鹽酸替羅非班對急性心肌梗死冠脈多支病變經皮冠狀動脈介入術后療效及安全性研究

楊金勇

(四川省廣元市第一人民醫院心內科， 四川 廣元 628017)

鹽酸替羅非班對急性心肌梗死冠脈多支病變經皮冠狀動脈介入術后療效及安全性研究

楊金勇

(四川省廣元市第一人民醫院心內科， 四川 廣元628017)

目的探討鹽酸替羅非班的應用對接受急性心肌梗死冠脈多支病變經皮冠狀動脈介入術(PCI)患者的術后療效及安全性研究。方法選取前來我院進行急診治療的126例急性心肌梗死冠脈多支病變患者作研究對象，簡單隨機化分組，按隨機原則將其分為對照組和治療組，每組各63例。對照組患者進行經皮冠狀動脈介入術急診治療；治療組在對照組治療基礎上聯合使用鹽酸替羅非班注射液進行救治。兩組患者均于術后統一對癥護理。治療結束后對兩組患者的臨床治療效果、術后并發癥發生率、血清C反應蛋白(CRP)、血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(cTnT)水平進行對比。結果治療組11.11%的并發癥總發生率低于對照組的33.33%，差異具有統計學意義(P<0.05)；與治療前相比，患者血清CRP、BNP、CK-MB、cTnT水平降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，治療組患者血清CRP、BNP、CK-MB、cTnT水平低于對照組(P<0.05)。結論鹽酸替羅非班注射液的應用能有效提高急性心肌梗死冠脈多支病變患者經皮冠狀動脈介入術的手術效果，減輕患者疼痛、降低術后并發癥發生率，對患者并發癥的控制有積極作用，推測其機制與血清CRP、BNP、CK-MB、cTnT水平的降低有關。

急性心肌梗死； 冠脈多支病變； 冠狀動脈介入術； 鹽酸替羅非班

急性心肌梗死[1](acute myocardial infarction，AMI)是臨床最常見的急癥之一，由冠狀動脈的粥樣硬化、炎癥、持續性痙攣、先天畸形所引起的血管血栓。粥樣斑塊破裂出血是造成管腔完全閉塞，中斷血液輸送，導致心肌細胞急性缺血性壞死的主要原因。絕大多數心肌梗死患者發病前伴有心絞痛、上腹疼痛、胸悶憋氣、上肢麻木、頭暈、心慌、氣急、煩躁等先兆癥狀的出現[2]。在對心肌梗死患者病例進行統計時發現，約有95%的心肌梗死患者有動脈粥樣硬化患病史。研究表明，高膽固醇血癥、低密度脂蛋白增多、高血壓、糖尿病、吸煙等因素的出現均可增加心肌梗死發作概率[3]。流行病學調查顯示[4]，50～70歲為急性心肌梗死的高發年齡段，發病率隨年齡的升高而逐漸增大。急性心肌梗死的治療[5]以保護和維護心臟功能、防止梗死面積的進一步擴大、縮小心肌缺血的范圍、加快側支循環的建立為指導原則。經皮冠狀動脈介入術[6](PCI)是為盡快提高急性心肌梗死冠脈開通，增加心肌細胞有效灌注，提高患者存活率，改善預后而進行的早期再灌注治療的有效方式，其作用是通過快速成功恢復與梗死相關的血管的血液循環，消除固有狹窄來實現的，同時也可對溶栓治療后所遺留的嚴重狹窄病變進行消除，90%以上的患者在進行PCI后能夠獲得TIMI3血流。無出血風險的發生是PCI手法運用的另一大優勢。然而，約有25%～30%接受PCI介入治療的患者在先前堵塞冠狀動脈開放性重建后，仍舊無法實現心肌細胞的完全灌注，即臨床上所稱的“無復流現象”[7]，嚴重影響預后。鹽酸替羅非班注射液[8]是一種可用于急性心肌梗死冠脈多支病變治療的高效可逆性非肽類血小板表面糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，其作用機制是通過與纖維蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體的競爭性結合，抑制血小板聚集阻斷血栓的形成來實現的。本實驗通過對聯合使用鹽酸替羅非班注射液的經皮冠狀動脈介入術治療的急性心肌梗死冠脈多支病變患者臨床療效、血清變化及術后安全性等方面的評估，探討鹽酸替羅非班注射液的運用對經皮冠狀動脈介入治療的術急性心肌梗死冠脈多支病變患者的療效及機制。

