后腹腔鏡腎部分切除術個體化方案治療微小腎癌的療效分析

邵四海 湯建兒 沈悅凡 向安平 王偉高 王榮江

后腹腔鏡腎部分切除術個體化方案治療微小腎癌的療效分析

邵四海 湯建兒 沈悅凡 向安平 王偉高 王榮江

目的 探討后腹腔鏡腎部分切除術（RLPN）個體化方案治療微小腎癌的療效。 方法 回顧性分析11例實施RLPN個體化方案治療的微小腎癌患者，其中4例內生性微小腎癌患者采用腔內超聲術中精確探查定位，腎動脈阻斷下實施腎部分切除的方案（A組）；7例外突性生長的微小腎癌患者采用術中游離腎動脈，套橡皮條備用，試行不阻斷腎動脈零缺血的狀態下實施腎部分切除的方案（B組）。從術中出血量、手術時間、術中熱缺血時間以及術后隨訪結果等方面分析療效。 結果 A組患者均手術順利，術中出血量 35～250（85.2±44.5）ml，手術時間 110～235（174.6±38.6）min，術中熱缺血時間 25～40（28.3±6.2）min。B 組患者中有 6 例未阻斷腎動脈，1例出血明顯；在切除腫瘤過程中，再阻斷腎動脈15min，完成腎部分切除，出血量160～380（220.3±40.1）ml，手術時間85～215（142.7±32.5）min。對11例患者術后隨訪6～48個月，均無復發、轉移。 結論 RLPN個體化方案治療微小腎癌安全、有效。

腹腔鏡 腎部分切除術 微小腎癌

隨著影像學檢查技術的不斷發展以及體檢普及，微小腎癌檢出率明顯增高。對于T1a期腎癌，保留腎單位的腎部分切除術是標準的手術方式，可減少或避免熱缺血時間、保證腫瘤完整切除，更好地保護腎功能。因此，筆者收集11例行后腹腔鏡腎部分切除術（RLPN）個體化方案的微小腎癌患者的臨床資料，分析其治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年6月至2016年6月在本院診斷為微小腎癌（直徑≤2cm）且實施RLPN個體化方案治療的11例患者臨床資料。其中男6例，女5例；年齡 28～65（50.4±8.1）歲；腫瘤位于左腎 4 例，右腎 7例。其中4例接受腔內超聲術中精確探查定位，腎動脈阻斷下實施腎部分切除術（A組），腫瘤直徑0.8～1.6cm；7例接受試行不阻斷腎動脈零缺血的狀態下實施腎部分切除術（B組），腫瘤直徑 0.9～1.5cm。入組標準：（1）術前均經泌尿系B超、平掃及增強CT或MRI、腎動脈CT血管成像或MRA檢查明確診斷，且經胸部X線、腹部B超等檢查排除轉移；（2）臨床分期 T1aN0M0；（3）術后病理報告為腎細胞癌。排除多發腎癌、遺傳性腎癌、孤立性腎癌、合并其他重大疾病以及臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 手術步驟 11例微小腎癌患者均采取后腹腔鏡下操作。全身麻醉，健側臥位，腰部墊高。氣囊法擴張腹膜后間隙建立腹膜后腔。第12肋下、腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上分別置入套管，置入30°腹腔鏡、超聲刀及分離鉗。充CO2至壓力為14mmHg。清除腹膜外脂肪，沿腰大肌表面腎脂肪囊外游離出腎動脈，切開Gerota筋膜。沿腎脂肪囊與腎被膜之間的疏松間隙分離，通過仔細閱讀泌尿系CT或MRI片，充分顯露腫瘤和周圍的腎實質或者腫瘤最可能的區域，切除腫瘤表面及周圍的腎脂肪囊然后根據不同情況實施個體化方案。（1）A組：4例患者腫瘤較小，內生性，腎表面僅見正常腎組織；通過仔細閱讀泌尿系CT或MRI片，粗略估計腎腫瘤在腎臟表面的投影位置，再將腔內超聲探頭（BK Pro Focous 2202超聲成像系統，丹麥BK公司）置于投影位置表面以明確腫瘤位置；調整探頭彎曲度對病變進行掃查，判斷腫瘤位置、形態、大小、邊界、周圍有無微小衛星轉移灶及血供等。用電凝鉤在腎表面勾勒標志線，形成腎腫瘤邊界在腎表面的投影環，見圖1a；然后動脈夾阻斷、沿標志線切除腫瘤，見圖1b，切除深度依據術中肉眼對切除界面的觀察結合術前影像學估計為主，必要時再超聲實時探查監測，明確切割界面；取1根2-0倒刺線（美國Angiotech公司），如創面破壞集合系統，先用倒刺線進行內層縫合，見圖1c；在縫線尾處留置1個Hem-o-lok，第一針從腫瘤床的頂端開始，自腎包膜外進針，穿過腎包膜和腫瘤床，于腫瘤床基底連續縫合腎髓質，關閉腎集合系統，最后于腎缺損底部穿出腎包膜，線尾留置1個Hem-o-lok加強固定；外層縫合同樣采用倒刺縫線連續縫合方法，連續穿過兩側腎包膜及腎皮質全層，收緊，最后一針穿出腎包膜后，線尾留置1個Hem-o-lok固定，見圖1d；松開阻斷，記錄阻斷時間，觀察有無滲血情況，必要時再倒刺線加固縫合；取出標本，放置引流管，關閉穿刺切口。（2）B組：7例患者腫瘤較小，外向生長，腎表面可以看見腎腫瘤輪廓或可見局部隆起，術中游離腎動脈套橡皮條備用，見圖1e；試行不阻斷腎動脈，零缺血的狀態下實施RLPN，距腫瘤邊緣0.5cm處用剪刀從正常腎實質開始切割，一邊吸引器吸引創面，一邊剪刀切割，將腫瘤表層正常腎實質與腫瘤一起切除，見圖1f；若術中出血較多、明顯影響視野，則牽拉橡皮條，迅速尋及腎動脈并阻斷，再繼續切除腫瘤。其余步驟同A組。1.2.2 術后隨訪 首次隨訪在術后1個月進行，之后每3個月隨訪1次；3年后每年隨訪1次。隨訪內容包括生化（腎功能）、腹部B超或CT、胸部X線片或CT等檢查項目。

