鹽酸氫嗎啡酮復合丙泊酚在無痛宮腔鏡檢查中的應用

彭春曉，馮 燕，李秀婷

西安市第四醫院麻醉科(西安710004)

鹽酸氫嗎啡酮復合丙泊酚在無痛宮腔鏡檢查中的應用

彭春曉，馮 燕，李秀婷

西安市第四醫院麻醉科(西安710004)

目的：觀察鹽酸氫嗎啡酮復合丙泊酚用于無痛宮腔鏡檢查的鎮痛效果及安全性。方法：選取60例全麻下行宮腔鏡檢查術患者，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為氫嗎啡酮復合丙泊酚組(H組)和芬太尼復合丙泊酚組(F組)，每組30例。H組靜脈注射氫嗎啡酮0.5 mg復合丙泊酚麻醉，F組靜脈注射芬太尼0.05 mg復合丙泊酚麻醉。記錄兩組患者麻醉誘導前(T0)、誘導后(T1)、擴宮頸時(T2)、宮內操作時(T3)、蘇醒時(T4)各時間點的平均動脈壓( MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，以及宮腔鏡檢查時間、蘇醒時間、丙泊酚用量、術后30 min視覺模擬評分法(VAS)評分和副作用的發生情況。結果：與T0比較，T1、T2、T3時間點兩組HR明顯減慢，MAP、SpO2明顯降低(P<0.05)；術后30 min VAS評分H組為(1.7±0.8)分，低于F組的(3.0±0.7)分(P<0.05)。結論：氫嗎啡酮復合丙泊酚用于宮腔鏡檢查安全有效，術后鎮痛效果好。

隨著內鏡技術的發展，宮腔鏡技術簡單、安全、有效，已成為現代診斷宮腔疾病的金標準[1]。目前在宮腔鏡檢查的基礎上可以行宮腔黏連松解術、診刮、取環等，患者在圍手術期易存在緊張、恐懼的情緒，越來越多的宮腔鏡操作要求在無痛的條件下進行。臨床上常采用丙泊酚復合鎮痛藥物如芬太尼等靜脈麻醉藥完成手術[2]。氫嗎啡酮是半合成阿片類藥物，主要通過激動μ受體起到鎮痛作用，本研究觀察氫嗎啡酮復合丙泊酚麻醉用于無痛宮腔鏡檢查的效果及安全性，為臨床應用提供依據。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2015年6-12月擬行無痛宮腔鏡檢查的患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡25～60歲，體重45～75 kg，既往無麻醉藥耐藥或成癮史，無心、肺、腦、肝、腎等系統疾病，無藥物過敏史。其中子宮內膜息肉26例，宮腔黏連20例，取環14例，按隨機數字表法分為兩組：氫嗎啡酮復合丙泊酚組(H組)和芬太尼復合丙泊酚組(F組)，每組30例。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。兩組患者年齡、體重比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，所有患者均完成宮腔鏡檢查。

2 麻醉方法 術前常規禁食8 h，禁飲4 h。入室后患者擺截石位，消毒鋪巾，開放上肢外周靜脈，使用多參數監測儀監測平均動脈壓( MAP)、心率( HR)、心電圖( ECG)、脈搏血氧飽和度 (SpO2)、呼吸頻率(RR)。兩組分別經靜脈緩慢注射氫嗎啡酮(生產批號1151001)0.5 mg(H組)和芬太尼(生產批號1150713)0.05 mg(F組)，5 min后靜脈注射丙泊酚(生產批號X15152A)1.5～2 mg/kg誘導，待患者睫毛反射消失后開始手術，然后以丙泊酚2～4 mg/(kg·h)維持。麻醉深度以操作時患者無體動為標準，術中如果患者有體動反應，則每次追加丙泊酚0.5 mg/kg，若MAP低于術前30%或60 mmHg時靜脈給予多巴胺，HR低于55次/min以下靜脈注射阿托品，若SpO2<90%時行輔助通氣。術中通過調整丙泊酚的劑量以滿足手術需要和盡可能保留自主呼吸為準，結束時停止泵入丙泊酚，待患者蘇醒后，觀察30 min后無異常后離院。本研究中麻醉操作均由同一名麻醉醫師完成，宮腔鏡檢查由同一名婦科醫師完成。

