術中沖洗液在結直腸癌術后切口感染預防中的應用*

彭聯明，蔡晶晶，何亞光，黃天磊

（浙江省寧波市第九醫院 肛腸外科，浙江 寧波 315000）

術中沖洗液在結直腸癌術后切口感染預防中的應用*

彭聯明，蔡晶晶，何亞光，黃天磊

（浙江省寧波市第九醫院 肛腸外科，浙江 寧波 315000）

目的探討術中沖洗液對結直腸癌術后切口感染預防中的應用。方法選取該院2012年1月-2015年12月行結直腸癌腹腔鏡手術病例350例，隨機分組，對患者術中分別使用無菌生理鹽水、0.50%甲硝唑組、0.50%聚維酮碘液組，同時部分沖洗液在使用前進行加溫至37 ～ 38℃，記錄手術時間、手術部位，術后觀察患者的切口感染情況，發生切口感染的患者，及時送分泌物做病原學檢查；統計上采用單因素分析和Logistic多因素回歸分析，分別對年齡、手術時間、手術部位、沖洗液種類、沖洗液溫度行統計學分析。結果患者年齡≥60歲、手術時間≥2 h的切口感染率均高于年齡＜60歲、手術時間＜2 h的患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；生理鹽水組、0.50%甲硝唑、0.50%聚維酮碘液組，兩兩組間比較，0.50%甲硝唑和0.50%聚維酮碘液組的感染率分別為7.69%和8.55%，明顯低于生理鹽水組的16.38%；使用加溫后的沖洗液的感染率低于常溫沖洗液，分別為7.22%和14.71%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論患者年齡≥60歲、手術時間≥2 h均是結直腸癌行腹腔鏡手術后切口感染的危險因素，而選擇0.50%甲硝唑、0.50%聚維酮碘液組和加溫的沖洗液，是手術切口感染的保護性因素，可以應用到預防腹腔鏡手術后切口感染中。

腹腔鏡；結直腸癌；年齡；沖洗液

術后切口感染是結直腸癌術后常見的并發癥，發生率約為4.00%～30.00%[1]。手術切口感染（incisional surgical site infection，ISSI），是手術后3 d以內發生的切口皮膚、皮下組織或深部軟組織的感染[2]。已有一些臨床研究證實，體質指數、手術方式、手術時間和術中大量出血等是術后切口感染預后的獨立影響因素[3-5]。其中腹腔鏡手術是術后切口感染預后的保護性因素[6]。不斷對腹腔鏡手術技術的改進，如單切口腹腔鏡的開展等[7]，是對術后預防感染的有效措施。在此基礎上，對手術中使用的沖洗液進行選擇，包括沖洗液的種類和溫度，希望能進一步預防術后切口的感染。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究行前瞻性研究，選取本院2012年1月-2015年12月行結直腸癌腹腔鏡手術的病例。病例數共350例，隨機分為3組，根據手術中使用沖洗液的不同分別為生理鹽水組、0.50%甲硝唑組和0.50%聚維酮碘液組。納入標準：①術前行腸鏡病理標本證實為結直腸腺癌；②符合腹腔鏡手術適應證；③患者及家屬同意接受手術治療。排除標準：其他結直腸腫瘤（如神經內分泌腫瘤、間質瘤和黑色素瘤等），合并嚴重基礎疾病（如嚴重高血壓，心臟病等），有多器官的惡性腫瘤轉移（腹膜轉移、肺轉移等）。一般資料情況如下，患者年齡29～70歲，平均年齡（58.0±9.8）歲。同時，取部分常溫組沖洗液和加溫至37～38℃。根據切口感染標準，分為感染組（38例）和非感染組（312例）。本研究通過醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法

