氣道內超聲特征在縱隔淋巴結結核與結節病鑒別診斷中的作用*

王昌國，曾大雄，蔣軍紅，黃建安

（蘇州大學附屬第一醫院 呼吸與危重癥醫學科，江蘇 蘇州 215006）

氣道內超聲特征在縱隔淋巴結結核與結節病鑒別診斷中的作用*

王昌國，曾大雄，蔣軍紅，黃建安

（蘇州大學附屬第一醫院 呼吸與危重癥醫學科，江蘇 蘇州 215006）

目的探討縱隔淋巴結結核與結節病的氣道內超聲特征，為縱隔淋巴結結核與結節病的鑒別診斷探索新的途徑。方法回顧性分析16例縱隔淋巴結結核和30例結節病患者共計74枚淋巴結的氣道內超聲影像，比較兩者在淋巴結大小、邊界、融合和回聲特點方面的差異。結果縱隔淋巴結結核長徑和短徑均小于結節病 [（15.77±4.10）vs（19.76±5.83），t=3.28，P=0.021 ；（12.67±4.09）vs（16.81±5.54），t=3.56，P=0.001]；縱隔淋巴結結核在邊界不清、融合、存在局部高回聲區及存在局部低/無回聲區的發生率上均明顯高于結節病 [50.0%（11/22）vs 17.3%（9/52），χ2=8.38，P=0.004；18.2%（4/22）vs 0.0%（0/52），P=0.008；50.0%（11/22）vs 0.0%（0/52），P=0.000；63.6%（14/22）vs 0.0%（0/52），P=0.000]；而在淋巴門結構發生率上淋巴結結核和結節病無明顯差異[9.1%（2/22）vs 19.2%（10/52），P=0.491]。結論縱隔淋巴結的大小、邊界、融合、淋巴結內存在局部高回聲區及低/無回聲區等氣道內超聲特征有助于淋巴結結核與結節病的鑒別。

氣道內超聲；結節病；淋巴結結核

縱隔淋巴結腫大可見于多種良、惡性疾病。目前對縱隔淋巴結腫大定性診斷的常用方法包括縱隔鏡、常規經支氣管針吸活檢術（transbronchial needle aspiration，TBNA）、氣道內超聲引導下經支氣管針吸活檢術（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）等。縱隔鏡是縱隔淋巴結腫大定性的金標準，但創傷大、并發癥多。常規TBNA在縱隔淋巴結的診斷方面雖然不遜于EBUSTBNA[1]，但對操作者要求非常高。EBUS-TBNA是近年來發展迅猛的一項臨床診斷技術，隨著EBUS-TBNA的廣泛開展，其在縱隔淋巴結腫大的診斷、肺癌術前分期等方面的作用已經得到充分肯定[2-3]，對上皮來源的腫瘤甚至有取代縱隔鏡的趨勢[3]。但EBUS-TBNA對包括肉芽腫在內的良性縱隔淋巴結腫大的診斷能力有一定的爭議[3-4]。淋巴結結核與結節病同為肉芽腫性疾病，對于EBUS-TBNA獲取的小標本而言，缺乏典型干酪樣壞死的結核在病理上與結節病的鑒別存在一定的困難。因此，探索結核與結節病的超聲特征，有助于兩者的鑒別診斷，指導臨床治療方案的選擇。本研究回顧性分析2012年1月-2015年1月在我科行EBUS-TBNA檢查并確診的以縱隔淋巴結腫大為表現的淋巴結結核及結節病患者共46例的氣道內超聲（endobronchial ultrasound，EBUS）影像學特征，以期為縱隔淋巴結結核與結節病的診斷探索新的途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月-2015年1月在我科行EBUSTBNA檢查并確診為縱隔淋巴結結核或結節病的患者共計46例。其中，淋巴結結核16例，年齡（49.81±18.82）歲，結節病30例，年齡（49.37±12.28）歲，兩者間差異無統計學意義（t=0.09，P=0.923）。淋巴結結核患者男6例，女10例，結節病患者男11例，女19例，兩者間差異無統計學意義（χ2=0.00，P=0.956）。46例患者共穿刺淋巴結110枚并分別送檢，穿刺組織或涂片明確診斷為結節病或結核的淋巴結共計74枚，納入統計分析。

