一次性根治術(shù)與肛瘺切開掛線術(shù)治療嬰幼兒醫(yī)源性肛瘺臨床效果比較

黨長寧

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院·遼寧省肛腸醫(yī)院，遼寧沈陽110000）

一次性根治術(shù)與肛瘺切開掛線術(shù)治療嬰幼兒醫(yī)源性肛瘺臨床效果比較

黨長寧

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院·遼寧省肛腸醫(yī)院，遼寧沈陽110000）

目的對比一次性根治術(shù)與肛瘺切開掛線術(shù)治療嬰幼兒醫(yī)源性肛瘺的臨床效果。方法選取2013年1月至2016年3月醫(yī)院擇期手術(shù)的醫(yī)源性肛瘺患兒96例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各48例。掛線組患兒實(shí)施肛瘺切開掛線術(shù)，根治組患兒實(shí)施一次性根治術(shù)。結(jié)果掛線組治療有效率為81.25%，明顯低于根治組的95.83%（2＝5.031，P＜0.05）；掛線組患兒治療期間切口感染發(fā)生率22.92%，高于根治組的6.25%（2＝5.352，P＜0.05）；兩組出血、肛門失禁、肛門缺損發(fā)生率比較均無顯著性差異（P＞0.05）；掛線組復(fù)發(fā)率為14.58%，明顯高于根治組的2.08%（2＝4.909，P＜0.05）；兩組肛門鎖孔樣畸形、肛門狹窄、溢液發(fā)生率均無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論與肛瘺切開掛線術(shù)比較，一次性根治術(shù)治療嬰幼兒醫(yī)源性肛瘺的效果確切，術(shù)后并發(fā)癥和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率更低。

一次性根治術(shù)；肛瘺切開掛線術(shù)；嬰幼兒；醫(yī)源性肛瘺

肛瘺是指肛管、直腸與肛門皮膚相通的異常管道，嬰幼兒時(shí)期是肛瘺的高發(fā)階段，男性發(fā)病率約為女性的5倍[1]。近年來，肛門直腸檢查、手術(shù)治療等引起肛門疾病感染擴(kuò)散，導(dǎo)致嬰幼兒醫(yī)源性肛瘺的風(fēng)險(xiǎn)逐漸上升[2]，不僅給患兒帶來身體上的痛苦，又增加了其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。目前治療嬰幼兒肛瘺方法很多，嬰幼兒肛瘺與成人有差異，發(fā)病具有自身的特殊性。小部分患兒經(jīng)保守治療后可痊愈，但遠(yuǎn)期效果較差，復(fù)發(fā)率極高，因此大部分患兒仍需要尋求手術(shù)治療。嬰幼兒肛瘺早期行根治術(shù)后，痊愈率可接近94.7%[4]，臨床更主張及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。為進(jìn)一步提高臨床效果，本研究中探討了一次性根治術(shù)與肛瘺切開掛線術(shù)對嬰幼兒醫(yī)源性肛瘺的治療效果及并發(fā)癥的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；符合手術(shù)適應(yīng)證；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患兒家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在先天性發(fā)育畸形或功能障礙；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重感染；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

病例選擇與分組：選擇2013年1月至2016年3月來我院進(jìn)行手術(shù)治療的嬰幼兒醫(yī)源性肛瘺患兒96例，其中男55例，女41例；年齡2個(gè)月8 d至3歲；病程3～7 d；肛門直腸膿腫切開引流術(shù)所致75例，肛瘺術(shù)后所致16例，肛裂（感染）所致5例；低位簡單性肛瘺45例，高位復(fù)雜性肛瘺51例（其中單一內(nèi)口38例，多個(gè)內(nèi)口13例）。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒分為掛線組和根治組，各48例。兩組患兒性別、年齡、病程及瘺管分類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較（n＝48）

1.2 方法

所有患兒入院時(shí)均行常規(guī)血、尿、肝腎功能檢測，完善各項(xiàng)檢查，排除手術(shù)禁忌，1～3歲患兒麻醉前禁食6 h，1歲以下患兒暫停母乳喂養(yǎng)4 h，禁飲2 h，術(shù)前采用開塞露（北京貞玉民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11022159，規(guī)格為每支10 mL）灌腸2次，清洗肛門區(qū)。術(shù)前行超聲檢查，充分了解瘺管數(shù)目、走行等。