患者術前1 d服用復方聚乙二醇電解質散沖服至清水樣便，口服甲硝唑片，行充分的腸道準備。預防性應用抗生素，于手術前30 min靜脈滴注頭孢類抗生素。行全身麻醉后，經腹行腹腔鏡切除結直腸腫瘤部位，縫合腸管或造瘺后，應用生理鹽水沖洗腹腔后，3組分別再用生理鹽水、0.50%甲硝唑和0.50%聚維酮碘液沖洗腹腔，留置引流管，分層縫合切口，敷上紗布。術中記錄手術部位、手術時間和出血量等。病變部位送病理科。術后觀察切口愈合情況，常規拔除引流管，有切口感染或腹腔感染患者可根據情況適當延長時間。如出現切口感染，未使用抗感染治療前，取分泌物做病原學檢查，指導抗生素的使用。

切口感染診斷標準：手術后30 d內，切口處皮膚和皮下組織，見紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物，或深部切口引流出膿性分泌物，體溫≥38℃，局部疼痛，病原學檢查或組織病理學或影像學檢查發現切口感染等證據。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件，根據年齡、性別、手術部位、手術時間、術中沖洗液種類、沖洗液溫度這些因素，對術后切口感染的可能影響因素采用單因素分析，當P＜0.05時，組間比較差異有統計學意義。兩兩組間比較，采用kap分析。將年齡≥60歲、手術時間＞2 h、術中用0.50%甲硝唑溶液、用0.50%聚維酮碘液沖洗和用加溫的沖洗液，這些因素采用Logistic多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的單因素分析

在腹腔鏡下行結直腸癌術，年齡≥60歲發生切口感染率為15.00%，高于年齡＜60歲的患者5.33%的切口感染率；手術時間≥2 h的感染率為14.00%高于手術時間＜2 h組；差異有統計學意義（P＜0.05）。術中使用0.50%甲硝唑和0.50%聚維酮碘液的切口感染發生率分別為7.69%和8.55%，均低于單純使用生理鹽水作為沖洗液的感染發生率16.38%；加溫的沖洗液的感染發生率低于使用常溫的沖洗液，分別為7.22%和14.71%，差異均有統計學意義（P=0.012，P=0.024）。見表 1。

2.2 Logistic多因素回歸分析

將上述可能對切口感染影響的因素進行Logistic多因素回歸分析（表2）。年齡≥60歲是影響切口感染的主要因素之一（P=0.001）。將0.50%甲硝唑和0.50%聚維酮碘液作為沖洗液，或對沖洗液進行加溫，都是切口感染是保護性因素之一，P＜0.05，OR^＜1.0。

2.3 病原學檢查

患者共350例，腹腔鏡下行結直腸癌手術后，發生切口感染38例，感染率為10.86%，34例檢出病原菌，陽性率達89.47%，均采集切口分泌物行病原學檢查，培養出病原菌38株，以大腸埃希菌、糞腸球菌為主。見表3。

表1 結直腸癌患者根治術后手術部位感染的單因素分析及感染率Table 1 Univariate analysis of the risk factors for the postoperative surgical site infections in the colorectal cancer patients undergoing the radical surgery and the infection rates

表2 影響結直腸癌手術患者切口感染的多因素回歸分析Table 2 Multivariate regression analysis of the factors for incision infection in the patients with colorectal cancer

表3 患者術后切口感染病原菌構成比Table 3 Constituent ratios of the pathogens causing the postoperative incision infections

3 討論

術后發生切口感染，不僅會延長患者的住院時間，也會影響患者的術后恢復，將會增加醫療費用。在結合了已有的研究文獻，術后的切口感染主要發生在淺表部位。研究結果顯示，共有38例患者發生了切口處感染，感染率為10.86%，年齡、手術時間長、術中沖洗液的選擇為發生感染的相關危險因素（P＜0.05）。說明手術切口部位的感染在結直腸癌行腹腔鏡手術患者中有一定的發生率，患者的臨床特征和手術中的一些操作等因素均跟切口感染有密切的關系[8]。引起切口感染的原因很多，但切口污染病原微生物是最主要的原因。因此，病原微生物寄生的環境是影響是否發生感染的重要原因[9]。研究表明，單個細菌進入腹腔內，以8 min倍增的速度來計算，24 h后其數量可達2 144個，遠超過機體的清除能力[10]。所以徹底清除有利于細菌生長的污染物，防治細菌植入腹腔和切口處，是預防切口感染的關鍵。