1.2 縱隔淋巴結結核和結節病診斷標準

縱隔淋巴結結核和結節病均以EBUS-TBNA獲取的組織或細胞病理為依據，并經臨床隨訪6個月以上。

1.3 儀器和設備

EBUS-TBNA內鏡設備為Olympus公司產品，包括主機（EU-ME2），支氣管鏡（BF-260），超聲支氣管鏡（BF-UC260FW），穿刺針（NA-201SX-4021或NA-201SX-4022）。

1.4 操作方法

1.4.1 術前準備術前禁食6 h，2%利多卡因5 ml霧化吸入行表面麻醉后靜脈注射芬太尼0.025 mg及咪達唑侖2.500 mg。

1.4.2 操作過程常規支氣管鏡檢查氣道內情況后，經鼻/口植入預置水囊的超聲支氣管鏡，使用生理鹽水膨脹水囊至合適大小，沿支氣管壁，仔細探查各站淋巴結區，探及淋巴結后調整探頭于淋巴結最大直徑處，固定圖像，測量大小，并記錄淋巴結所在位置及超聲特征。然后在超聲實時引導下行淋巴結穿刺活檢，見圖1。

圖1 EBUS-TBNAFig.1 EBUS-TBNA

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.5軟件統計，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，兩組間率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 縱隔淋巴結結核和結節病的EBUS特征比較

縱隔淋巴結結核長徑和短徑均小于結節病[（15.77±4.10）vs（19.76±5.83），t=3.28，P=0.021 ；（12.67±4.09）vs（16.81±5.54），t=3.56，P=0.001]；縱隔淋巴結結核在邊界不清、融合、存在局部高回聲區及存在局部低/無回聲區的發生率上均明顯高于結節病[50.0%（11/22）vs 17.3%（9/52），χ2=8.38，P=0.004；18.2%（4/22）vs 0.0%（0/52），P=0.008；50.0%（11/22）vs 0.0%（0/52），P=0.000；63.6%（14/22）vs 0.0%（0/52），P=0.000]；而在淋巴門結構發生率上淋巴結結核和結節病無明顯差異[9.1%（2/22）vs 19.2%（10/52），P=0.491]。見附表。

2.2 典型的淋巴結EBUS特征

2.2.1 大小及邊界 淋巴結最大切面長軸及短軸垂直方向的最長徑（圖2A），邊緣≥50%周徑與周圍組織界限清楚，定義為邊界清晰（圖2B），邊緣＜50%周徑與周圍組織界限清楚者，定義為邊界不清（圖2C）。

2.2.22 融合 相鄰淋巴結界限清楚，互不融合（圖3A），有2個及2個以上淋巴結出現融合（圖3B）。

附表 縱隔淋巴結結核和結節病的EBUS特征比較Attached table Comparison of EBUS features in mediastinal tubercular lymphadenopathy and sarcoidosis

圖2 淋巴結大小的測量及邊界是否清楚的界定Fig.2 The measurement of lymph node size and the judgement of whether the lymph node boundary is clear

圖3 淋巴結是否融合Fig.3 Whether the lymph nodes are fused

圖4 淋巴結回聲特征Fig.4 The ultrasonic echo features of lymph nodes

2.2.3 回聲區 局部高回聲區淋巴結內密度不均，存在點狀或小片狀高回聲區（包含鈣化回聲），并排除淋巴門結構，見圖4A。圖4B顯示低/無回聲區淋巴結內密度不均，存在低于淋巴結內大部分區域的低回聲區，或者淋巴結內存在無回聲區。

2.2.4 淋巴門結構淋巴結中央部位存在具有血流信號的條索樣高回聲區（圖5）。

2.2.5 抽吸物淋巴結內抽吸出干酪樣壞死物（圖6）。

圖5 淋巴門結構Fig.5 Central hilar structure

圖6 EBUS-TBNA抽吸出干酪樣壞死物Fig.6 Caseous necrosis obtained by EBUS-TBNA

3 討論

由于結節病和結核病同為肉芽腫性疾病，尤其是增殖型結核，與結節病有諸多相似之處，若不合并干酪樣壞死，即使在病理上與結節病也難以鑒別[5-6]。淋巴結結核的病理改變包括滲出、增殖、干酪樣壞死，病程較長者可出現鈣化，其中伴有干酪樣壞死的肉芽腫是結核的特征性病理改變，以上病理改變可同時存在于同一淋巴結內。結節病是一種病因不明的、系統性疾病，以非干酪樣壞死性肉芽腫為病理特征[7]。其淋巴結特征為不發生干酪樣壞死、較少出現融合及與周圍組織境界清楚。兩者的病理特點決定了其在超聲特征上存在一定的差異，使得超聲鑒別淋巴結結核和結節病成為可能。

