顯微手術(shù)治療第四腦室腫瘤17例臨床體會

楊 建

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

顯微手術(shù)治療第四腦室腫瘤17例臨床體會

楊 建

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

目的分析顯微手術(shù)治療第四腦室腫瘤的臨床方法與效果。方法將2010-07-2015-07河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的第四腦室腫瘤患者，均擇期行顯微手術(shù)治療，對效果、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察對比。結(jié)果本組14例患者行腫瘤全切術(shù)，3例患者行次全切術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例11.7%。其中幕上遠(yuǎn)隔硬膜外血腫1例，皮下積液1例。對癥處理后均短期內(nèi)轉(zhuǎn)歸，未對患者預(yù)后治療產(chǎn)生不良影響。結(jié)論顯微手術(shù)治療第四腦室腫瘤的臨床效果確切，術(shù)者需了解第四腦室及腦干的重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，注重對腦干功能的保護(hù)，腦水腫患者預(yù)先行側(cè)腦室外引流，以鞏固顯微術(shù)下腫瘤病灶的切除效果。

第四腦室腫瘤；顯微手術(shù)

第四腦室腫瘤為第四腦室原發(fā)性或由鄰近組織病變后侵入第四腦室，導(dǎo)致第四腦室受損的疾病[1]。由于第四腦室位置處于深部，腦室周圍血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)分布比較復(fù)雜，治療難度較大。對本病患者行手術(shù)治療時易造成呼吸循環(huán)中樞及腦干組織受損。如何在保障療效的前提下，提高手術(shù)治療的安全性是臨床醫(yī)生必須重視的課題[2-3]。為分析總結(jié)顯微手術(shù)治療第四腦室腫瘤的臨床方法與效果，本研究中將河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2010-07-2015-07確診并經(jīng)顯微手術(shù)治療的17例患者納入臨床研究，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1一般資料將河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010-07-2015-07確診并經(jīng)顯微手術(shù)治療的17例患者納入臨床研究，對其臨床資料進(jìn)行回顧式分析。本組男10例，女7例；年齡5～70(32.5±1.9)歲；病程1個月～2 a(4.8±0.6)個月；臨床表現(xiàn)為頭痛7例，行走不穩(wěn)5例，嘔吐2例，吞咽困難5例；臨床體征表現(xiàn)為小腦共濟(jì)失調(diào)11例，視乳頭水腫6例，咽反射減弱4例。本組17例患者接受顯微手術(shù)前均行核磁共振檢查，明確第四腦室腫瘤(圖1A、B)。影像檢查顯示患者腫瘤直徑為1.5～4.9(3.0±0.2)cm。其中合并腦積水9例，腦干受壓8例。

1．2方法本組患者經(jīng)確診為第四腦室腫瘤后均擇期行顯微手術(shù)治療。具體方法為：全身麻醉后俯臥位手術(shù)，頭架固定，合并腦積水的9例患者先行右枕角穿刺腦室外引流后開顱，其余患者經(jīng)枕下后正中入路開顱，對枕大孔進(jìn)行開放處理，形成長為4.0～5.0 cm，寬為3.0～4.0 cm骨窗。合并腦干受壓8例患者經(jīng)咬開環(huán)椎顯露后進(jìn)行減壓處理。后在顯微鏡下呈“Y”字型剪開硬腦膜，開放小腦延髓池，緩慢減壓后小腦下吲部入路，沿定位腫瘤組織邊緣將其與第四腦室側(cè)壁分界進(jìn)行分離，探查小腦后下方動脈分支中的腫瘤供血動脈，在電凝條件下進(jìn)行切斷處理，根據(jù)腫瘤大小，分塊或一次性完成對腫瘤組織的切除。本組患者均在顯微鏡下打通中腦導(dǎo)水管出口，術(shù)中嚴(yán)密止血，用止血紗布進(jìn)行覆蓋。合并腦積水患者，手術(shù)結(jié)束前需注意用生理鹽水沖洗、灌注，并盡早用棉片填塞遮蓋導(dǎo)水管口，以免丟失過多腦積液或因血液倒流而誘發(fā)幕上腦室積血問題。