圖1 兩組患者RLPN個體化方案的手術步驟（a：A組，在腔內超聲監測下標記腫瘤范圍；b：A組，沿標志線切除腫瘤；c：A組，內層縫合切穿的腎集合系統；d：A組，用倒刺縫線連續外層縫合；e：B組，術中游離腎動脈套橡皮條備用；f：B組，一邊用吸引器吸引創面，一邊用剪刀將腫瘤表層正常腎實質與腫瘤一起切除）

2 結果

A組4例內生性微小腎癌患者均手術順利，術中出血量 35～250（85.2±44.5）ml，手術時間 110～235（174.6±38.6）min，術中熱缺血時間 25～40（28.3±6.2）min。B 組 7例外突性生長的微小腎癌患者，6例未阻斷腎動脈，1例出血明顯；在切除腫瘤過程中，再阻斷腎動脈15min，完成腎部分切除，出血量 160～380（220.3±40.1）ml，手術時間 85～215（142.7±32.5）min。11 例微小腎癌患者中，術后病理報告為腎透明細胞癌9例，乳頭狀腎細胞癌1例，嫌色細胞癌1例；術后隨訪6～48個月，術后腎功能正常，均無復發、轉移。

3 討論

T1a期腎癌是指腫瘤直徑≤4cm的腎癌，其中腫瘤直徑≤1.5cm的腎癌預后良好，也為微小腎癌；也有學者建議將直徑≤2cm的偶發性腎癌稱為微小腎癌。隨著醫學影像學技術的發展，腎臟小腫塊、低級別局限性腫瘤越來越多被發現，因此腎癌治療方案也隨之發生改變。腎部分切除術是目前治療局限性腎癌的金標準，與根治性腎切除術療效相當[1]；其最大優勢在于最大限度地保留功能腎單位。隨著腹腔鏡技術及器械的進步，腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術（LNSS）已成為T1a期腎癌的首選治療方案[1-4]。傳統的腎部分切除術需要解剖腎門和阻斷腎動、靜脈，尤其在一些腫瘤位置比較深或向心性生長的腫瘤切除術中，出血會影響手術視野、腫瘤邊界的判斷和腎臟重建。本院對腫瘤直徑＞1.5cm的微小腎癌（A組）仍然采用傳統的阻斷腎動脈的方法，以保證良好的視野。內生型腫瘤外凸率小，難以判斷腫瘤范圍，術中完整切除和重建腎臟具有較高的挑戰性。完整切除腫瘤需要損傷更多的正常腎組織，術中預計出血更多，因此多選擇腎蒂或單純腎動脈阻斷方式[5]。近期研究認為經驗豐富的手術醫師為內生性或腎門旁腫瘤患者行LNSS是安全、可行的[6]。腔內B超可以較精確地定位腫瘤位置、深度以及與腎臟的解剖關系，通過辨認血流信號，判斷是否存在分支血管，以降低術中動脈出血風險，可能發現術前常規影像學檢查未發現的腫瘤周圍衛星灶。對于極少數術中定位困難的病例，可選擇超聲造影協助定位[5]。A組患者均通過腔內B超快速找到腫瘤、精準定位并實施切除。筆者體會如下：（1）術前影像學檢查與術中超聲監測的聯合十分重要，術前應仔細閱片影像學資料，估計腎腫瘤在腎臟表面的投影位置、腎動脈支數以及供應腫瘤的動脈；（2）將超聲探頭置于投影位置表面，請超聲科醫生協助精準定位，務必做好表面標記；（3）切除深度主要依據術中肉眼對切除界面的觀察以及術前影像學估計，必要時再行超聲實時探查監測，以完整切除腫瘤且最大限度保留腎單位。由于腫瘤位置深，本組有3例患者切穿集合系統，故先用倒刺線進行內層縫合、關閉集合系統，以防漏尿；術后均無尿漏、出血，切緣均為陰性，可能與患者腫瘤較小有關。