FRITSCHER-RAVENS等[8]發現結節病的淋巴結明顯大于縱隔淋巴結結核，而RANA等[9]研究認為縱隔淋巴結結核與結節病在淋巴結大小上無明顯差異，但后者僅3例結節病入選。本研究中，結節病淋巴結無論長徑、短徑平均值均大于淋巴結結核，差異有統計學意義，而且有4枚淋巴結過大，超出超聲可視范圍而無法進行測量，均確診為結節病。與FRITSCHER-RAVENS等[8]研究結果一致。

據既往研究顯示，淋巴結結核、結節病及惡性淋巴結在超聲下多表現為境界清楚[10-12]。其中，淋巴結結核的超聲聲像與淋巴結所處的病理階段密切相關。病程初期，淋巴結以增殖為主，超聲特點為淋巴結回聲稍低，其內回聲較均勻，邊界清。隨著病情進展，淋巴結結核出現明顯的淋巴結周圍炎，淋巴結出現融合，與周圍組織境界不清。隨后病灶中心部軟化，可出現干酪樣壞死。超聲特點為淋巴結內部回聲極低，存在較大低回聲區，可伴有漂浮強光點或不均質強回聲，邊緣模糊不清[13]。BODH等[12]研究發現，縱隔淋巴結結核邊界不清的發生率為65.5%。而結節病因很少發生壞死，多包膜完整，與周圍組織境界分明，也很少發生融合。OZGUL等[11]發現結節病境界不清的發生率為24.4%，并認為是結節病的重要預測因素。本研究中，淋巴結結核邊界不清的發生率為50.0%，結節病為17.3%，兩者差異有統計學意義。此外，本研究中，淋巴結結核融合的發生率為18.2%，而在結節病中未發現淋巴結融合現象，兩者的差異均有統計學意義。因此，筆者認為淋巴結邊界是否清楚以及是否存在淋巴結融合現象也是鑒別淋巴結結核與結節病的重要因素。

淋巴結內高回聲灶是淋巴結內局部纖維化或鈣化的表現[9]。在淋巴結結核中的發生率為77.2%～100.0%，是淋巴結結核的重要預測因素[9，14-15]。ALICI等[16]首次采用“星空征（Starry sky sign）”來描述淋巴結低回聲基礎上出現的多發高回聲現象，并發現這一征像僅存在于淋巴結結核中，發生率為51.6%。本研究中，淋巴結結核中出現高回聲的發生率為50.0%，略低于既往研究報道。而結節病淋巴結中無高回聲信號的發生，與既往研究相符[9]。淋巴結內存在局部低回聲/無回聲區提示存在壞死可能[9]。既往研究顯示,淋巴結結核的低回聲/無回聲區發生率在21.4%～77.2%之間，本研究中，淋巴結結核中存在低回聲/無回聲區的發生率為63.6%，與既往研究相符[9，12，15]。此外，本研究中有4枚淋巴結結核在行EBUS-TBNA檢查過程中抽吸出干酪樣壞死物，并在壞死物涂片中找到結核菌，進而確診為淋巴結結核，發生率為18.2%，低于既往研究報道[9，12，15]，這可能與筆者在EBUS-TBNA操作過程中未注意選擇淋巴結內的低/無回聲區域進行穿刺有一定關系。因此，對于懷疑淋巴結結核的患者在選擇EBUS-TBNA部位時應盡可能選擇淋巴結內的低/無回聲區進行穿刺取材，以提高診斷陽性率。本研究中，52枚結節病患者的淋巴結中均未發現低回聲/無回聲區存在，這與結節病很少發生壞死的病理特征相符。

淋巴門結構是由淋巴結動靜脈、脂肪和淋巴竇所形成，位于淋巴結中央部，是淋巴結正常結構存在的標志之一。既往研究認為淋巴門結構消失是鑒別良惡性淋巴結的超聲特征之一[17]。但實際上，淋巴結結核和結節病等良性疾病均可引起淋巴門結構破壞。DHOORIA等[18]對165例淋巴結結核及結節病患者進行了回顧性分析，發現結節病中存在淋巴門結構的比例為13.8%，淋巴結結核中為11.4%，差異無統計學意義。而WANG等[19]研究發現193枚結節病淋巴結中僅2枚存在淋巴門結構，而37枚淋巴結結核中有11枚存在淋巴結結構，并認為淋巴門結構缺失是結節病的重要特征。本研究中，52枚結節病淋巴結中有10枚存在淋巴門結構，發生率為19.2%，而22枚淋巴結結核中有2例存在淋巴門結構存在，發生率為9.1%，兩者間差異無統計學意義，與DHOORIA等[18]研究結果一致。

