結(jié)石成分及CT值對腎結(jié)石輸尿管軟鏡碎石術(shù)療效的影響

林國兵 吳忠標(biāo) 陳振乾 許永明 葉海波 陳柏君 鮑小招 賴德輝 何永忠

●臨床研究

結(jié)石成分及CT值對腎結(jié)石輸尿管軟鏡碎石術(shù)療效的影響

林國兵 吳忠標(biāo) 陳振乾 許永明 葉海波 陳柏君 鮑小招 賴德輝 何永忠

目的 探討結(jié)石成分及CT值對輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）療效的影響。方法 選擇單個腎盂結(jié)石（直徑10～30mm）且行RIRS的148例腎結(jié)石患者為研究對象。術(shù)前均行CT平掃檢查明確結(jié)石大小并計(jì)算平均CT值。按照術(shù)后結(jié)石成分分析結(jié)果將一水草酸鈣、磷酸鈣結(jié)石歸為硬結(jié)石組（A組，94例），二水草酸鈣、磷酸鎂銨和尿酸結(jié)石歸為易碎結(jié)石組（B組，54例）。其中A組結(jié)石直徑≤20mm為A1組（60例），＞20mm為A2組（34例）；B組結(jié)石直徑≤20mm為B1組（32例），＞20mm為B2組（22例）。比較各組間平均CT值、結(jié)石清除率、手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 與A組比較，B組CT值明顯較低（P＜0.05），結(jié)石清除率較高（P＜0.05）。各亞組結(jié)石清除率比較：B1組高于A1組（P＜0.05），B2組高于A2組（P＜0.05），B2組與A1組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PP＞0.05）。4個亞組患者住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均PP＞0.05）。結(jié)論 結(jié)石成分是影響RIRS療效的因素。結(jié)石直徑相同而CT值低的患者行RIRS療效佳，術(shù)前CT平掃測定CT值對手術(shù)療效具有預(yù)測意義。

輸尿管軟鏡碎石術(shù) 結(jié)石成分 CT值 療效

腎結(jié)石的成分決定結(jié)石的硬度。臨床上采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療時通過碎石器械多能粉碎結(jié)石并取出，故結(jié)石的硬度對手術(shù)效果的影響較小[1-2]。而輸尿管軟鏡（RIRS）通過鈥激光碎石，雖然鈥激光能粉碎所有成分的結(jié)石，但不同硬度的結(jié)石粉碎所需時間差異較大，使結(jié)石的硬度成為影響手術(shù)效果的可能因素。目前有研究表明CT值可預(yù)測結(jié)石成分，并用于評估體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、PCNL的手術(shù)效果[3]，但很少有文獻(xiàn)報(bào)道CT值評估RIRS的手術(shù)效果。因此，本研究就結(jié)石成分及CT值對RIRS手術(shù)效果的影響作一探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年1月至2016年1月單個腎盂結(jié)石（直徑10～30mm）行RIRS的148例腎結(jié)石患者為研究對象，其中溫嶺市第一人民醫(yī)院105例、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院43例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患腎既往開放手術(shù)史；（2）患腎重度積水；（3）嚴(yán)重心肺功能不全；（4）腎積膿及嚴(yán)重泌尿系感染。術(shù)前均行常規(guī)檢查，若有感染者給予敏感抗生素治療；術(shù)前均行CT平掃檢查明確結(jié)石大小并獲得平均CT值。按照術(shù)后結(jié)石成分分析結(jié)果是一水草酸鈣（80例）、磷酸鈣（14例）結(jié)石設(shè)為硬結(jié)石組（A組，94例），二水草酸鈣（30例）、磷酸鎂銨（12例）、尿酸（12例）結(jié)石為易碎結(jié)石組（B組，54例）；兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、結(jié)石大小及位置方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均PP＞0.05），見表1。《軟性輸尿管鏡術(shù)中國專家共識》認(rèn)為RIRS適用于直徑≤20mm的腎結(jié)石[4]，它只是＞20mm結(jié)石的替代治療方式[5]；因此根據(jù)結(jié)石直徑進(jìn)行亞組劃分，其中A組分為A1組（≤20mm，60例）和A2組（＞20mm，34例），B組分為B1組（≤20mm，32例）和B2組（＞20mm，22例）。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 CT檢查采用TOSHIBA Aquilion螺旋CT機(jī)完成。掃描參數(shù)設(shè)定：120kV，50mA，層厚5mm，層距5mm。結(jié)石直徑＜15mm時，行結(jié)石層面1mm薄層掃描。取結(jié)石最大層面分別測量結(jié)石核心部分、邊緣部分及中間部分區(qū)域的CT值，并計(jì)算平均CT值。

