腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術后粘連性腸梗阻發生情況比較

蔡巧英 徐江南 李麗軍 葉鋒

腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術后粘連性腸梗阻發生情況比較

蔡巧英 徐江南 李麗軍 葉鋒

目的 比較腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術后粘連性腸梗阻發生情況。方法 收集行腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術的患者各60例，比較兩組患者術后3年內粘連性腸梗阻發生及治療情況。結果 腹腔鏡組患者術后發生粘連性腸梗阻2例（3.3%），均發生在術后1個月內，經保守治療后痊愈，無復發。開腹組患者術后發生粘連性腸梗阻8例（13.33%），其中6例經保守治療痊愈，2例采取手術治療；再次發作4例，多次發作2例。腹腔鏡組術后粘連性腸梗阻發生率明顯低于開腹組（P＜0.05）。結論 與開腹手術相比，腹腔鏡下結直腸癌根治術后粘連性腸梗阻發生率降低。

腹腔鏡 開腹 結直腸癌 粘連性腸梗阻

對于腹部外科手術，腹腔鏡的應用日趨成熟。一般行結直腸癌根治術患者的分期相對較早，手術難度不大；因此，腹腔鏡結直腸癌根治術后患者恢復較好，相關并發癥較少。有研究報道腹腔鏡結直腸癌根治術后并發癥發生率明顯低于開腹手術[1]，但關于術后粘連性腸梗阻發生情況的單項研究相對少見，本文就腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術后粘連性腸梗阻發生情況作一比較。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012年8月至2015年8月東陽市人民醫院（31例）和浙江大學醫學院附屬第一醫院（89例）結直腸癌患者為研究對象，所有患者術前經腸鏡病理檢查確診，且腹部CT、X線胸片及B超檢查明確無轉移。入組標準：（1）既往無腹部手術史；（2）均行結直腸癌根治術（其中直腸癌患者均為高位），術前檢查未見腫瘤遠處轉移，術前未進行放、化療；（3）術后無腹腔感染、吻合口漏等并發癥；（4）術后腹部觸診未捫及腫物，腹部CT未見腫瘤復發；（5）腹腔鏡下手術無中轉開腹；（6）術后存活時間超過1年以上。120例患者中行腹腔鏡、開腹結直腸癌根治術各60例，兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、病理分期等比較，差異均無統計學意義（均PP＞0.05），見表1。

1.2 手術方式 （1）腹腔鏡結直腸癌根治術：按照中華醫學會外科學分會2008年制定的《腹腔鏡結直腸癌手術操作指南》進行。采用氣管插管全麻，患者取頭低足高膀胱截石位，臍孔穿刺建立氣腹，分別于臍下置觀察孔，依結直腸癌疾病部位而定于左、右麥氏點及左、右鎖骨中線置操作孔，置入腹腔鏡、超聲刀及操作鉗。先探查腹腔內臟器，明確腫瘤有無腹腔內臟器轉移或腹腔種植，并結合術前輔助檢查進一步明確腫瘤所在部位。切開后腹膜及腸系膜，用超聲刀對結腸和直腸相應組織進行游離，切除腫瘤組織，并清掃周圍淋巴結，操作過程中注意保護輸尿管。根據術中手術方式的不同，其中高位前切除術19例，低位前切除術24例，腹會陰聯合切除術14例，Hartmann術3例。（2）開腹結直腸癌根治術：按照常規標準結直腸癌根治術進行操作。采用氣管插管全麻，患者取平臥位，以臍為中心行腹腔正中切口，進腹后根據患者病情的不同選擇手術方式，其中行Dixon術23例，右半結腸癌根治術22例，Mile′s術13例，Hartmann術2例。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標 手術時間、術中出血量；術后腸道排氣時間、首次進食時間、首次下床活動時間、住院天數；術后3年內粘連性腸梗阻發生及治療情況。粘連性腸梗阻的診斷標準：（1）有腹腔鏡或開腹結直腸癌根治手術史；（2）臨床表現為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐和肛門停止排便排氣；（3）查體可見腹部有腸型及蠕動波，腹壁軟，可伴有壓痛。腹部叩診多呈鼓音，腸鳴音亢進或減弱；（4）CT檢查提示腸管擴張，腹盆腔可見明顯的積液。