3 觀察指標 記錄患者麻醉誘導前(T0)、誘導后(T1)、擴宮頸時(T2)、宮內操作時(T3)、蘇醒時(T4)各時間點的MAP、HR、SpO2，以及蘇醒時間(手術結束至患者睜眼時間)、宮腔鏡檢查時間、丙泊酚用量和副作用的發生情況，術后30 min采用數字評分法(VAS)進行疼痛評分。VAS疼痛評分標準：0分為無痛，10分為劇痛，<4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，>7分為重度疼痛。

4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計學軟件進行分析。計量資料兩組間比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組術中血流動力學比較 見表1。與T0比較，在T1、T2、T3時間點兩組HR明顯減慢，MAP、SpO2明顯降低(P<0.05)，其中在T1時間點F組SpO2下降比H組明顯(P<0.05)。

表1 兩組患者平均動脈壓、心率、血氧飽和度的比較

注：與T0比較，*P<0.05；與F組比較，△P<0.05

2 兩組丙泊酚用量、檢查時間、蘇醒時間、術后30 min VAS評分比較 見表2。兩組丙泊酚用量、檢查時間、蘇醒時間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，兩組術后30 min VAS評分H組低于F組(P<0.05)。

表2 兩組丙泊酚用量、檢查時間、蘇醒時間、術后30 min VAS評分比較

注：與F組比較，*P<0.05

3 兩組不良反應比較 H組發生體動反應2例(6.6%)，F組3例(10%)差異無統計學意義(χ2=0.218，P>0.05)；H組發生呼吸抑制1例(3.3%)，F組4例(13.3%)，差異無統計學意義(χ2=1.963，P>0.05)。兩組均無惡心嘔吐發生。

討 論

宮腔鏡檢查在常規檢查過程中，部分患者因子宮存在極度前屈或后屈位，或是宮腔黏連，或是由于絕經多年且合并高血壓、心臟病等的患者增多，給宮腔操作帶來困難。邰海鳳等[3]研究發現，部分患者因疼痛刺激引起迷走神經功能亢進而導致手術操作困難和風險增加，李雨利等[4]也研究發現，宮腔操作有可能導致惡心、嘔吐、心率減慢等不良反應，宮腔鏡檢查是一項侵入性的門診操作，要求精細，操作輕柔，由于時間短，就更加要求患者即睡、即醒、即走，幾乎無麻醉藥殘留和后遺作用，對麻醉提出更高要求。目前臨床上多采用非插管靜脈麻醉，藥物選擇以丙泊酚為主，輔用芬太尼、瑞芬太尼等阿片類鎮痛藥物。

丙泊酚具有起效快、恢復迅速、蘇醒后意識完全恢復且對手術無記憶以及抑制迷走神經反射等優點，靜脈注射可迅速分布全身，半衰期為3～4 min，可使患者在1 min內產生睡眠并進入麻醉狀態，且可在10 min內蘇醒，但由于丙泊酚鎮痛作用弱，大量注射會引起呼吸、循環系統功能抑制[4-5]。鹽酸氫嗎啡酮是半合成阿片類藥物，是嗎啡的衍生物，主要通過激動中樞神經系統μ阿片類受體起到鎮痛作用，鎮痛作用不封頂、代謝產物無活性[6]，它在化學結構上的變化使其在理化性質、臨床鎮痛應用等方面均優于傳統嗎啡[7]。1.3～2 mg的鹽酸氫嗎啡酮等效于10 mg嗎啡的鎮痛作用，其副作用比嗎啡相對較小，特別是呼吸抑制發生率低[8]。臨床上芬太尼的鎮痛強度約為嗎啡的75～125倍，作用時間約30 min。芬太尼的脂溶性很強，故易于透過血-腦脊液屏障而進入腦，也易于從腦重新分布到體內其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。單次注射的作用時間短暫與其再分布有關。