1.2.2 治療方法 術(shù)前2周在局部麻醉下逆行留置6F DJ管（巴德公司的聚氨基甲酸脂雙J管，型號為6F，長650px）。軟鏡術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素。硬膜外麻醉后，截石位，拔除輸尿管內(nèi)支架；使用輸尿管硬鏡鏡檢輸尿管，在X線透視下留置F14或16軟鏡工作鞘；入鏡困難者，使用球囊擴(kuò)張。將8F組合式纖維輸尿管軟鏡連接人工灌注，在200μm光纖下碎石（大族鈥激光，功率16W，頻率10Hz），用套石籃取出大碎塊。留置6F DJ管及尿管。次日復(fù)查KUB，并使用紅外光譜分析儀[LIIR-20型，藍(lán)莫德（天津）科學(xué)儀器有限公司]對收集的碎石進(jìn)行結(jié)石成分分析。若結(jié)石成分為無水尿酸，出院給予口服枸椽酸氫鉀鈉溶石治療。1個月后返院復(fù)查CT并拔除雙J管；殘留結(jié)石直徑≤4mm、無尿路感染或其他任何癥狀則定義為無臨床意義殘石，納入結(jié)石清除[4]。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較各組及亞組間平均CT值、手術(shù)時間、結(jié)石清除率、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較 與A組比較，B組CT值明顯較低（P＜0.05），結(jié)石清除率較高（P＜0.05），手術(shù)時間較短（P＜0.05）。B組無Clavien 3級以上并發(fā)癥[6]，并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%，明顯低于A組的14.9%（P＜0.05）；其中A組有1例術(shù)后輸尿管石街患者，行輸尿管鏡取石術(shù)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較

2.2 4個亞組患者圍術(shù)期情況比較 4個亞組患者住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均PP＞0.05）。A1組與B1組比較：結(jié)石直徑相近（PP＞0.05），CT 值較高（P＜0.05），手術(shù)時間延長（P＜0.05），結(jié)石清除率較低（P＜0.05）。A2組與B2組比較：結(jié)石直徑相近（PP＞0.05），CT值較高（P＜0.05），手術(shù)時間延長（P＜0.05），結(jié)石清除率較低（P＜0.05）。A1組與 A2組比較：CT值相近（PP＞0.05），結(jié)石直徑較小（P＜0.05），結(jié)石清除率較高（P＜0.05）。B1組與B2組比較：CT值相近（P ＞0.05），結(jié)石直徑較小（P＜0.05），清結(jié)石除率較高（P＜0.05）。A1組與B2組比較：結(jié)石直徑較小（P＜0.05），CT 值較高（P＜0.05），手術(shù)時間、結(jié)石清除率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均PP＞0.05），見表3。

表3 4個亞組患者圍術(shù)期情況比較

3 討論

既往研究表明RIRS的手術(shù)效果與結(jié)石大小、占據(jù)腎盞數(shù)目相關(guān)。當(dāng)單個結(jié)石直徑＞20mm，手術(shù)時間將明顯延長；結(jié)石體積每增加100mm3，手術(shù)時間將延長2min[6]。結(jié)石清除率也將隨結(jié)石直徑的增大而明顯下降[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)結(jié)石成分一致時，該結(jié)論是成立的；結(jié)石體積是影響手術(shù)療效的重要因素。