沖洗液用來沖洗腹腔和切口，是預防切口感染的主要方法之一。聚維酮碘，又稱碘伏，是一種廣譜、無毒、穩定性好的消毒殺菌劑，對皮膚無刺激性和無黃染，可在水中溶解，釋放出游離碘，菌蛋白與碘結合后可變性壞死，使細菌變性壞死[11]。術中沖洗可以快速滅菌，同時保持切口潔凈，清潔污染物[12]。甲硝唑是抗厭氧菌性的藥物，是預防和治療厭氧菌感染的首選藥物，切口感染的病原菌種以厭氧菌為主，臨床上已有報道采用抗厭氧菌感染的治療后，外科手術感染率明顯下降[13-14]。

手術時間的延長，可能使無菌的腹內環境暴露于空氣的時間延長，同時時間較長的患者病情較重、出血量較多，均會引起患者免疫力的下降[15-16]，尤其針對結直腸癌這種惡性腫瘤，患者隨著年齡的增長，手術創傷應激可導致患者對營養物質的吸收能力下降，也是引起切口感染的高危因素。

保溫對于機體的恢復有一定保護性作用[17]，將沖洗液加溫至人正常體溫36～37℃，可減少患者圍手術期的體溫散失。本研究顯示，使用加溫的沖洗液對比常溫的沖洗液可明顯降低切口感染率至7.22%，牟德芹[18]就圍手術期保溫采取了加溫沖洗液、手術室溫度恒定等措施，研究也說明在圍手術期對機體行保溫措施可降低切口的感染率。有文獻顯示在圍手術期采用合適的保溫措施，如將沖洗液加溫等，可以明顯降低手術部位感染的發生率[18-19]。

本研究顯示，切口感染的病原菌包括大腸埃希菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和銅綠假單胞菌。在正常腸道中存在的細菌主要為革蘭陰性菌，以大腸埃希菌、糞腸球菌為主[20]，提示切口感染的病原菌主要來源于內源性腸道。其他研究中也顯示胃腸道手術的切口感染中以內源性腸道細菌為主[21]。而金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌來源于皮膚正常定植菌，銅綠假單胞菌是醫源性感染的主要病原菌。

[1]GROSSO G, BIONDI A, MARVENTANO S, et al. Major postoperative complications and survival for colon cancer elderly patients[J]. BMC Surg, 2012, 12(Suppl 1): S20.

[2]TIMMERMANS L, DEERENBERG E B, LAMME B, et al.Parastomal hernia is an independent risk factor for incisional hernia in patients with end colostomy[J]. Surgery, 2014, 155(1):178-183.

[3]鄭暉, 池畔, 林惠銘, 等. 結直腸癌術后手術部位切口感染的預后因素分析[J]. 中華外科雜志, 2016, 54(6): 424-428.

[3]ZHENG H, CHI P, LIN H M, et al. Prognostic factors of postoperative incisional surgical site infections for colorectal cancer[J]. Chinese Journal of Surgery, 2016, 54(6): 424-428.Chinese

[4]薛春麗, 萬瓊, 郭欣. 結直腸癌患者手術切口感染因素及預防對策[J]. 中華醫院感染學雜志, 2013, 23(16): 3937-3938.

[4]XUE C L, WAN Q, GUO X. Risk factors for surgical incision infection in colorectal cancer patients and prevention counter measures[J]. Chinese Journal of Nosocomiology, 2013, 23(16):3937-3938. Chinese

[5]楊玉波, 關鐵軍, 王斌, 等. 直腸癌手術切口感染的危險因素分析與預防對策[J]. 中華醫院感染學雜志, 2015, 25(1): 183-186.

