血栓抽吸、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死療效觀察

丁 鵬，雷肖蠢

西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院(西安710038)

△通訊作者

血栓抽吸、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死療效觀察

丁 鵬，雷肖蠢△

西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院(西安710038)

目的：探討冠狀動脈血栓抽吸術(shù)(PT)結(jié)合經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)聯(lián)合替羅非班治療急性心肌梗死的臨床療效。方法：急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)患者隨機分為經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PCI)組(對照組)和PT+PCI聯(lián)合應用替羅非班組(試驗組)。比較兩組2 h ST段回落率、急性期心臟事件發(fā)生率、病死率、梗死部位血管的TIMI血流分級、出血并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：急性期試驗組和對照組心臟事件發(fā)生率(MACE)分別為20.0%和37.5%，病死率分別為4.0%和8.33%，試驗組TIMI3級發(fā)生率和ST段回落率高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：PT+PCI聯(lián)合注射替羅非班治療急性心肌梗死合并冠狀動脈血栓，能明顯改善患者心肌再灌注，減少心臟事件和并發(fā)癥的發(fā)生。

急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)是冠心病的急危重癥，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)被大家普遍接受和認可。但急性冠狀動脈內(nèi)血栓形成是發(fā)生ASTEMI的主要原因[1]，故單純應用PCI術(shù)不但不能完全清除血管腔內(nèi)血栓，而且易發(fā)生無復流或慢血流，并增加了血栓形成的風險，使心血管事件增多。本研究應用血栓抽吸裝置行經(jīng)導管冠狀動脈血栓抽吸術(shù)(PT)聯(lián)合PCI及應用替羅非班治療ASTEMI患者的冠脈內(nèi)血栓，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2013年1月至2015年12月住院ASTEMI患者49例，符合WHO診斷標準，適合行急診PCI治療。排除標準：發(fā)病時間超過12 h、出血性疾病、抗血小板藥物過敏史者、腦血管意外及血小板減少癥。隨機分為單純PCI組(對照組)和PT+PCI聯(lián)合替羅非班注射組(試驗組)。對照組25例，男20例，女5例，平均年齡(67.9±7.8)歲；試驗組24例，其中男20例，女4例，平均年齡(66.5±6.8)歲。兩組患者年齡、性別、梗死血管、發(fā)病至手術(shù)時間、手術(shù)情況等一般資料均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 ①對照組術(shù)前2 h口服阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷300 mg，低分子肝素5000 U術(shù)前0.5 h皮下注射，然后直接行急診PCI治療。②試驗組在同對照組常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上，冠脈造影證實梗死病變處有血栓負荷后，給予替羅非班(欣維寧)10 μg/kg劑量以生理鹽水稀釋至20 ml行冠狀動脈內(nèi)推注，30 min內(nèi)推注完成，繼續(xù)以0.5 μg/(kg·min)靜脈泵入36 h，并在行PCI前，采用Angiojet裝置，經(jīng)6F/TF指引導管，反復多次抽吸冠狀動脈內(nèi)血栓后進行支架植入術(shù)。兩組術(shù)后口服藥物相同，并皮下注射低分子肝素5000 U，2次/d，持續(xù)1周。

3 觀察指標 ①2 h內(nèi)ST段回落率：2 h內(nèi)ST段回落≥50%為ST段回落。②冠狀動脈TIMI血流：TIMI血流分級0～3級，3級為冠狀動脈再灌注效果最好。③出血并發(fā)癥發(fā)生率：黏膜、牙齦出血、糞隱血、穿刺點滲血等視為輕度出血；血常規(guī)提示血紅蛋白水平下降≥3g/L或紅細胞比容(Hct)下降≥0.12且需要輸血者，再或者出現(xiàn)顱內(nèi)出血，視為重度出血。④急性期心臟事件發(fā)生率(MACE)，包括病死率、惡性心律失常、急性心力衰竭和心源性休克等。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件學軟件進行分析處理，計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)后2 h ST段回落、TIMI血流及出血發(fā)生率比較 見表1。試驗組ST段回落率、TIMI3級發(fā)生率均高于對照組(P<0.05)，兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 兩組急性期心臟事件發(fā)生率比較 見表2。試驗組急性期心臟事件發(fā)生率均低于對照組(P<0.05或P<0.01)。

