神經介入治療配合外科手術對重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者腦血管痙攣及ET、CGRP的影響

劉長江， 李 可， 王 琪， 張大權， 王卓群

治療

神經介入治療配合外科手術對重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者腦血管痙攣及ET、CGRP的影響

劉長江， 李 可， 王 琪， 張大權， 王卓群

蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是由腦部病變導致的血管破裂、促使血液進入蛛網膜下腔造成的臨床病癥，而其中因動脈瘤破裂引起的重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血是發病的重要因素，血液進入蛛網膜下腔后使內容物增多，壓力升高，還會繼發腦血管痙攣等并發癥，其臨床病死率和致殘率都極高[1]。目前臨床治療方法很多，但療效不佳，傳統外科手術或單獨夾閉治療均不能恢復神經功能，緩解其腫脹程度，手術風險極高，很容易導致患者死亡[2]。隨著醫療技術的提高，顱內動脈瘤開辟了新穎的治療方式，采用微創介入療法可有效防止再出血[3]。在治療過程中，內皮素(endothelin,ET)和降鈣素基因相關肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)在維持腦部血流量方面起到關鍵作用，與腦血管痙攣的發生和發展有重要關系[4]。為了研究神經介入療法配合外科手術對重癥動脈瘤性蛛網下腔出血患者腦血管痙攣及ET、CGRP的影響，以期為臨床SAH患者的有效治療提供參考依據，本文選取2013年5月-2016年5月收入我院的96例重癥動脈瘤性SAH患者為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以2013年5月-2016年5月期間于我院進行治療的96例重癥動脈瘤性SAH患者為研究對象。患者年齡為31歲～85歲，平均年齡(58.4±1.2)歲，其中男性46例，女性50例，發病時間為(5.7±1.2)h。采用數字剪影技術定位患者病變部位，前動脈(ACA)38例，中動脈(MCA)29例，后動脈(PCA)17例，椎動脈(VA)12例，患者合并高血壓12例，糖尿病10例，腦血管病變10例。所有患者均符合SAH指征[5]。采用隨機數字表法將患者隨機分為對照組和觀察組，每組48例。其中對照組患者年齡為31歲～84歲，平均年齡(59.0±1.8)歲，男性22例，女性26例，發病時間為(5.6±1.0)h，ACA21例，MCA14例，PCA8例，VA5例；觀察組患者年齡32～85歲，平均年齡(58.0±1.1)歲，男性24例，女性24例，發病時間為(5.7±1.3)h，其中ACA18例，MCA15例，PCA8例，VA7例。兩組患者性別、年齡、發病部位、病情等一般資料無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準。所有患者及家屬均了解研究方案并簽署知情同意書。納入標準：(1)所有患者均符合全國腦血管病學術學會制定的關于SAH的診斷標準[6]；(2)患者經CT診斷為動脈瘤性SAH；(3)患者發病24 h內即進行入院治療；(4)所有患者均知情且同意本研究方案。排除標準：(1)由炎癥、非腦動脈瘤引起的SAH患者;(2)發病入院時間超過72 h患者；(3)合并嚴重心、肝、腎功能損害、自身免疫疾病、重癥感染疾病或其他惡性腫瘤患者；(4)合并呼吸系統、精神疾病患者；(5)不配合本研究方案的患者。

1.2 治療方法 所有患者均事先進行常規入院檢查。對照組：本組患者采用傳統治療方式，經入院檢查后，確定病變部位，使用神經外科手術或保守療法進行治療。如為患者提供安靜舒適的環境，保證患者充足的休息時間，加強營養支持并保持患者大便通暢；對患者使用尼莫地平(國藥準字H44025019，由廣東華南藥業集團有限公司提供)進行抗痙攣治療，使用抗生素和止血劑等常規療法；同時調節患者電解質平衡，適當降低顱內壓；監測心電圖、血壓、體溫等生理指標。觀察組：本組患者采用神經介入療法配合顯微外科治療。同樣先確定病變部位，選擇合適的方式對動脈瘤進行介入治療，再通過神經外科顯微技術顯示血腫消除情況，置引流管于腦室。進行降顱壓處理后，打開腦膜，吸出血腫，根據術中情況決定去骨瓣。術后6 m內對患者進行隨訪，觀察患者治療效果，及時處理不良反應。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 采用哥斯拉預后分級評分法[7]對患者術后6 m的治療效果進行評價，患者狀況分為以下5種級別，GR：恢復良好;MD：中度殘疾;SD：嚴重殘疾;VS：植物狀態;D ：死亡。臨床收益率=(GR+MD)例數/總例數×100%，臨床負收益率=(D+VS)例數/總例數×100%。

