非氣管插管胸腔鏡下肺癌手術的臨床應用*

王繼云，李婷，鄒偉，李萬剛，劉天偉，田浩印，劉本剛，張建偉

（1.中國石油天然氣集團公司中心醫院 胸外科，河北 廊坊 065000；2.廊坊衛生職業學院 內科教研室，河北 廊坊 065000）

非氣管插管胸腔鏡下肺癌手術的臨床應用*

王繼云1，李婷2，鄒偉1，李萬剛1，劉天偉1，田浩印1，劉本剛1，張建偉1

（1.中國石油天然氣集團公司中心醫院 胸外科，河北 廊坊 065000；2.廊坊衛生職業學院 內科教研室，河北 廊坊 065000）

目的評估非氣管插管麻醉下胸腔鏡肺癌手術的可行性和安全性。方法實驗組與對照組各20例周圍型肺癌患者。實驗組采用喉罩通氣麻醉、對照組采用氣管插管麻醉行胸腔鏡下肺部手術，監測并記錄各組誘導前（T0）、誘導插管時（T1）、手術實施時（T2）和蘇醒拔管時（T3）患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳分壓（PETCO2）、中心靜脈壓、有創動脈血壓及血糖指標，并記錄患者術后的相關并發癥，如有無咽痛、聲音嘶啞和惡心等。結果喉罩組患者麻醉過程中對心血管系統刺激小，術后進食、排氣、下床活動時間、平均住院日縮短，住院費用降低，咽部、呼吸及心血管系統并發癥少于插管組。結論喉罩通氣靜脈麻醉配合胸內迷走神經阻滯在胸腔鏡肺葉切除術中操作簡易、安全性好、無插管相關并發癥及單肺通氣肺部損傷，符合手術-麻醉整體微創發展的理念，值得臨床推廣。

喉罩；氣管內插管；胸腔鏡；肺癌手術

近年來氣管插管技術發展迅速，因其操作方便、對雙側氣道的可控性強和雙肺交叉感染率低等優點而廣泛應用于臨床及術前麻醉。經過近20年的發展，電視胸腔鏡手術已逐漸成熟并廣泛用于治療肺、縱隔和胸膜等胸科疾病[1]。氣管插管是全身麻醉的一項必不可少的操作，是保障患者氧氣供應、為患者提供圍手術期安全保障的重要一步，但是隨之而來的諸多問題亦不斷顯現[2]。為避免上述氣管插管麻醉所帶來的相關風險，一些學者應用非氣管插管麻醉來彌補雙腔氣管插管麻醉的不足。喉罩通氣靜脈麻醉即為非氣管插管麻醉的一種。喉罩為麻醉的一種輔助儀器，充氣后可在咽部形成有效封閉喉口的低壓氣囊，其本身就可作為通暢氣道來管理患者的氣道，亦可行正壓通氣給患者進行供氧。相比于氣管插管，喉罩通氣靜脈麻醉有效降低了對會厭根部的刺激，減輕了機體應激反應，降低了術中及術后心腦血管系統和呼吸系統相關并發癥的發病率，減少了拔出氣管插管時引起的嗆咳癥狀，使患者術中舒適度大大增加，更有利于患者術后的臨床恢復。其操作簡便，成功率高，解決了困難氣道的插管麻醉問題。初步臨床研究表明，喉罩靜脈麻醉取代雙腔氣管插管靜吸復合麻醉，取得了良好的效果，但其科學性及可行性尚缺乏廣泛研究。現對近年來非氣管插管麻醉在胸科微創手術中的應用及研究進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來自我院胸外科經病理診斷為周圍型肺癌患者，2014年1月-2016年1月擇期行胸腔鏡下肺癌手術患者40例。其中，男29例，女11例，年齡47～65歲，體重45～68 kg。隨機分為兩組，喉罩組及氣管插管組，每組20例。喉罩組應用喉罩通氣靜脈麻醉及胸內迷走神經阻滯結合麻醉，氣管插管組應用雙腔氣管插管靜吸復合麻醉。