通過本研究，筆者認為縱隔淋巴結的EBUS特點，在鑒別淋巴結結核及結節病方面有重要的應用價值，并可以指導術者選擇具有相應超聲特征的淋巴結進行EBUS-TBNA，以提高活檢的陽性率。但需要引起注意的是，淋巴結結核和結節病的這些超聲特征并非特有，尤其是淋巴結結核，其超聲特征和惡性淋巴結非常相似[14]。因此，在臨床實際應用過程中，縱隔淋巴結的EBUS特征并不能取代EBUS-TBNA。

[1]蔣軍紅, 毛靜宇, 黃建安. 王氏319號經支氣管針吸活檢針對縱隔淋巴結腫大患者的診斷價值[J]. 中華結核和呼吸雜志,2015, 38(12): 939-940.

[1]JIANG J H, MAO J Y, HUANG J A. The diagnostic value of Wang,s transbronchial biopsy needle (319) in the mediastinal lymphadenectasis[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 2015, 38(12): 939-940. Chinese

[2]周足力, 趙輝, 李運, 等. 支氣管內超聲引導針吸活檢術診斷胸部疾病[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2011, 27(9): 521-525.

[2]ZHOU Z L, ZHAO H, LI Y, et al. Endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of thoracic diseases[J]. Chin J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 27(9): 521-525.Chinese

[3]胡鴻, 陳海泉, 陳穎, 等. 經氣管鏡超聲引導針吸活檢術診斷縱隔病變的價值[J]. 中華腫瘤雜志, 2011, 33(10): 787-790

[3]HU H, CHEN H Q, CHEN Y, et al. Evaluation of the value of EBUS-TBNA in diagnosis of mediastinal lesions[J]. Chin J Oncol,2011, 33(10): 787-790. Chinese

[4]孫加源, 滕家俊, 鐘潤波, 等. 支氣管內超聲引導下經支氣管針吸活檢診斷胸內結核[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2014, 30(11):653-656.

[4]SUN J Y, TENG J J, ZHONG R B, et al. The value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of intrathoracic tuberculosis[J]. Chin J Thorac Cardiovasc Surg,2014, 30(11): 653-656. Chinese

[5]李秋紅, 趙蘭, 李惠萍, 等. 實時定量聚合酶鏈反應技術在鑒別結節病與增殖性結核病中的應用[J]. 中華結核和呼吸雜志,2007, 30(9): 686-690.

[5]LI Q H, ZHAO L, LI H P, et al. Application of quantitative polymerase chain reaction in the differentiation of sarcoidosis and proliferative tuberculosis[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 2007,30(9): 686-690. Chinese

[6]EOM J S, MOK J H, MIN K L, et al. Ef fi cacy of TB-PCR using EBUS-TBNA samples in patients with intrathoracic granulomatous lymphadenopathy[J]. BMC Pulmonary Medicine, 2015, 15: 166.

[7]付晶, 梁宗安. 肺結節病的診療新進展[J]. 實用醫院臨床雜志,2015, 12(1): 161-164.

[7]FU J, LIANG Z A, New progress of the diagnosis and treatment of pulmonary sarcoidosis[J]. Practical Journal of Clinical Medicine,2015, 12(1):161-164. Chinese

[8]FRITSCHER-RAVENS A, GHANBARI A, TOPALIDIS T, et al. Granulomatous mediastinal adenopathy: can endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration differentiate between tuberculosis and sarcoidosis[J]. Endoscopy, 2011, 43(11): 955-961.

[9]RANA S S, BHASIN D K, SRINIVASAN R, et al. Endoscopic ultrasound (EUS) features of mediastinal tubercular lymphadenopathy[J]. Hepatogastroenterology, 2011, 58(107-108):819-823.

[10]SHARMA M, ECKA R S, SOMASUNDARAM A, et al.Endoscopic ultrasound in mediastinal tuberculosis[J]. Lung India,2016, 33(2): 129-134.

[11]OZGUL M A, CETINKAYA E, KIRKIL G, et al. Lymph node characteristics of sarcoidosis with endobronchial ultrasound[J].Endoscopic Ultrasound, 2014, 3(4): 232-237.

[12]BODH V, CHOUDHARY N S, PURI R, et al. Endoscopic ultrasound characteristics of tubercular lymphadenopathy in comparison to reactive lymph nodes[J]. Indian Journal of Gastroenterology, 2016, 35(1): 55-59.

