手術與非手術治療多發肋骨骨折的療效比較

羅在勝 吳志宏 張加滿 張永璽 謝偉峰

手術與非手術治療多發肋骨骨折的療效比較

羅在勝 吳志宏 張加滿 張永璽 謝偉峰

目的 比較手術與非手術治療多發肋骨骨折的療效。方法 回顧性分析89例閉合性多發肋骨骨折（≥3根）患者的臨床資料，根據治療方法不同分為手術組（用鎳鈦記憶合金肋骨環抱器作內固定）41例和非手術組（以胸帶加壓包扎、胸部護板外固定）48例，比較兩組患者的臨床療效。結果 兩組患者性別、年齡、骨折數、受傷原因、受傷部位、合并癥等方面比較，差異均無統計學意義（均PP＞0.05）。手術組疼痛時間、住院時間、自主下床活動時間、ICU住院時間、胸腔閉式引流管放置時間、抗生素使用時間均短于非手術組（均P＜0.05），且肺部并發癥發生率低于非手術組（P＜0.05）；但兩組患者住院費用、病死率比較，差異均無統計學意義（均PP＞0.05）。手術組患者傷后0.5、1個月時肺功能情況優于非手術組（均P＜0.05）；非手術組傷后0.5、1個月胸部疼痛分別為4、0例，手術組均無胸部疼痛患者。結論 與非手術治療比較，手術切開內固定可加快多發肋骨骨折患者的恢復，可在臨床上推廣。

多發肋骨骨折 手術內固定 鎳鈦記憶合金肋骨環抱器 非手術治療

肋骨骨折是常見的胸部外傷之一，占胸部外傷的90%[1]。臨床上多采用非手術治療方法，但非手術方法存在治療周期長、并發癥多、呼吸功能下降、患者滿意度不高等問題。隨著內固定材料的發展，手術內固定治療多發肋骨骨折越來越多應用于臨床[2]，且療效令人滿意。筆者收集89例多發肋骨骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，比較手術與非手術治療多發肋骨骨折的療效，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2010年1月至2015年1月收住的89例多發肋骨骨折患者，納入標準：（1）胸部CT肋骨三維重建顯示單側肋骨骨折≥3根，臨床癥狀明顯，且為閉合性創傷；（2）患者意識清楚，無顱腦、脊髓損傷，無四肢活動感覺障礙，可自主咳嗽；（3）以胸部外傷為主，無合并傷或有合并傷但無需手術或其他特殊處理者。排除標準：（1）肋骨骨折移位不明顯或臨床癥狀不明顯者；（2）合并嚴重心肺疾病等基礎疾病，不能耐受手術者；（3）進行性血胸需急診開胸者。將89例患者中采用手術治療的41例作為手術組，非手術治療的48例作為非手術組；兩組患者性別、年齡、骨折數、受傷原因、受傷部位、合并癥等方面比較，差異均無統計學意義（均PP＞0.05），見表 1。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者給予吸氧，必要時機械通氣、行胸腔閉式引流術，同時給予適當止血以及激素、化痰藥、鎮痛藥、抗感染藥等處理。對于出現失血性休克患者予以抗休克治療。（1）非手術組：以胸帶加壓包扎、胸部護板外固定。（2）手術組：術前均行CT肋骨三維重建檢查等，確定無腹腔臟器傷、顱腦出血、脊髓損傷后盡早手術。手術方法：氣管插管全身麻醉，健側臥位，雙側手術時先固定較嚴重側。手術切口一般位于骨折點，盡量保留肌肉組織完整性，只對切口上下緣附近幾根肋骨進行復位固定。暴露骨折端后，剝離器剝離骨折端兩側約3cm，避免損傷血管神經及穿透胸膜，復位骨折端，根據肋骨大小選擇合適的鎳鈦記憶合金環抱器（蘭州西脈記憶合金股份有效公司生產），再無菌冰0.9%氯化鈉溶液中塑形，塑形后置于骨折端兩側，然后用熱0.9%氯化鈉溶液沖洗環抱器；其他肋骨固定方法同上。術后常規放置胸腔閉式引流管，并在切口內放置引流管，術后視患者具體情況選擇普通病房或ICU治療。

1.2.2 觀察指標 觀察并比較兩組患者住院期間肺部并發癥發生率（肺部感染、肺不張等）、疼痛時間（視覺模擬評分4分以上的天數）、住院時間、自主下床活動時間、ICU住院時間、胸腔閉式引流管放置時間、抗生素使用時間、住院費用、病死率等。傷后0.5、1個月，復查患者肺功能及胸部疼痛情況。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗；計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 手術組疼痛時間、住院時間、自主下床活動時間、ICU住院時間、胸腔閉式引流管放置時間、抗生素使用時間均短于非手術組（均P＜0.05），且肺部并發癥發生率低于非手術組（P＜0.05）；但兩組患者住院費用、病死率比較，差異均無統計學意義（均 P ＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者傷后0.5、1個月肺功能及胸部疼痛情況比較 手術組患者傷后0.5、1個月時肺功能情況優于非手術組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3；非手術組傷后0.5、1個月胸部疼痛分別為4、0例，手術組均無胸部疼痛患者。

表3 兩組患者傷后0.5、1個月肺功能比較[例（%）]