1.2 臨床納入與排除標準

納入標準：①臨床病理診斷為周圍型肺癌患者；②年齡為18～70周歲，性別不限；③無口、咽、喉解剖異常及插管困難史；④自愿入組并簽署知情同意書。排除標準：①術前檢查有心、肺、肝和腎等系統疾病；②有張口困難和增加誤吸反流因素；③有通氣困難、嗆咳等癥狀；④有心動過緩及高血壓；⑤術前有明顯的神經系統疾病。兩組患者的性別、年齡、體重、身高和體質指數（body mass index，BMI）均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.3 治療方法

1.3.1 患者體格檢查詢問病史：詢問患者有無影響插管的病史、手術史、插管困難史；氣道檢查：檢查患者的張口度、后頸仰度、甲頦間距、咽部試驗、咬唇試驗及wilson綜合風險評估，評估患者的氣道情況。

1.3.2 藥品準備石蠟油、注射用順式阿曲庫銨、丙泊酚注射液、咪達唑侖、阿托品、咪唑安定、瑞芬太尼、依托咪酯和七氟烷等。

1.3.3 儀器準備喉罩、氣管導管、心電監護儀、麻醉機、胸腔鏡、氣管插管設備和支氣管堵塞器等。

1.3.4 麻醉方法所有患者術前禁食8 h，禁飲水4 h。使患者平臥，建立靜脈通道，連接心電監護儀，常規監測血壓、體溫、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和呼末二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PETCO2）等。術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，誘導時靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、依托咪酯0.20 mg/ kg、注射用順式阿曲庫銨0.20 mg/kg、瑞芬太尼0.1 mg進行靜脈誘導。①喉罩組：選擇4號喉罩，將喉罩經正中位，沿上顎、咽后壁順勢插入口腔，當感覺遇到阻力時則表示喉罩到位，然后向套囊內注氣10～20 ml，行正壓通氣，調節潮氣量8～10 ml/kg，觀察胸廓及腹部情況，若胸廓起伏良好、腹部無膨隆、通氣阻力小、聽診雙肺呼吸音清晰、無頸前區漏氣且監護儀可見完好二氧化碳CO2波形，則表示喉罩位置正確，否則應立即調整喉罩的位置或重新插入喉罩；②插管組：男性患者及女性患者分別選用7.5、7.0的氣管導管，利用喉鏡顯露聲門，實施經口氣管插管操作。使患者后仰，與水平面呈30°夾角，左手執喉鏡，右手推開患者下頜，從患者的右側口角置入喉鏡片，喉鏡片前端挑起會厭，暴露聲門，右手將導管送入氣管內。確定氣管導管正確插入后，連接氣管導管與麻醉通氣環路，行機械正壓通氣，潮氣量：8～10 ml/ kg，RR 12次/min。術中間斷加入瑞芬太尼、丙泊酚，吸入1.5%～2.0%七氟烷以維持麻醉，間斷靜推阿曲庫銨用以維持肌肉松弛。術中若發現動脈血二氧化碳分壓（carbon dioxide partial pressure of arterial blood，PaCO2）＞7.33 kPa或低氧血癥時，應立即改變潮氣量或增加通氣頻率。術后待患者喚醒、肌力恢復、呼吸頻率和潮氣量達到脫機標準，拔出喉罩或氣管導管，繼續令患者面罩吸氧直至完全清醒。

1.4 觀察指標

所有患者入室后常規監測收縮壓（systolic pressure，SBP）、舒張壓（diastolic pressure，DBP）、體溫、RR、ECG、HR、MAP、SpO2和 PETCO2等，在誘導前（T0）、誘導插管時（T1）、實施手術時（T2）和蘇醒拔管時（T3）觀察并記錄HR、ECG、SpO2和PETCO2、中心靜脈壓、有創動脈血壓，在T0、T3時取患者橈動脈血0.5 ml測量患者血糖濃度，記錄術中淋巴結清掃數目、術中出血、術后進食、排氣、下床活動時間、平均住院日及住院費用，及有無咽痛、聲音嘶啞、惡心、躁動、呼吸及心血管系統并發癥的發生。

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.5軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用重復測量的方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者循環呼吸功能和血流動力學指標的變化