1.3.2 MCA血流速度、NFI評分比較 于手術前后實用TCD測量患者MCA血流平均速度，比較兩組患者數據結果。同時根據《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評價標準》[8]對患者手術前后的神經功能缺損(neurologic founction impairment,NFI)進行綜合評分，共包括3個維度，總分45分，輕度：0～15分;中度：16～30分;重度：31～45分。

1.3.3 腦脊液和血漿ET、CGRP水平比較 分別于入院時和手術后7 d、14 d使用腰穿法采集患者腦脊液標本，同時清晨空腹采集患者外周靜脈血液3 ml，離心機(廠家：鹽城凱特儀器設備有限公司，型號：DL7M-12L)分離血清，轉速為3000 rpm，離心時間10 min，-80 ℃保存，按照ELISA試劑盒說明書檢測ET和CGRP水平。ET Elisa試劑盒由北京索萊寶科技公司提供，貨號EH4810；CGRP Elisa試劑盒由上海喬羽生物科技有限公司提供，貨號QY-BM12294。所有檢測操作均嚴格按照說明書進行。

1.3.4 遲發性腦血管痙攣和腦梗死發生率 關注患者治療過程中病情，隨訪6 m內觀察并記錄患者是否出現遲發性腦血管痙攣和繼發性腦梗死等不良反應的情況。

2 結 果

2.1 手術情況比較 所有患者均成功完成研究，無失訪、中途退出、剔除和脫落病例。術后6 m對患者臨床效果進行評估，觀察組臨床收益率為58.3%，臨床負收益率為37.5%，對照組臨床收益率為20.8%，臨床負收益率為60.4%，顯示有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 MCA血流平均速度、NFI評分比較 治療前兩組患者的MCA血流平均速度和NFI評分無明顯差異(P<0.05)，術后兩組患者的兩項指標均顯著下降，具有統計學差異(P<0.05);但觀察組的MCA血流速度和NFI評分明顯低于對照組，具有顯著性差異(P<0.05)(見表2)。

2.3 腦脊液和血漿ET、CGRP水平比較 治療前兩組患者腦脊液和血漿ET和CGRP水平均無顯著性差異(P>0.05)，治療后7 d、14 d，腦脊液和血漿ET、CGRP水平均明顯優于治療前(P<0.05)，而治療4 d后腦脊液和血漿ET、CGRP水平明顯優于治療7 d時(P<0.05)，隨著時間延長，患者腦脊液和ET、CGRP水平分別呈上升和下降趨勢，至術后14 d觀察組腦脊液和血漿ET水平明顯低于對照組(P<0.05)，其腦脊液和血漿CGRP水平明顯高于對照組，差異有統計意義(P<0.05)(見表3、表4)。

2.4 DCVS和腦梗死發生率 兩組患者術后并發癥發生率比較，DCVS和繼發性腦梗死發生率均明顯低于對照組，結果有顯著性差異(P<0.05)(見表5)。

表1 兩組患者臨床療效比較(n，例)

表2 兩組患者術后MCA血流速度和NFI評分比較

表3 兩組患者治療后的腦脊液和血漿ET水平比較

術后7 d、14 d腦脊液與血漿ET水平與治療前相比，t=10.34、6.32、4.57、8.21、8.34、5.35、4.42、5.32，*P<0.05；術后14 d腦脊液與血漿ET水平與術后7 d相比，t=7.35、3.46、6.34、9.43，#P<0.05