[13]黃志龍. 頸部淋巴結結核的超聲診斷價值[J]. 中外醫學研究,2012, 10(34): 56-57.

[13]HUANG Z L. The diagnostic value of ultrasound in cervical tubercular lymphadenopathy[J]. Chinese and Foreign Medical Research, 2012, 10(34): 56-57. Chinese

[14]KHANNA R, SHARMA A D, KHANNA S, et al. Usefulness of ultrasonography for the evaluation of cervical lymphadenopathy[J].World Journal of Surgical Oncology, 2011, 9: 29.

[15]RANA S S, BHASIN D K, RAO C, et al. Tuberculosis presenting as Dysphagia: clinical, endoscopic, radiological and endosonographic features[J]. Endoscopic Ultrasound, 2013, 2(2):92-95.

[16]ALICI I O, DEMIRCI N N, YILMAZ A, et al. Starry sky sign: a prevalent sonographic fi nding in mediastinal tuberculous lymph nodes[J]. Endoscopic Ultrasound, 2015, 4(3): 225-228.

[17]SCHMID-BINDERT G, JIANG H, K?HLER G, et al. Predicting malignancy in mediastinal lymph nodes by endobronchial ultrasound: A new ultrasound scoring system[J]. Respirology,2012, 17(8): 1190-1198.

[18]DHOORIA S, AGARWAL R, AGGARWAL A N, et al.Differentiating tuberculosis from sarcoidosis by sonographic characteristics of lymph nodes on endobronchial ultrasonography:a study of 165 patients[J]. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery, 2014, 148(2): 662-667.

[19]WANG L, WU W, TENG J, et al. Sonographic Features of Endobronchial Ultrasound in Differentiation of Benign Lymph Nodes[J]. Ultrasound in Medicine & Biology, 2016, 42(12):2785-2793.

Endobronchial ultrasound in differential diagnosis of mediastinal tubercular lymphadenopathy and sarcoidosis*

Chang-guo Wang, Da-xiong Zeng, Jun-hong Jiang, Jian-an Huang(Department of Respiratory and Critical Care Medicine, the First Aff i liated Hospital of Soochow University, Suzhou, Jiangsu 215006, China)

ObjectiveStudy the endobronchial ultrasound features of mediastinal tubercular lymphadenopathy and sarcoidosis to probe a new method for the differential diagnosis.MethodsThe endobronchial ultrasound features of 74 lymph nodes in 16 mediastinal tubercular lymphadenopathy and 30 sarcoidosis patients diagnosed in our department were studied retrospectively, and the sizes, borders, fusion and echo features of mediastinal tubercular lymphadenopathy were compared to sarcoidosis.ResultsBoth of the long size and the short size of mediastinal tubercular lymphadenopathy were smaller than sarcoidosis [(15.77 ± 4.10) vs (19.76 ± 5.83),t= 3.28,P= 0.021;(12.67 ± 4.09) vs (16.81 ± 5.54),t= 3.56,P= 0.001]. And the following features were statistically signi fi cant of tubercular lymphadenopathy as compared to sarcodosis: indistinct borders, fusion of lymph nodes, hyperechoic echotexture and patchy anechoic/hypoechoic areas [50.0% (11/22) vs 17.3% (9/52), χ2= 8.38,P= 0.004; 18.2%(4/22) vs 0.0% (0/52),P= 0.008; 50.0% (11/22) vs 0.0% (0/52),P= 0.000; 63.6% (14/22) vs 0.0% (0/52),P= 0.000,respectively). However, there was no signi fi cant difference in the existence of central hilar structure [9.1% (2/22)vs 19.2% (10/52),P= 0.491]between mediastinal tubercular lymphadenopathy and sarcoidosis.ConclusionsTheendobronchial ultrasound features of mediastinal lymph nodes, including sizes, borders, fusion, hyperechoic echotexture and patchy anechoic/hypoechoic areas are helpful in the differential diagnosis of mediastinal tubercular lymphadenopathy and sarcoidosis.

endobronchial ultrasound; sarcoidosis; mediastinal tubercular lymphadenopathy

R445.1

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.001

1007-1989（2017）08-0001-06

2017-01-26

國家臨床重點專科建設項目（No：2012）；江蘇省社會發展-臨床前沿技術（No：BE2016672）

黃建安，E-mail：huang_jian_an@163.com；Tel：13506218900

（吳靜 編輯）