，n=51)and B group(did not merge with atrial fibrillation，n=55)according to ECG examination results；according to duration between attack and venous thrombolytic therapy，patients of A group were divided into A1 group(with duration between attack and venous thrombolytic therapy less than 3.0 hours，n=24)and A2 group(with duration between attack and venous thrombolytic therapy equal or over 3.0 hours but equal or less than 4.5 hours，n=27)，patients of B group were divided into B1 group(with duration between attack and venous thrombolytic therapy less than 3.0 hours，n=26) and B2 group(with duration between attack and venous thrombolytic therapy equal or over 3.0 hours but equal or less than 4.5 hours，n=29).All of the 106 patients

rt-PA for intravenous thrombolytic therapy.NIHSS score before treatment，after 24 hours，7 days and 14 days of treatment，mRS score after 3 months of follow-up，and incidence of complications during the treatment were compared between A group and B group，between A1 group and B1 group，between A2 group and B2 group.ResultsNo statistically significant differences of NIHSS score was found between A group and B group before treatment，after 24 hours，7 days or 14 days of treatment(P>0.05).After 3 months of follow-up，mRS score of A group was statistically significantly higher than that of B group(P<0.05).Incidence of hemorrhagic transformation A group was statistically significantly higher than that of B group during the treatment(P<0.05)，while no statistically significant differences of incidence of symptomatic intracranial hemorrhage or fatality rate was found between A group and B group(P>0.05).No statistically significant differences of NIHSS score was found between A1 group and B1 group before treatment，after 24 hours，7 days or 14 days of treatment(P>0.05).mRS score of A1 group was statistically significantly higher than that of B1 group after 3 months of follow-up(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of hemorrhagic transformation or symptomatic intracranial hemorrhage，or fatality rate was found between A1 group and B1 group during the treatment(P>0.05).No statistically significant differences of NIHSS score was found between A2 group and B2 group before treatment，after 24 hours，7 days or 14 days of treatment(P>0.05).mRS score of A2 group was statistically significantly higher than that of B2 group after 3 months of follow-up(P<0.05).Incidence of hemorrhagic transformation A2 group was statistically significantly higher than that of B2 group during the treatment(P<0.05)，while no statistically significant differences of incidence of symptomatic intracranial hemorrhage or fatality rate was found between A2 group and B2 group(P>0.05).ConclusionAtrial fibrillation has no obvious impact on neurological function in acute ischemic stroke patients treated by intravenous thrombolytic therapy，atrial fibrillation has impact on prognosis in acute ischemic stroke patients treated by intravenous thrombolytic therapy,and intravenous thrombolytic therapy within 3.0 hours after attack would not increase the risk of hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke patients merged with atrial fibrillation，but intravenous thrombolytic therapy within 3.0 to 4.5 hours after attack may increase the risk of hemorrhagic transformation.

Stroke；Atrial fibrillation；Thrombolysis；Rrecombinant tissue plasminogen activator

1.116033遼寧省大連市第三人民醫院藥劑科

2.116033遼寧省大連市第三人民醫院心內科

包品，E-mail：baopin2017@163.com

R 743 R 541.75

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.09.006

2017-06-05；

2017-09-18)

(本文編輯：李潔晨)