所有患者的頸部后仰情況均大于90°，wilson評分 0分。 喉 罩 組 T0時 與 T1、T2、T3時 SBP、DBP、HR、MAP指標差異無統計學意義，插管組T0時與T1、T3時比較有差異（P＜0.05），與T2時比較無差異。組間對比，兩組T0與T2時上述指標均無差異，T1、T3時差異有統計學意義（P＜0.05）。而PETCO2兩組間各時相差異無統計學意義（P＞0.05）。表明喉罩麻醉比插管麻醉在插管期及復蘇期對循環及血流動力學影響更小。見表2。

2.2 術前與術后血糖濃度的比較

插管組和喉罩組在T0和T3時間點血糖濃度差異無統計學意義（P＞0.05），組內比較兩組術后復蘇時血糖濃度明顯高于麻醉前的血糖濃度（P＜0.05），考慮與手術時機體應激有關，與麻醉方式關系不大。見表3。

2.3 兩組患者呼吸道并發癥情況

兩組患者術中、術后均未出現氣道梗阻，反流誤吸等并發癥，喉罩組均未出現嗆咳、喉痙攣及聲音嘶啞等并發癥。咽痛、躁動等呼吸道相關并發癥的發生率，喉罩組明顯低于插管組。其中使用喉罩后，咽痛癥狀的發生率由插管時的25.0%降低到5.0%。見表4。

2.4 兩組淋巴結清掃程度、術中出血及中轉開胸情況對比

兩組患者均按照統一標準清掃淋巴結，右肺均行第2、4、7、9、10、11組淋巴結清掃，左肺行第5、6、7、9、10、11組淋巴結清掃，統計淋巴結清掃總數目，術中出血量、大出血及中轉開胸例數，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 5。

2.5 術后患者恢復情況的比較

喉罩組患者蘇醒時間和定向力恢復時間短，進食、排氣和下床活動時間早，住院費用減少，兩組比較有統計學意義（P＜0.05）。表明喉罩通氣麻醉更利于術后恢復，在住院費用方面也較插管組有優勢。見表6。

表2 兩組患者循環呼吸功能和血流動力學指標的變化 （±s）Table 2 Changes in circulatory respiratory function and hemodynamic parameters between the two groups （±s）

表2 兩組患者循環呼吸功能和血流動力學指標的變化 （±s）Table 2 Changes in circulatory respiratory function and hemodynamic parameters between the two groups （±s）

組別 T0 T1 T2 T3 SBP/mmHg喉罩組（n =20） 117.1±20.1 101.1±18.7 108.1±20.4 118.4±14.2插管組（n =20） 118.2±15.0 133.2±22.1 119.2±17.2 147.2±10.1 DBP/mmHg喉罩組（n =20） 70.1±18.4 69.1±9.6 67.3±10.6 70.3±12.3插管組（n =20） 71.1±14.2 83.3±12.2 69.4±12.2 87.2±10.8 HR/（次 /min）喉罩組（n =20） 81.3±5.2 80.4±5.2 78.6±12.3 79.4±15.2插管組（n =20） 80.5±17.7 92.5±10.2 81.8±7.9 94.2±14.6 MAP/mmHg喉罩組（n =20） 90.1±7.1 89.6±8.7 87.8±7.4 88.1±10.8插管組（n =20） 89.2±8.2 101.7±9.0 88.2±9.8 103.3±9.2 PETCO2/mmHg喉罩組（n =20） 36.1±3.0 34.7±4.0 35.1±3.0 35.4±3.0插管組（n =20） 38.2±3.0 35.2±3.0 37.3±2.0 36.2±2.0

表3 不同時間血糖濃度的比較 （mmol/L，±s）Table 3 Comparison of blood glucose concentrations at different times （mmol/L，±s）

表3 不同時間血糖濃度的比較 （mmol/L，±s）Table 3 Comparison of blood glucose concentrations at different times （mmol/L，±s）

t值 P值插管組（n =20） 5.1±0.6 5.6±0.6 4.25 0.001喉罩組（n =20） 5.0±0.6 5.5±0.5 8.12 0.000 t值 0.37 1.19 P值 1.247 0.714組別 T0T3