表1 兩組術(shù)后ST段回落、TIMI血流及出血發(fā)生率比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 兩組急性期心臟事件發(fā)生率比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05，△P<0.01

討 論

臨床發(fā)現(xiàn)ASTEMI伴有冠狀動脈血栓形成是常見急癥，病死率高，并發(fā)癥多，因此盡快再通冠狀動脈血流是預防心肌細胞缺血壞死的關(guān)鍵[2]。但急診行PCI時，常出現(xiàn)慢性血流甚至無復流，許多研究認為是微血管水腫、痙攣及微血栓栓塞等冠脈微血管功能障礙導致心肌微循環(huán)嚴重缺血所致[3]。這也是急診PCI中影響手術(shù)效果和預后的棘手問題。因為單純PCI無法消除冠脈內(nèi)形成的血栓，反而在PCI時易使血栓碎裂，流向IRA遠端，造成微循環(huán)再灌注不良。

本研究中，我們采用血栓抽吸裝置是目前常用的一種介入治療導管，具備較好的血栓破碎和抽吸功能[4]。術(shù)中操作簡單，不增加手術(shù)難度，不延長手術(shù)時間。與單純PCI比較，采用PT+PCI可明顯改善SATEMI患者心肌微循環(huán)再灌注。使得術(shù)后試驗組TIMI3級發(fā)生率和ST段回落率明顯高于對照組。另外，在應用肝素基礎(chǔ)上加用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可強化抗凝，加快機體抑制血小板作用，其代表藥物為替羅非班。應用替羅非班能夠改善心肌灌注[5]，減少ASTEMI患者缺血終點事件的發(fā)生，目前已廣泛應用于臨床工作中。本研究中急性心臟事件(MACE)發(fā)生率試驗組明顯低于對照組，充分體現(xiàn)出替羅非班在ASTEMI患者介入治療中的應用效果。并且從出血并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計觀察來看，試驗組與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，進一步證明應用替羅非班于介入手術(shù)治療中的安全性和療效。

本研究結(jié)果說明PT、PCI聯(lián)合應用替羅非班治療急性心肌梗死，能夠顯著改善再通血管的TIMI血流，并使ST段回落率顯著增高，且明顯降低急性期心血管事件的發(fā)生率。所以，在救治ASTEMI患者時采用PT、PCI術(shù)聯(lián)合應用替羅非班是處理冠脈病變血管內(nèi)血栓的一種有效手段，并能明顯改善患者心肌再灌注及預后。但其遠期療效，尤其是術(shù)后6個月、1年MACE發(fā)生率，則仍需要更多的病例積累和進一步臨床觀察分析。

[1] 韓雅玲.急性心肌梗死治療30年[J].中國醫(yī)學前沿雜志，2015，7(1)：16-19.

[2] 官功昌，劉 棣，張學軍，等.冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班改善直接PCI患者近期預后臨床研究[J].陜西醫(yī)學雜志，2013，42(5)：566-568.

[3] 諸葛瑞琪，邵明鳳，倪新海.冠狀動脈微血管功能障礙臨床診斷策略新進展[J].臨床心血管病雜志，2016，32(5)：436-441.

[4] 馮家旭，張衛(wèi)澤，王海昌，等.血栓抽吸在急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應用[J].臨床心血管病雜志，2016，32(1)：4-11.

[5] 劉 影.替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI術(shù)前應用價值[J].陜西醫(yī)學雜志，2015，44(8)：959-960.

(收稿：2017-01-17)

心肌梗塞/治療 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療/方法 抽吸/方法 @替羅非班

R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.042