[5]YANG Y B, GUAN T J, WANG B, et al. Risk factors for incision infections in patients underging rectal cancer surgery and prevention countermeasures[J]. Chinese Journal of Nosocomiology,2015, 25(1): 183-186. Chinese

[6]薛小軍, 聶凱, 陳錦榮, 等. 腹腔鏡與開腹遠端胃切除術后手術部位感染的Meta分析[J]. 中國內鏡雜志, 2016, 22(3): 46-50.

[6]XUE X J, NIE K, CHEN J R, et al. Comparison of surgical site infection between laparoscopic distal gastrectomy and open distal gastrectomy for gastric cancer: A Meta-analysis[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(3): 46-50. Chinese

[7]KELLER D S, FLORES-GONZALEZ J R, IBARRA S, et al.Review of 500 single incision laparoscopic colorectal surgery cases - lessons learned[J]. World J Gastroenterol, 2016, 22(2): 659-667.

[8]CHEN Z, HE X, HUANG J, et al. Short-term outcomes between laparoscopy-assisted and open colorectomy for colorectal cancer in elderly patients: A case-matched control study[J]. Mol Clin Oncol,2015, 3(5): 1155-1159.

[9]KATSUNO G, FUKUNAGA M, NAGAKARI K, et al. Short-term and long-term outcomes of single-incision versus multi-incision laparoscopic resection for colorectal cancer: A propensity-scorematched analysis of 214 cases[J]. Surg Endosc, 2016, 30(4): 1317-1325.

[10]MICHALOPOULOS A, SPAROS L. Post-operative wound infections[J]. Nurs Stand, 2003, 17(44): 53-60.

[11]成健, 楊洋. 0.50%聚維酮碘聯合0.50%甲硝唑預防miles術后切口感染[J]. 解放軍護理雜志, 2015, 32(7): 47-48.

[11]CHENG J, YANG Y. 0.50% Povidone -iodine combined 0.50%Metronidazole in preventing incision infection after Miles surgery[J]. Nurs J Chin PLA, 2015, 32(7): 47-48. Chinese

[12]鄧永強, 邢啟德, 孫陽陽, 等. 聚維酮碘的特性與臨床應用[J].中華醫院感染學雜志, 2016, 26(3): 627-629.

[12]DENG Y Q, XING Q D, SUN Y Y, et al. Properties and clinicial applications of povidone iodine[J]. Chinese Journal of Nosocomiology, 2016, 26(3): 627-629. Chinese

[13]李柘黃, 韋峰, 許南方, 等. 稀碘伏溶液浸泡術野對降低術后脊柱手術切口感染風險的效果[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2016,26(3): 244-248.

[13]LI Z H, WEI F, XU N F, et al. Evaluation of dilute betadine immersion in reducing postoperative surgical site infection after spine surgery[J]. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord, 2016,26(3): 244-248. Chinese

[14]顧偉平, 徐耀庭, 李杜漸, 等. 沖洗液控溫對經尿道前列腺電切術患者血漿D二聚體、選擇素P和選擇素E的影響[J]. 中國內鏡雜志, 2013, 19(11): 1126-1129.

[14]GU W P, XU Y T, LI D J, et al. Effects of perioperative hypothermia on change of the serum level of D-dimer, P-selectin and E-selectin during TURP[J]. China Journal of Endoscopy,2013, 19(11): 1126-1129. Chinese

[15]RAMIREZ M F, AI D, BAUER M, et al. Innate immune function after breast, lung, and colorectal cancer surgery[J]. J Surg Res,2015, 194(1): 185-193.

[16]王世芳, 楊先智, 趙旋, 等. 胃腸道手術患者術前免疫功能及手術時間對術后切口感染的風險評價[J]. 中華醫院感染學雜志, 2016, 26(17): 4023-4025.