表4 兩組患者治療后的腦脊液和血漿CGRP水平比較

術后7 d、14 d腦脊液與血漿ET水平與治療前相比，t=2.33、3.64、2.45、6.45、4.89、12.35、4.78、3.67，*P<0.05；術后14 d腦脊液與血漿ET水平與術后7 d相比，t=4.56、6.22、7.35、4.22，#P<0.05

表5 患者術后并發癥比較(%)

3 討 論

3.1 疾病研究進展 我國目前重癥動脈瘤性SAH患者的治療方式多以夾閉動脈瘤或單純血管內治療為主[9]，但療效往往欠佳，死亡率和致殘率可達60%以上。相關研究[10]發現神經介入治療配合外科手術在一定程度上降低了出血后的并發癥發生率，減少腦損傷，同時對于施術時間無任何限制，值得在臨床使用。腦脊液置換術多在一般性治療基礎上進行，通過腰穿置換腦脊液，同時注入等量生理鹽水可加速積血的清除，降低顱內壓，減少刺激[11]。

3.2 臨床療效分析 本研究使用神經介入治療術配合外科手術治療重癥動脈瘤性SAH患者，較常規治療組，臨床收益率顯著提高(P<0.05)，MAC血流速度也明顯下降，神經功能NFI評分也明顯降低(P<0.05)，DCVS和繼發性腦梗死等并發癥的發生率也明顯下降，結果具有統計學意義(P<0.05)。本研究結果顯示采用該種聯合療法對腦部組織的影響較小，可降低蛛網膜下腔出血患者并發癥發生率，減緩MAC平均血流速度，一定程度上緩解并避免了血管痙攣，患者不良預后得到改善。而采用腦脊液引流術的觀察組患者由于清除了SHA患者的多余積血，體內紅細胞代謝產物和血管活性物同時清除，對腦膜和血管的刺激變小，顱內壓降低，痙攣減輕。

3.3 ET、CGRP水平與疾病相關性 ET和CGRP均是體內較強的血管舒縮調節因子，多分布在心腦血管系統，在多種疾病的發病機制中具有重要的作用。ET是血管收縮活性物，多來源于血管內皮細胞，而CGRP是血管舒張調節物，主要分布在神經系統的部分組織中。該兩種物質正常情況下處于動態平衡過程，共同維持腦部血管的正常收舒功能。研究發現[12]動脈瘤性SAH患者的血漿和腦脊液ET水平顯著增高，在腦血管痙攣時ET水平達到高峰。經介入治療聯合外科手術治療的患者ET水平明顯降低，該發現說明了神經微創介入療法因其對腦組織損傷較小，所以ET釋放減少，同時患者腦部缺氧缺血程度也明顯減輕。Chatchaisak等[13]發現CGRP對腦血管的舒張作用對的心腦組織的缺氧缺血-再灌注損傷有一定的保護效用。本研究結果也表明術后7 d～14 d，患者CGRP水平升高，血管舒張作用加強，ET水平降低，血管收縮作用減弱，兩者同時參與缺血性腦損傷的修復過程中，通過代償的自我保護功能改善腦組織缺血缺氧情況，改善腦血管痙攣的發生情況。

雖然本研究已通過選擇優秀的醫師對患者進行治療，避免人為因素的感染，證明采用神經介入療法配合外科手術可有效治療重癥動脈瘤性SAH患者，但本研究局限性在于就診患者樣本量較小，可能存有誤差，因此亟需擴大樣本量進行進一步研究。

綜上所述，采用神經介入治療配合外科手術治療重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者，腦血管痙攣情況減輕，ET、CGRP水平明顯改善，并發癥發生率降低，該種聯合治療方法值得在臨床上推廣和應用。

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2017-08-10；

2017-10-02

(吉林大學第四醫院神經外科， 吉林 長春 130011)

劉長江，E-mail：872687844@qq.com