3 討論

肋骨骨折是最常見的胸部外傷。患者往往因骨折端錯位刺激神經引起疼痛，當深呼吸、咳嗽、翻身、起床時疼痛尤為明顯，故不敢主動咳嗽排痰，導致痰液、血痂堵塞氣道，從而引起肺不張、肺部感染等肺部疾病。此外，多發肋骨骨折患者胸壁運動完整性受到影響，重者甚至產生反常呼吸，從而影響呼吸循環。同時由于肺挫傷、胸腔積液的存在，多因素相互作用，會進一步加重患者病情，使得治療難度增加、風險及病死率增高[3]。過去一般采用胸帶固定、胸板外固定等方法治療多發肋骨骨折，但往往治療困難、患者恢復慢、并發癥多且預后差；同時骨折端易發生移位，可造成肋間血管損傷、肺損傷等二次損傷。目前有臨床研究表明手術治療多發肋骨骨折可早期恢復胸廓的穩定性，有效改善患者呼吸功能，減少痛苦，提高患者治療滿意度[4-6]。鎳鈦記憶合金環抱器是新型內固定材料的一種，它在體內固定牢靠，很少出現松動移位，組織相容性好，一般無需取出，安全可靠。本研究患者均未出現環抱器松動斷裂或機體排斥等原因需要取出環抱器者。可見，鎳鈦記憶合金環抱器肋骨內固定術具有操作簡單、手術時間短、創傷小、療效確切等優點，并得到了專家與學者們的肯定[7-8]。

本研究結果顯示，采用鎳鈦記憶合金環抱器內固定治療多發肋骨骨折，可明顯減少患者疼痛時間、住院時間、抗生素使用時間、胸腔閉式引流管放置時間，降低肺部并發癥發生率；此外，患者自主下地活動早，有利于其呼吸功能的恢復；而住院費用較非手術治療無明顯增加。觀察患者傷后0.5、1個月肺功能情況，發現手術組肺功能情況優于非手術組，故筆者認為手術治療多發肋骨骨折對其術后呼吸功能的改善效果較好。此外，筆者就治療過程中的體會如下：（1）目前連枷胸為手術內固定指征，而多發肋骨骨折未形成連枷胸時采取手術治療的方案并未達成共識，因此術前談話與簽字一定要向患者及其家屬交代清楚并取得同意；（2）手術時間一般選擇在受傷3d內，此時患者傷情基本明確，且經過治療，手術耐受性增加。超過1周后組織較為致密，骨折端復位困難，且分離時較為困難，組織創傷大；（3）手術無需做到每根肋骨都復位，可選擇幾處起主要支撐作用的肋骨斷端固定，這樣既可以實現手術目的，又能減少組織損傷，減輕患者經濟負擔；（4）切口一般選擇與肋骨平行的位置如腋段，可選擇縱行切口，以減少肌肉損傷；（5）放置環抱器時應避免卡壓肋間神經；（6）若胸腔無大出血或肺部有大裂口，無需進入胸腔，以減少胸腔感染機會；（7）術后切口常規放置引流，避免出現切口感染、切口皮下積液等；（8）建議有條件者插雙腔管，避免傷肺分泌物流入健側，同時請麻醉醫師術中多吸痰，必要時用纖維支氣管鏡吸痰；（9）術后囑患者主動咳嗽排痰，清醒后半臥位，疼痛時予以適當止痛處理，在病情許可情況下建議患者盡早下床活動。

綜上所述，與非手術治療比較，手術切開內固定可加快多發肋骨骨折患者的恢復，可在臨床上推廣，其中鎳鈦記憶合金環抱器是一種合適的材料。

[1] 劉俊清,胡曉冬,王科,等.可吸收髓內釘與形態記憶合金環抱器治療多發肋骨骨折的療效比較[J].華北煤炭醫學院學報,2010,12(5):673.

[2] Nirula R,Diaz J J,Trunkey D D,et al.Rib fracture repair:indications,technicalissues,and future directions[J].World J Surg,2009,33(1):14-22.

[3] 楊紅坡,師蘋,李哲恒,等.肋骨骨折切開復位內固定在重癥胸外傷治療中的研究與應用[J].河北醫學,2014,20(6):928-931.

[4] 李新強,易軍,董家壽.鎳鈦記憶合金肋骨環抱器治療多發肋骨骨折臨床研究[J].臨床外科雜志,2014,22(6):444-446.

[5] Bottlang M,Long W B,Phelan D,et al.Surgicalstabilization of flail chest injuries with Matrix RIB implants:a prospective observational study[J].Injury,2013,44(2):232-238.

[6] Slobogean G P,MacPherson C A,Sun T,et al.Surgical fixation vs nonoperative management of flail chest:A meta-analysis[J].J Am CollSurg,2013,216(2):302-311.

[7] 焦昌結,易云峰,陳亮,等.記憶合金肋骨環抱器治療多發性肋骨骨折的臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(1):106-107.

[8] 宋斌,艾小順,徐伯誠.鎳鈦記憶合金環抱器治療多發肋骨骨折55例[J].江西醫學院學報,2009,49(8):97-98.

2015-11-05）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2015-1296

313000 湖州，中國人民解放軍第九八醫院普外科

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