結(jié)石成分決定結(jié)石硬度，碎石時間又取決于硬度。對于PCNL而言，術(shù)中碎石的效率受結(jié)石成分的影響小。考慮原因如下：PCNL碎石工具多樣，包括氣壓彈道碎石機(jī)、鈥激光、雙導(dǎo)管超聲碎石機(jī)（Cyberwand）、氣壓彈道聯(lián)合超聲EMS清石系統(tǒng)等，根據(jù)術(shù)中情況更換合適的碎石器械是常見的操作方式[3]。而ESWL依靠單一能量源對結(jié)石進(jìn)行粉碎，故受結(jié)石成分的影響較大。一水草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石的硬度高，粉碎成功率和排空率均低于硬度較低的二水草酸鈣、磷酸鎂銨和尿酸結(jié)石[9-10]。同理，RIRS的碎石方式也相對單一，目前均采用鈥激光碎石。因此，本研究參考了ESWL的結(jié)石分型，將結(jié)石分為硬結(jié)石和易碎結(jié)石進(jìn)行分析。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)單個結(jié)石的直徑＞20mm時，一水草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石的粉碎速度明顯慢于二水草酸鈣、磷酸鎂銨和尿酸結(jié)石；這提示雖然鈥激光可以粉碎各種類型的結(jié)石，結(jié)石硬度仍然是影響RIRS手術(shù)速度的重要因素。其次，對于直徑10～30mm的結(jié)石，二水草酸鈣、磷酸鎂銨和尿酸結(jié)石成分的結(jié)石清除率高于一水草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石。直徑＞20mm的二水草酸鈣、磷酸鎂銨和尿酸結(jié)石的結(jié)石清除率與≤20mm的一水草酸鈣和磷酸鈣相近。這提示結(jié)石成分是影響手術(shù)方式選擇的重要因素，特別是結(jié)石直徑＞20mm者，二水草酸鈣、磷酸鎂銨和尿酸結(jié)石將獲得更佳的療效。結(jié)石成分信息一般術(shù)后才能獲得臨床數(shù)據(jù)，若能在術(shù)前獲得結(jié)石成分信息則可預(yù)測術(shù)后效果。然而，術(shù)前明確結(jié)石成分是相當(dāng)困難的。近年來，關(guān)于術(shù)前CT平掃來預(yù)測結(jié)石成分的研究并不少見。Patel等[11]報(bào)道CT值可用于區(qū)分一水草酸鈣結(jié)石與草酸鈣結(jié)石。史振峰等[12]分析203例結(jié)石患者CT平掃的CT值，發(fā)現(xiàn)尿酸銨、無水尿酸、碳酸磷灰石、一水草酸鈣、二水草酸鈣、二水尿酸、二水磷酸氫鈣、六水磷酸銨鎂的平均CT 值 分 別 為 231.37、244.28、861.61、640.03、674.63、280.57、1566.72、231.37HU。Mostafavi等[13]和 Motley等[14]分別報(bào)道了采用CT的密度CT值預(yù)測結(jié)石成分的準(zhǔn)確度高于單純CT值。故術(shù)前CT平掃的CT值能部分預(yù)判結(jié)石成分和硬度。CT值用于預(yù)測不同手術(shù)方式的腎結(jié)石術(shù)后預(yù)后已有相關(guān)報(bào)道。有學(xué)者闡述了結(jié)石CT值與ESWL的預(yù)后關(guān)系。Ouzaid等[15]研究發(fā)現(xiàn)CT值＜970HU的患者行ESWL的結(jié)石完全清除率為96%，CT值≥970HU的清除率僅為38%（P＜0.01）；這說明CT值是預(yù)測ESWL預(yù)后的重要因素。

在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑相同的患者，低CT值行RIRS能獲得更好的手術(shù)效果。平均CT值為（754.1±180.9）HU且直徑20～30mm的結(jié)石患者，與平均CT值為（1 029.3±314.9）HU且直徑≤20mm的結(jié)石患者，手術(shù)效果相近。陶水祥等[16]采用結(jié)石CT值測定篩選CT值＜800HU且直徑＞20mm的腎結(jié)石患者行RIRS，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1期手術(shù)成功率較高，結(jié)石清除率達(dá)93.8%，明顯高于未行篩選的患者。這表明術(shù)前采用CT值來判斷結(jié)石成分及硬度，并預(yù)測RIRS手術(shù)效果是可行的，這有利于術(shù)式的選擇。

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Correlation of stone composition and HU value with efficacy of retrograde intrarenal surgery

LIN Guobing,WU Zhongbiao,CHEN

Zhenqian,et al.Department of Urology,Wenling First People's Hospital,Wenling 317500,China

Objective To investigate the correlation of stone composition and HU value with the efficacy of retrograde intrarenal surgery(RIRS). Methods The clinical data of 148 adult patients with single renal pelvis stones(10-30mm)undergoing RIRS were retrospectively analyzed.All patients underwent CT plain scan before operation to determine the size of the stones and get the CT value.Calcium oxalate monohydrate and calcium phosphate stone were defined as hard stone,while calcium oxalate dihydrate,magnesium ammonium phosphate and uric acid stones were defined as crumbly stones.According the composition of stone patients were divided into two groups:group A with hard stone(n=94)and group B with crumbly stone(n=54).According to the size of stone patients were further divided into 4 subgroups:group A1(n=60),group B1 (n=32)with stone diameter of 10-20mm,and group A2(n=34)in group A,group B2(n=22)with stone diameter of 20-30mm.The mean CT value,stone clearance rate,operation time,postoperative hospital stay and complication rate were compared among groups. Results The HU value of group B was significantly lower and the stone clearance rate was higher than those of group A (bothP＜0.05).The stone clearance rate of B1 group was higher than that of A1 group(P＜0.05),the stone clearance rate of B2 group was higher than that of A2 group(P＜0.05).There was no significant difference between B2 group and A1 group(PP＞0.05). Conclusion Stone composition and CT value are correlated with the efficacy of RIRS.Preoperative measurement of ct value of stone may predict the efficacy of RIRS.

RIRS Stone composition CTvalue Effect

2017-02-14）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2017-278

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（2014KYA231）

317500 溫嶺市第一人民醫(yī)院泌尿外科（林國兵、吳忠標(biāo)、陳振乾、許永明、葉海波、陳柏君、鮑小招）；廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科（賴德輝、何永忠）

吳忠標(biāo)，E-mail：jiangtianhw@hotmail.com