表4 兩組患者術中及術后呼吸道并發癥情況 例（%）Table 4 Comparison of intraoperative and postoperative respiratory complications between the two groups n（%）

表5 淋巴結清掃程度、術中出血及中轉開胸情況對比Table 5 Comparison of the degree of lymph node clearing，bleeding in the operation，and forced changing thoracotomy between the two groups

表6 術后患者恢復情況的比較 （±s）Table 6 Comparison of postoperative recovery between the two groups （±s）

表6 術后患者恢復情況的比較 （±s）Table 6 Comparison of postoperative recovery between the two groups （±s）

住院費用/萬元喉罩組（n =20） 5.5±2.6 7.3±2.1 10.8±3.2 22.2±7.1 30.1±4.6 11.6±2.5 5.8±0.7插管組（n =20） 7.0±2.3 8.9±3.1 13.9±5.2 34.8±8.0 43.1±3.9 14.8±3.3 6.6±0.6 t值 4.62 3.42 7.11 6.68 8.83 3.98 5.32 P值 0.027 0.036 0.015 0.017 0.009 0.034 0.021組別 蘇醒時間/min定向力回復時間/min進食時間/h排氣時間/h下床時間/h平均住院日/d

3 討論

隨著醫療技術的發展，胸腔鏡手術利用現代影像技術、現代微型手術器械等大大減少了手術創傷，符合手術-麻醉整體微創發展的理念，亦符合現在大多數患者的審美需求，使得采用胸腔鏡手術治療胸部疾病日益普及，麻醉運用方面也隨之不斷進步，其中包括氣管插管麻醉、非氣管插管麻醉。本次研究中，兩組患者心電監護均未發現心律失常，蘇醒拔管時血糖值變化無差異。中心靜脈壓、SpO2、PETCO2喉罩組較插管組對比無統計學意義，未出現CO2的重吸收引起的酸中毒，且淋巴結清掃程度、術中出血量等與插管組無差異，表明喉罩通氣麻醉作為非氣管插管麻醉的一種，體現出了其獨特的優點，與郝寧等[3]報道一致。

在本研究中，患者的血壓和HR的變化情況，直接反映了機體在應激反應時的身體變化。相比于插管組手術過程中SBP和DBP值的明顯變化，喉罩組血流動力學影響相對較小，插管組在插管及拔管過程中的血壓、HR明顯高于喉罩組及插管前，表明氣管插管可造成明顯的機體應激反應，患者的血壓增高、HR加快，增加了心臟的負擔，容易引起心腦血管意外。雖然臨床上可以通過增加麻醉劑量，加深患者的麻醉程度來解決應激反應所產生的影響，但是這種解決辦法也具有一定的風險性，麻醉劑量不容易掌控，且延長了患者的蘇醒時間，不利于患者的術后身體恢復。而應用喉罩通氣麻醉的患者，血壓、HR變化不大，有效解決了患者氣管插管對交感神經造成刺激所產生的應激反應，對患者的心腦血管形成保護，從而減輕了對循環系統的影響。喉罩置入時，不入氣管，避免了對聲帶和氣管黏膜的損傷，從而減少了單肺通氣造成的肺部損傷，同時避免了誤入食道的風險，也不用肌肉阻滯劑，縮短了患者的術后蘇醒時間。喉罩拔除時對咽喉的刺激小，大大減少了嗆咳、咽痛的發病率，亦減少了術中及術后躁動、呼吸系統相關并發癥的發病率，使患者降低了對手術的畏懼心理，更有利于手術的順利進行。患者對喉罩的耐受性好，可待患者的呼吸功能恢復良好后再拔除，降低了術后低血氧癥的發病率。喉罩組與插管組相比，患者在術后的進食時間、排氣時間及下床時間、平均住院日有明顯縮短，表明喉罩通氣麻醉有利于患者的術后恢復，減少了住院費用。