1．3觀察指標(biāo)對比患者行顯微手術(shù)治療的效果以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1 A、B：術(shù)前MR片；C、D：術(shù)后MR片

2 結(jié)果

本組行腫瘤全切除術(shù)14例，其中包括髓母細(xì)胞瘤8例，星形細(xì)胞瘤1例，血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤2例，室管膜瘤2例，腦膜瘤1例；行次全切除術(shù)3例，其中髓母細(xì)胞瘤2例，室管膜瘤1例。所有患者經(jīng)顯微手術(shù)治療后均取得滿意效果。

本組出現(xiàn)并發(fā)癥2例11.7%，其中幕上遠(yuǎn)隔部位硬膜外血腫1例，皮下積液1例。以上并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后均短期內(nèi)轉(zhuǎn)歸，未對患者預(yù)后治療產(chǎn)生不良影響。

3 討論

有臨床報(bào)道中顯示：用顯微手術(shù)方式對第四腦室腫瘤進(jìn)行治療的基本目的為兩點(diǎn)：(1)以保存患者腦干基本功能為前提，對腫瘤病灶進(jìn)行最大限度的切除；(2)在切除腫瘤病灶的同時，將中腦導(dǎo)水管開口充分顯露并開放，使患者腦脊液循環(huán)通路恢復(fù)暢通，以起到促進(jìn)患者術(shù)后癥狀改善的目的[4-6]。本文資料顯示：行腫瘤全切除術(shù)14例(圖1C、D)，行次全切除術(shù)3例，所有患者經(jīng)顯微手術(shù)治療后均取得滿意效果。證實(shí)了顯微手術(shù)術(shù)式在第四腦室腫瘤病例臨床治療中的確切優(yōu)勢。

本研究對17例第四腦室腫瘤患者顯微手術(shù)治療情況進(jìn)行回顧分析體會：(1)術(shù)中鏡下切開枕大池與小腦延髓裂周圍的蛛網(wǎng)膜，分離雙側(cè)的蚓垂扁桃體間隙和扁桃體延髓間隙，使雙側(cè)小腦扁桃體分開以增加其活動幅度[7-8]，暴漏側(cè)孔和正中孔，將小腦、蚓垂?fàn)肯騻?cè)方以較好的暴漏閂部、下髓帆、脈絡(luò)叢、上髓帆下部和四腦室頂，將小腦延髓裂充分暴漏；(2)若顯微手術(shù)期間可見患者第四腦室底部滲血，則需立即用明膠海綿結(jié)合腦棉輕輕按壓，嚴(yán)禁直接使用雙極電凝止血，以免對患者腦干組織造成熱損傷，降低患者術(shù)后繼發(fā)腦功能障礙的可能性；(3)針對術(shù)前病情進(jìn)展速度快且合并腦積水的患者，需在顯微手術(shù)治療前采取側(cè)腦室外引流，以快速降低顱內(nèi)壓力，為后期腫瘤組織在操作視野下的充分顯露及腫瘤組織切除提供支持。在側(cè)腦室外引流期間應(yīng)注重對腦脊液釋放速度以及釋放量嚴(yán)格控制，以免過度引流而導(dǎo)致患者出現(xiàn)硬膜外血腫等并發(fā)癥。若患者術(shù)后出現(xiàn)病情異常變化，則需及時行頭顱CT復(fù)查，效果欠佳的患者需擇期行二次開顱手術(shù)進(jìn)行治療[9-10]；(4)若患者第四腦室腫瘤基底部與腦干粘連緊密且分界不清，尤其與閂部粘連緊密的情況，若勉強(qiáng)進(jìn)行腫瘤病灶切除，則非常容易導(dǎo)致腦干神經(jīng)核團(tuán)受損，致使患者繼發(fā)不可逆的腦神經(jīng)功能障礙。Jiang等[11]認(rèn)為閂部周圍的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中含有與吸氣有關(guān)的神經(jīng)元，若手術(shù)傷及閂部上下2 mm處即可呼吸運(yùn)動喪失。本組中1例患者突入頸椎椎管的室管膜瘤與四腦室底關(guān)系密切，最后勉強(qiáng)全切除，患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難癥狀，回顧分析考慮與此因素相關(guān)，需引起臨床重視。