掛線組采用肛瘺切開掛線術(shù)治療，操作步驟：患兒取膀胱截石位，常規(guī)消毒，鋪巾，全身麻醉加骶管內(nèi)麻醉，用銀質(zhì)圓頭探針尋找肛瘺內(nèi)口，低位簡單性肛瘺（內(nèi)口順利），不做皮膚切口，直接橡皮筋掛線引流；低位簡單性肛瘺（內(nèi)口不順利），由肛內(nèi)對應(yīng)齒線處黏膜最薄處穿出；高位復(fù)雜性肛瘺取主瘺管切開掛線，雙氧水、生理鹽水沖洗干凈，內(nèi)置引流油紗條，無菌敷料包扎固定。

根治組采用一次性根治術(shù)治療，操作步驟：患兒取膀胱截石位，常規(guī)消毒，鋪巾，全身麻醉加骶管內(nèi)麻醉，用銀質(zhì)圓頭探針尋找肛瘺內(nèi)口，沿探針切開瘺管，切除感染的肛腺，剔除壞死的組織及修剪內(nèi)外口的邊緣，擴(kuò)大創(chuàng)面，確保引流通暢。多個(gè)瘺口的低位肛瘺，則完全切開，使引流徹底；多個(gè)瘺口的高位肛瘺，可切開主管和支管皮膚，用橡皮筋將括約肌組織掛斷，橡皮筋結(jié)扎，剔除所有支管及感染的肛腺組織；外口多且距離較遠(yuǎn)的，切開行對口引流，必須切除感染的肛腺，清理干凈。雙氧水、生理鹽水沖洗干凈，內(nèi)置引流油紗條，無菌敷料包扎固定[6]。

術(shù)后護(hù)理:術(shù)畢待患兒醒后安全返回病房，密切觀察患兒生命體征，常規(guī)口服抗生素，預(yù)防感染。飲食合理，6個(gè)月以下患兒提倡母乳喂養(yǎng)，6個(gè)月以上患兒進(jìn)食少量有渣食物，防止便秘，如果便秘嚴(yán)重，可使用開塞露協(xié)助排便。便后中藥坐浴沖洗肛門并熏洗。及時(shí)換藥，換藥時(shí)要注意觀察創(chuàng)面的生長情況，每日或便后清潔換藥，直至創(chuàng)面愈合[7]。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄患兒臨床流膿、疼痛、墜脹、瘙癢等癥狀、體征變化及瘺口愈合情況。療效判定參照《兒科學(xué)》（第2版）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]。痊愈：治療后，患兒流膿、疼痛、墜脹、瘙癢消失，瘺口完全愈合；好轉(zhuǎn)：治療后，患兒流膿、疼痛、墜脹、瘙癢改善，瘺口愈合超過60%；無效：治療后，患兒流膿、疼痛、墜脹、瘙癢改善不明顯，瘺口愈合少于20%。有效＝痊愈＋好轉(zhuǎn)。

安全性分析：治療期間行血、尿常規(guī)、肝腎功能檢測，每周1次；觀察并記錄所有患兒不良反應(yīng)事件，包括出血、切口感染、肛門失禁、肛門缺損等。

隨訪情況：術(shù)后隨訪1年，觀察并記錄肛門鎖孔樣畸形、肛門狹窄、溢液等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)性計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以α＝0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表2 兩組患兒臨床療效比較[例（%），n＝48]

表3 兩組患兒治療期間的并發(fā)癥比較[例（%），n＝48]

3 討論

病因?qū)W研究表明，醫(yī)源性肛瘺與多種因素有關(guān)，包括嬰幼兒肛門括約肌發(fā)育不完善，肛直環(huán)厚度和寬度比成人窄而薄，1歲以內(nèi)免疫功能不全，腸道免疫防御受到極大影響，肛門括約肌松弛，肛隱窩外翻易感染等[9]。鑒于嬰幼兒這一特殊發(fā)病群體，臨床治療方式不盡相同，如何保證近期和遠(yuǎn)期療效十分關(guān)鍵[10]。目前，臨床治療嬰幼兒肛瘺的方法很多，療效均較好，隨著患兒免疫功能在3個(gè)月后逐漸改善，出生3個(gè)月以內(nèi)的新生兒肛瘺有自愈傾向[11]。故部分學(xué)者多傾向于保守治療，認(rèn)為5歲以下的兒童以保守治療為主[12]。但肛瘺一旦形成，一般無自愈可能性，手術(shù)治療成為惟一的治愈性手段。

表4 兩組患兒隨訪期間復(fù)發(fā)及并發(fā)癥比較[例（%），n＝48]