國內外研究均表明，非氣管插管麻醉在肺腫瘤治療中，清醒狀態下行胸腔鏡手術不僅安全可靠，而且減少患者術后護理需求，縮短住院時間[4-5]。GONZALEZRIVAS等[6]報道1例患者在吸入麻醉下插入喉罩，進行單孔胸腔鏡肺葉切除術的病例，與上述方式不同，該病例沒有實施硬膜外麻醉及迷走神經組滯，手術為單孔胸腔鏡手術，進一步減少創傷性操作的實施。TSAI等[7]報道了1例57歲女性患者成功的在非氣管插管麻醉下行雙肺腫物切除術的案例，該患者患有口干綜合征10余年，為避免氣管插管引起黏膜損傷選擇非氣管插管麻醉，手術過程順利。提示實施該麻醉方式不僅可以用于單側肺腫物切除，患者還可以耐受雙側的肺腫物切除。近兩年來，HUNG等[8-11]和LIU等[12]針對于非氣管插管麻醉在胸腔鏡下行肺切除術進行更多病例的研究，進一步證實該項技術的安全性和可靠性。非氣管插管手術術中出現CO2的重吸收引起高CO2血癥，但這種情況在雙肺呼吸后會恢復到正常的水平[13]。

對于臨床醫生而言，除氣管導管以外，喉罩為麻醉師提供了另一種行之有效的、可以快速建立氣道的氣道保護裝置，應用喉罩通氣靜脈麻醉，操作簡單，安全有效，較易掌握，對部分困難氣道患者、喉鏡無法暴露聲門而導致插管困難患者，亦能維持良好通氣，節省了手 術準備時間，增加了手術的成功率[14-17]。同時術中也要避免增加出血的風險，操作過程中可通過減少套帶、縮短穿過切割縫合器的時間和減少牽拉等來降低出血的風險。在清掃淋巴結的過程中，一般在肺葉切除后進行，能夠減少出血而影響手術視野。特別是在清掃隆突下淋巴結時，選擇超聲刀來完成操作，能夠避免電凝損傷支氣管動脈而引起出血。

綜上所述，喉罩通氣靜脈麻醉配合胸內迷走神經阻滯在胸腔鏡肺葉切除術中操作簡易、安全性好、無插管相關并發癥及單肺通氣肺部損傷，符合手術-麻醉整體微創發展的理念，值得臨床推廣。

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Thoracoscopelungcancer resection with non tracheal intubation anesthesia*

Ji-yun Wang1, Ting Li2, Wei Zou1, Wan-gang Li1, Tian-wei Liu1, Hao-yin Tian1,Ben-gang Liu1, Jian-wei Zhang1
(1.Department of Thoracic Surgery, Central Hospital of Chinese National Petroleum Corporation,Langfang, Hebei 065000, China; 2.Department of Internal Medicine, Langfang Health Vocational College, Langfang, Hebei 065000, China)

ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of thoracoscopic lung cancer surgery under nontracheal intubation anesthesia.MethodsTwenty patients with peripheral lung cancer were enrolled in experimental group and control group. Then monitored and recorded Systolic pressure (SBP), diastolic pressure (DBP), mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), electrocardiogram (ECG), heart rate (HR), Oxygen saturation (SpO2), Final moisture CO2partial pressure (PETCO2), central venous pressure, invasive arterial blood pressure and blood glucose and the related complications like sore throat, hoarse voice, nausea and so onin such time points: before induction(T0), induction of intubation (T1), operation (T2), and sudden removal (T3) of the two groups.ResultsThe laryngeal mask group was given a smaller stimulus to the cardiovascular system during anesthesia.The time of feeding, the exhaust, the time of getting out of bed, the average hospitalization day, the reduction of hospitalization expenses,pharynx, respiratory and cardiovascular complications were shorter and less than intubation group.ConclusionThe laryngeal mask ventilation intravenous anesthesia with thoracic vagal nerve block in the thoracoscopic lobectomyis simple, safe, no intubation-related complications and single lung ventilation lung injury, in line with surgery -anesthesia overall minimally invasive development concept, worthy of clinical promotion.

laryngeal mask; endotracheal intubation; thoracoscopy; pulmonary carcinomaresection

R619

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.002

1007-1989（2017）08-0007-06

2017-01-16

河北省省級科技計劃-社會科技事業及醫療衛生技術專項（No：16277737D）

李萬剛，E-mail：liwangang2013@sina.com

（吳靜 編輯）