1.4統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術中及術后情況比較 與開腹組比較，腹腔鏡組患者術中出血量明顯減少（P＜0.05），術后腸道排氣時間、首次進食時間、首次下床時間及住院天數均明顯縮短（均P＜0.05）。兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（PP＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術中及術后情況比較

2.2 兩組患者術后粘連性腸梗阻發生及治療情況比較腹腔鏡組患者術后發生粘連性腸梗阻2例（3.3%），均發生在術后1個月內，經保守治療后痊愈，無復發。開腹組患者術后發生粘連性腸梗阻8例（13.33%），其中6例經保守治療痊愈，2例采取手術治療；再次發作4例，多次發作2例。腹腔鏡組術后粘連性腸梗阻發生率明顯低于開腹組（P＜0.05）。兩組患者術后3年均未見腫瘤復發。

3 討論

近年來國內報道腹腔鏡與開腹直腸癌根治術后粘連性腸梗阻發生率不盡相同[2-3]。Schwarz等[4]認為手術操作會引起腸壁充血水腫，從而導致腸壁通透性增加、細菌易位；最終引起炎癥反應，觸發抑制性胃腸神經通路，導致胃腸蠕動減慢。腹腔鏡技術的優勢在于術野清晰，不需要過度擠壓腸壁；因此發生腸粘連的機會更小。此外，微創手術創口小、患者術后恢復快且下床活動時間明顯縮短，也在一定程度上減少了腸粘連的發生。開腹結直腸癌根治術在顯露術野過程中需要有較大的切口，拉鉤對腸壁的牽拉與擠壓相對較大，腸管暴露在空氣中時間較長，更易造成炎癥反應，引起腸道蠕動恢復變慢，增加術后腸粘連、腸梗阻的發生率。本研究結果顯示腹腔鏡組粘連性腸梗阻發生率明顯低于開腹組，差異有統計學意義。

然而，近年來國內相關報道腹腔鏡與開腹手術后腸梗阻發生率基本無差異[5-6]，總結原因如下：中晚期結直腸癌患者較多，這類患者往往腫瘤與周圍組織出現粘連甚至浸潤，并伴有淋巴結轉移等，因此腹腔鏡手術難度增大，手術及全身麻醉時間延長，手術創傷亦增大，從而增加了術后腸粘連的機會；對于中晚期患者一般行腹腔化療，化療藥物會對腹膜及漿膜造成刺激，引起炎癥反應并導致腸粘連；中晚期直腸癌患者在手術前后行輔助放療，會導致放射性盆腔炎、放射性腸炎等，從而增加術后腸梗阻發生率。而本研究收集的病例避免了此因素可能帶來的影響，因此所得結論較為客觀。

[1] 許釗榮.腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術后并發癥發生率的比較[D].福建醫科大學,2012.

[2] 王會斌,王迎輝,齊海鵬.直腸癌術后并發癥的防治[J].現代腫瘤醫學,2006,14(3):317.

[3] 陶峰,葉民峰,呂杰青,等.腹腔鏡與開腹結腸癌根治術的近期療效對比研究[J].中華全科醫學,2014,8(8):1248-1250.

[4] Schwarz N T,Beer-Stolz D,Simmons R L,et al.Pathogenesis of paralyticileus:intestinal manipulation opens at ransient pathway between the intestinal lumen and the leukocytic infilt rate of the jejunalmuscularis[J].Ann Surg,2002,235(1):31-40.

[5] 鄭曉風,林衛紅,蔣飛照,等.腹腔鏡結直腸腫瘤切除術36例報告[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(4):364-365.

[6] 徐少明.術后腸梗阻的手術選擇[J].中國實用外科雜志，2003,23(8):505-506.

2016-11-08）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2016-1846

322109 東陽市人民醫院肛腸科（蔡巧英、徐江南、李麗軍）；浙江大學醫學院附屬第一醫院肛腸科（葉鋒）

蔡巧英，E-mail：Dygkg575@163.com