宮腔鏡檢查常引起輕至中度疼痛，本研究采用0.5 mg鹽酸氫嗎啡酮或0.05 mg芬太尼聯合丙泊酚用于無痛宮腔鏡檢查，對其效果進行觀察，與T0比較，在T1、T2、T3時間點兩組HR明顯減慢，MAP和SpO2明顯降低，其中在T1時間點芬太尼組SpO2下降比氫嗎啡酮組明顯，術后30 min VAS 評分氫嗎啡酮組低于芬太尼組，提示氫嗎啡酮或芬太尼復合丙泊酚用于宮腔鏡檢查均安全有效，因芬太尼單次注射的作用時間短暫，故氫嗎啡酮組的術后鎮痛效果更佳。歐陽映暉[8]研究表明，隨著給藥劑量的增加，氫嗎啡酮并不會像嗎啡一樣隨之出現血漿藥物濃度的持續升高，而是快速下降，這樣就使得藥物的不良反應不會隨藥物劑量的增加而增大。本研究也顯示氫嗎啡酮對呼吸的影響更小，術后鎮痛效果更好。

綜上所述，氫嗎啡酮或芬太尼復合丙泊酚用于宮腔鏡檢查均安全有效，而氫嗎啡酮術后鎮痛效果更佳，副作用更少。

[1] 鄭紹英，辛云淑.宮腔鏡在宮腔內占位性病變臨床診治中應用價值分析[J].陜西醫學雜志，2016，45(7)：862-864.

[2] 賀 峰，馬 燁.地佐辛復合丙泊酚靜脈麻醉應用于宮腔鏡電切術的有效性與安全性評價[J].陜西醫學雜志，2013，42(4)： 474-476.

[3] 邰海鳳，陳姝彤，童曉文.腹腔、盆腔神經切除術的演變[J].現代婦產科進展，2013，22(7)：599-601.

[4] 李雨利，汪京萍，張 嶸，等.婦科宮腔鏡術后使用韓式穴位神經刺激儀對疼痛及惡心嘔吐的影響[J].中國疼痛醫學雜志，2014，20(1)：22-25.

[5] 許紅英.右美托咪定復合丙泊酚應用于宮腔鏡檢查術麻醉的效果研究[J]. 中華全科醫學，2015，13(12)：1955-1956，2017.

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[7] 曾 錚，武慶平，姚尚龍，等.鹽酸氫嗎啡酮注射液治療慢性疼痛的有效性:meta分析[J].中華麻醉學雜志，2015，35(8)：966-968.

[8] 歐陽映暉.術前應用鹽酸氫嗎啡酮防止腹腔鏡膽囊切除術蘇醒期躁動的效果[J]. 中華臨床醫師雜志：電子版，2015，9(1)：72-74.

(收稿：2017-01-20)

Applicationofhydromorphonecombinedwithpropofolinhysteroscopy

Peng Chunxiao，Feng Yan，Li Xiuting.

Department of Anesthesiology，Fourth Hospital of Xi’an(Xi’an 710004)

Objective：To investigate the effect and safety of hydromorphone combined with propofol for patients underwent hysteroscopy.Methods：Totally 60 ASA Ⅰ～Ⅱ patients scheduled for hysteroscopy under intravenous anesthesia were randomly divided into group H and group F with 30 patients in each group，according to random number tables. Anesthesia was induced with hydromorphone 0.5 mg and propofol for patients in group H，while patients in group Fwere induced with fentanyl 0.05mg and propofol. The MAP，HR and SpO2were recorded before examination(T0)，after induction of anesthesia(T1)，expanding cervix (T2)，intrauterine operation (T3)，and wake time(T4). Recovery time，operation time，propofol consumption，post-operative 30min VAS scores and side effects were recorded accordingly. Results :There were statistical significance between two groups in HR，MBP and SpO2at T1，T2and T3.They were lower than those in T0(P<0.05). The post-operative 30min VAS scores (1.7±0.8) in group H was lower than that in group F (3.0±0.7)(P<0.05). Conclusion：Hydromorphone combined with propofol is safe and effective for hysteroscopy，and better postoperative analgesia effect.

Hysteroscopy Anesthesia Hydromorphone Propofol

宮腔鏡檢查 麻醉 氫嗎啡酮 異丙酚

R614.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.063