[16]WANG S F, YANG X Z, ZHAO X, et al. In fl uence of preoperative immune function and operation duration on postoperative incision infections in patients undergoing gastrointestianl tract surgery[J].Chinese Journal of Nosocomiology, 2016, 26(17): 4023-4025.Chinese

[17]ERDLING A, JOHANSSON A. Core temperature-the intraoperative difference between esophageal versus nasopharyngeal temperatures and the impact of prewarming, age, and weight: a randomized clinical trial[J]. AANA J, 2015, 83(2): 99-105.

[18]牟德芹. 圍術期保溫對結直腸癌手術切口感染影響的觀察[J].中華醫院感染學雜志, 2012, 22(3): 523-524.

[18]MU D Q. Effect of heat preservation on surgical incision in colorectal cancer operation during perioperative period[J].Chinese Journal of Nosocomiology, 2012, 22(3): 523-524.Chinese

[19]何文英, 先疆燕, 王忠, 等. 圍手術期保溫措施對患者手術部位感染影響的薈萃分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2016,26(12): 2858-2861.

[19]HE W Y, XIAN J Y, WANG Z, et al. In fl uence of perioperative insulation measures on surgical site infections: a meta-analysis[J].Chinese Journal of Nosocomiology, 2016, 26(12): 2858-2861.Chinese

[20]GU S, CHEN D, ZHANG J N, et al. Bacterial community mapping of the mouse gastrointestinal tract[J]. PLoS One, 2013, 8(10):e74957.

[21]汪青, 王雨, 方俊, 等. 結直腸癌患者手術部位感染的病原菌分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2016, 26(13): 2930-2932.

[21]WANG Q, WANG Y, FANG J, et al. Distribution of pathogenic bacteria causing surgical site infections in patients with colorectal cancer[J]. Chinese Journal of Nosocomiology, 2016, 26(13):2930-2932. Chinese

Application of washing f uid in preventing postoperative incisional infection of colorectal cancer*

Lian-ming Peng, Jing-jing Cai, Ya-guang He, Tian-lei Huang
(Department of Anorectal Surgery, the Ninth Hospital, Ningbo, Zhejiang 315000, China)

ObjectiveTo explore the application of washing fl uid in the prevention of postoperative incision infection of colorectal cancer.Methods350 patients with colorectal cancer underwent colorectal surgery from Jan.2012 to Dec. 2015 were randomly divided into three groups: sterile saline, 0.50% metronidazole, 0.50% Povidoneiodine solution group, while part of the rinse liquid heated to 37 ～38℃ before use, then record the operation time,surgical site, postoperative incision infection, incision infection, timely delivery statistical analysis was performed by using single factor analysis and logistic multivariate regression analysis. Age, operation time, surgical site, type of irrigating fl uid and temperature of fl ushing fl uid were analyzed statistically.ResultsThe incision infection rate of the patients ≥60 years old and the operation time ≥2 h was higher than the age ＜60 years, and the operation time was less than 2 h,P＜ 0.05, the difference was statistically significant; 0.50% metronidazole, 0.50% Povidoneiodine solution group, the infection rates of 0.50% metronidazole and 0.50% povidone-iodine group were 7.69% and 8.55%, respectively, which were signi fi cantly lower than those of the saline group 16.38% The infection rate of the rinsing fl uid after heating was 7.22% and 14.71%, respectively, lower than that of the normal temperature rinsing solution (P＜ 0.05), the difference was statistically signi fi cant.ConclusionsThe risk factors of incisional infection in colorectal cancer patients with colorectal cancer were : ≥60 years of age and ≥2 h of operation, while 0.50%metronidazole, 0.50% povidone-iodine solution and heated washing fl uid were protective factors. It can be applied to prevent incision infection after laparoscopic surgery.

laparoscopy; colorectal cancer; age; washing fl uid

R735.34

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.004

1007-1989（2017）08-0018-05

2017-01-17

寧波市醫學科技計劃項目（No：2016A34）

（彭薇 編輯）