在尋求最佳外科治療手段的過程中，阻斷腎動脈所致的腎缺血對腎部分切除術后腎功能的影響一直存在爭議[1]。Lane等[7]對660例接受開放腎部分切除術的孤立腎患者進行隨訪調查，發現在冷缺血或熱缺血時間＜20min時，不可變因素（術前腎功能和保留腎實質的百分率）是決定術后腎功能的最主要因素，缺血是導致腎部分切除術后患者腎功能不全的最主要可變因素。曹靖等[8]根據熱缺血時間將76例RLPN患者分為＜20min、20～30min和＞30min組，術中所有患者行單獨腎動脈阻斷；發現熱缺血時間是術后早期腎功能損害的獨立危險因子，熱缺血時間＞30min對術后腎功能損害程度較大，且早期總腎功能恢復緩慢。Smith等[9]報道308例接受開放腎部分切除術的患者，非阻斷腎部分切除術組術后1年eGFR減少率更低。Wszolek等[10]發現與冷缺血腎部分切除術比較，阻斷腎部分切除術后漏尿率更高。Thompson等[11]研究結果亦表明術中阻斷腎動脈的患者術后出血率、漏尿率較高，但差異無統計學意義?？梢娫诒ＷC腫瘤完整切除的基礎上，減少熱缺血時間、避免術中及術后出血、減少漏尿的發生是LNSS的關鍵技術。目前主要有低溫保護技術、腎蒂血管阻斷技術。Shao等[12-13]采用腹腔鏡下腎段動脈阻斷來減少“缺血再灌注”損傷。與腎動脈主干阻斷比較，腎段動脈阻斷組的熱缺血時間、術中出血量均稍增加，但在術后腎功能恢復方面優勢明顯。Simone等[14]對腫瘤直徑＞4.0cm、侵入深度＞1.5cm的腎實質內腫瘤及腎門腫瘤，術前通過動脈微導管對3～4級腎動脈分支進行超選擇性栓塞，術中不阻斷腎動脈，應用切割止血工具進行LNSS手術；這能有效避免熱缺血對腎功能的影響，突破缺血時間對手術操作的限制性，并發癥發生率較低，療效滿意。Gill等[15]首次報道了腎動脈高級分支阻斷的LNSS，術中精細解剖腎動脈至3～4級分支，實施腫瘤供應血管阻斷，實現了零缺血LNSS。此外，田曉軍等[16]對直徑較小、位置淺表的腫瘤嘗試實施后腹腔鏡創面不縫合的腎部分切除術，以最大限度地縮短熱缺血時間、保護腎功能；術中使用雙極電凝止血效果良好，腎動脈阻斷時間短，術后無出血、漏尿等并發癥發生。LNSS若能實現不阻斷腎動脈是最理想的。有學者嘗試采用各種方法在不阻斷腎動脈的情況下切除腫瘤組織以達到理想的“零缺血”[17-18]；也有學者采用雙向倒刺縫合線貫穿縫合腎臟，實現了在不阻斷腎動脈的前提下的腎部分切除，效果與傳統手術相當且不增加手術難度[19]。由于腎實質淺表部位無大血管，對于外向生長的淺表腫瘤，筆者采用后腹腔鏡不阻斷腎動脈的方法實現了腎部分切除術，并做到完全零缺血，避免了對腎臟“缺血再灌注”損傷；但術中出血量明顯增加，用吸引器持續吸引創面，以加快氣腹氣體的流入速度。其中1例因出血影響手術視野、腫瘤邊界的判斷而及時使用血管阻斷鉗阻斷腎動脈再繼續手術，以保證手術安全及腫瘤切除的完整性。由于尚不能完全估計術中出血情況，因此筆者仍然常規游離腎動脈，血管夾備用。盡管出血有所增加，但筆者認為可以減少腎功能損傷，利大于弊。由于腫瘤小、位置淺，該組患者均未切至集合系統，無需內層縫合，減少了操作和出血。

綜上所述，內生性微小腎癌采用腔內超聲術中精確探查定位的方案可幫助快速定位、精準切除，最大限度保留腎單位；對于外生性微小腎癌，可以試行在后腹腔鏡不阻斷腎動脈零缺血的狀態下實施腎部分切除，避免“缺血再灌注”損傷，能最大限度地保護腎功能，但術中出血量明顯增加，需慎重選擇。RLPN個體化方案治療微小腎癌安全、有效，但尚需增加例數和長期隨訪觀察，以明確遠期療效。

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2017-02-08）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2017-226

313000 湖州市第一人民醫院（湖州師范學院附屬第一醫院）泌尿外科

邵四海，E-mail：kpling21@sina.com