顯微手術(shù)治療第四腦室腫瘤的臨床效果確切。術(shù)者需了解第四腦室及其鄰近腦干的重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，注重對腦干功能的保護(hù)，并針對有腦水腫癥狀患者預(yù)先行側(cè)腦室外引流處理，以鞏固顯微鏡下腫瘤病灶的切除效果。

[1] 仇波，張東勇，林毅，等．經(jīng)小腦延髓裂顯微外科切除第四腦室腫瘤(附22例報(bào)告)[J]．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21(10)：2 211-2 214．

[2] 沈軍，羅靖，程宏偉，等．內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側(cè)壁型小腦延髓裂入路切除第四腦室占位性病變[J]．中華顯微外科雜志，2012，35(5)：384-386．

[3] 唐建建，張紫寅，周建，等．顯微手術(shù)治療第四腦室腫瘤的臨床效果評價(jià)[J]．臨床誤診誤治，2015，28(8)：62-65．

[4] 馬小梅，劉惠敏，何金，等．胚胎發(fā)育不良神經(jīng)上皮瘤和第四腦室形成菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)的膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤臨床病理分析[J]．臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2013，29(9)：1 020-1 022．

[5] Kellogg JX，Piatt JH，Jr．Resection of fourth ventricle tumors without splitting the vern is：the cerebellomedullary fissure approach[J]．Pediatr Neurosurg，1997，27(1)：28-33．

[6] 鮑得俊，牛朝詩，丁宛海，等．四腦室室管膜瘤臨床特點(diǎn)及顯微外科治療[J]．立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2015，28(3)：149-151．

[7] 陳罡，翟偉偉，虞正權(quán)，等．腦中線深部病變的顯微手術(shù)治療[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96(34)：2 726-2 728．

[8] Mussi AC，Matushita H，Andrade FG，et al．Surgical approaches to Ⅳ ventricle-anatomical study[J]．Childs Nervous System，2015，31(10)：1 807-1 814．

[9] Ditze DD，Jr，Mickle JP．Cerebellar Mutism after Poster-ior Fossa Surgery[J]．Pediatr Neurosurg，1990-1991，16(1)：25-31．

[10] 李春輝，喻堅(jiān)柏．第四腦室腫瘤手術(shù)入路探討及顯微手術(shù)治療效果分析[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2016，18(5)：63-64．

[11] Jiang C，Shen E．Respiratory neurons the medulla of rabbit：distribution，discharge patterns and spinal projections[J]．Brain Res，1991，541(2)：282-292．

(收稿2016-10-12)

責(zé)任編輯：關(guān)慧

Clinicalexperienceofmicrosurgeryfor17casesoffourthventricletumor

YangJian

TheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine，Zhengzhou450000，China

ObjectiveTo analyze the clinical methods and effects of microsurgery for fourth ventricle tumor．MethodsFourth patients with 2010 ventricle tumor 07-2015 patients in our hospital，were undergoing microsurgery treatment，the effect of postoperative complications were observed．ResultsAll the 14 patients underwent total resection of tumor，and 3 patients underwent subtotal resection．Postoperative complications occurred in 2 cases，11.7%．Of these，one was supratentorial epidural hematomas，and one was subcutaneous hydrops．The prognosis was short term after symptomatic treatment and had no adverse effects on the prognosis of the patients．Conclusionmicrosurgery is effective in the treatment of fourth ventricle tumor．The operator needs to understand the important nerve structure of the fourth ventricle and brain stem，pay attention to the protection of brain stem function，the patients with cerebral edema should be treated with lateral ventricle drainage to consolidate the resection effect of the tumor．

Fourth ventricle tumor；Microsurgery

R651.1+1

A

1673-5110(2017)19-0061-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.015

楊建(1973-)，男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：腦出血、腦腫瘤。Email：13608672092@126.com