切開掛線療法和一次性根治術(shù)均是嬰幼兒醫(yī)源性肛瘺常用的治療方式，前者操作簡單、療效確切、技術(shù)成熟，且肛門變形和功能失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，但很難徹底清除原發(fā)感染肛竇、肛腺，且很難協(xié)調(diào)處理肛瘺根治與保全括約肌功能之間的平衡關(guān)系，因而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[13]；后者能徹底根除感染的肛腺，臨床療效較好，能有效避免切開掛線療法存在的問題，且還可保證定位的準(zhǔn)確性，有效避免并發(fā)癥及復(fù)發(fā)[14]。與切開掛線療法相比，一次性根治術(shù)在治療嬰幼兒醫(yī)源性肛瘺中應(yīng)用具有明顯優(yōu)勢：創(chuàng)口外緣連貫，避免皮膚對合不全；在切開引流時(shí)，徹底的清除感染肛竇、肛腺、肛門腺導(dǎo)管及內(nèi)口附近壞死組織[15]；括約肌雖被切斷，但斷端已被組織所固定，愈合后瘢痕小，不會(huì)導(dǎo)致肛門失禁、肛門功能失常。

提高臨床療效、降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥是臨床醫(yī)務(wù)人員治療嬰幼兒肛瘺的關(guān)鍵，而一次性根治術(shù)治療嬰幼兒醫(yī)源性肛瘺定位準(zhǔn)確，且可對病因進(jìn)行徹底處理，有效保證療效。另有研究認(rèn)為，正確尋找內(nèi)口，能否徹底清除原發(fā)感染是治療嬰幼兒肛瘺成功的關(guān)鍵[16]，但切開掛線療法內(nèi)口尋找難度大，且術(shù)后很難對肛瘺根治與保全括約肌功能之間的平衡關(guān)系進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，如果符合一次性根治術(shù)的手術(shù)指征，則建議選用該術(shù)式治療，以改善近、遠(yuǎn)期療效。本研究結(jié)果顯示，掛線組治療有效率遠(yuǎn)低于根治組，切口感染發(fā)生率、復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于根治組，與上述相關(guān)研究結(jié)論相符。為了保證手術(shù)療效，在操作過程中還應(yīng)當(dāng)注意保持創(chuàng)口底小口大，保證引流通暢。

綜上所述，與肛瘺切開掛線術(shù)比較，一次性根治術(shù)治療嬰幼兒醫(yī)源性肛瘺臨床療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率更低，值得臨床推廣。但本研究時(shí)間、樣本數(shù)均有限，未來研究中需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討一次性根治術(shù)治療嬰幼兒醫(yī)源性肛瘺的遠(yuǎn)期療效。

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Comparative Effect of One－Time Radical Correction and Incision－Thread－Drawing Procedure in Treating Infantile Iatrogenic Anal Fistula

Dang Changning
(The Third Affiliated Hospital of Liaoning University of TCM,Liaoning Anorectal Hospital,Shenyang,Liaoning,China110000)

ObjectiveTo compare the clinical effect of one－time radical correction and incision－thread－drawing procedure for treating infantile iatrogenic anal fistula.M ethodsTotally 96 cases of infantile anal fistula in our hospital from January 2013 to March 2016 were selected and randomly divided into two groups,48 cases in each group.The thread－drawing group was treated with incisionthread－drawing procedure of anal fistula,while the radical group was treated with one－time radical correction.ResultsThe effective rate in the thread－drawing group was 81.25%,which was significantly lower than 95.83%in the radical group(χ2＝5.031,P＜0.05).During the treatment,the incidence rate of incision infection in the thread－drawing group was 22.92%,which was significantly higher than 6.25%in the radical group(χ2＝5.352,P＜0.05).There was no difference in the incidence rate of bleeding,anal incontinence and defect between the two groups(P＞0.05).ConclusionCompared with the incision－thread－drawing procedure of anal fistula,the curative effect of one－time radical correction in the treatment of infantile iatrogenic anal fistula is obvious,the postoperative complications and long－term recurrence rate are lower.

one－time radical correction;incision－thread－drawing procedure of anal fistula;infants;iatrogenic anal fistula

R726.5

A

1006－4931(2017)21－0042－03

10.3969/j.issn.1006－4931.2017.21.015

黨長寧（1976－），男，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)楦啬c外科，（電子信箱）dangchangning＠sohu.com。

2017－07－10；

2017－08－03)