1 資料與方法

1.1臨床資料:回顧性選取于2013年9月至2015年5月期間我院收治的急性心肌梗死冠脈多支病變患者患者共計126例作為本次研究對象。患者年齡在43～77歲之間，發病時間不超過24h，符合PCI直接治療條件。簡單隨機化分組，根據電腦自動生成的隨機對照表將其隨機分為治療組和對照組，每組63例，對照組男性患者32例，女性患者31例，平均年齡(51.34±5.27)；治療組男30例，女33例，平均年齡(52.31±5.41)，兩組患者性別、年齡、發病時間(不超過24h)、梗死類型(ST段抬高，非ST段提高)、面積、部位等一般資料差異無統計學意義，選擇無偏倚性(P>0.05)，詳見表1。患者自愿參與實驗，并簽署知情同意書。方案獲我院倫理委員會批準并全過程跟蹤。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入標準:①所有患者均符合急性心肌梗死冠狀多支病變診斷標準，并伴有血液動力學障礙；②造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續性慢血流或無復流或栓塞；③伴或不伴溶栓禁忌癥的發病時間12h內，或伴有新出現左束支傳導阻滯的患者；④臨床癥狀、心電圖提示心肌持續性出血或臨床癥狀消失的高危患者，發病時間在12～24h內;⑤有嚴重心源性休克或心力衰竭患者。

1.3排除標準:①嚴重肝腎功能障礙患者；②患有血凝障礙，合并患有出血性疾病及精神障礙患者；③近三個月內有胃腸道出血、泌尿出血、活動性出血、外傷或既往顱內出血的患者；④近期接受外科手術及肝素抗凝治療患者；⑤有手術禁忌癥及對所用藥物過敏患者。⑥孕期及依從性差患者。

1.4治療方法:入院后，給予兩組患者吸氧、心電、血氧、血壓監測，鎮痛、消除精神緊張急性心肌梗死的一般常規急救治療。PCI手術前兩組患者嚼服阿司匹林腸溶片(Bayer Bitterfeld GmbH，注冊證號：H20120236)及硫酸氫氯吡格雷片(法國 Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC，注冊證號：H20100750)各0.3g嚼服，以肝素鈉注射液(康普藥業股份有限公司，國藥準字H43020295)70U/kg劑量注入。對照組：進行經皮冠狀動脈介入手術急診治療，術后給予患者依諾肝素鈉注射液(賽諾菲安萬特(北京)制藥有限公司，國藥準字J20090094)30mg靜脈注射，隨后按1mg/kg皮下注射，12h/次，直至患者出院；治療組：在手術前，鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(遠大醫藥(中國)有限公司，國藥準字H20041165)在3min內以10ug/kg的起注量進行推注，其后以0.15ug/kg/min進行36h的持續滴注。

1.5觀察指標及檢測方法

1.5.1心臟血管不良反應發生率:對患者術后心肌缺血復發、再梗死或再閉塞、再灌注損傷、心臟破裂、顱內出血及死亡等事件的發生進行30d內的追蹤統計，并進行發生率的計算。

1.5.2血清CRP、BNP、CK-MB、cTnT水平的測定:采用金標定量法測定CRP，通過電化學發光法測定BNP、CK-MB、cTnT水平。

1.6療效評價標準:經皮冠狀動脈介入術術后療效與安全性的評價標準如下：手術成功的判定以TIMI血流達到3級、血管狹窄殘余率≤20%，30d內無心臟缺血性事件及死亡的發生為主要參考。

1.7統計學分析:所有統計數據均采用Excel整理，采用SPSS17.0統計進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用%表示，采用卡方檢驗方法，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者術后心臟血管不良反應發生情況:治療組各項術后并發癥發生率均低于對照組，治療組并發癥總發生率11.11%低于對照組的33.33%，差異具有統計學意義(χ2=9.000，P=0.002)，見表2。

2.2兩組患者手術前后血清CRP、BNP、CK-MB、cTnT水平對比:與治療前相比，兩組患者血清CRP、BNP、CK-MB、cTnT水平均降低，差異具有統計學意義(P<0.05)；與對照組相比，治療組患者血清CRP、BNP、CK-MB、cTnT水平較低，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后相關指標對比分析n(%)

表3 兩組患者治療前后血清CRP、BNP、CK-MB、cTnT水平的比較

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

3 討 論

急性心肌梗死是一種由急性、持續性缺血、缺氧所引起的，累及心壁各層(絕大多數，透壁性梗死)或心肌心內膜下層(極少數，心內膜下梗死)的心肌性壞死疾病。冠狀動脈的多支病變[9]是急性心肌梗死常見伴隨癥狀，也是造成心肌梗死的病理基礎。冠狀動脈粥樣硬化斑塊是由脂質和復合糖類積聚、纖維組織增生、鈣質沉著等原因所形成的，破裂后所形成的血栓是造成血管閉塞、動脈的遠側缺血最終導致心肌細胞局部組織壞死的主要原因[10]。其臨床治療主要是通過經皮冠狀動脈介入術的血運重建來實現的。現代統計學調查顯示，近年來隨著生活質量的提高及不良生活習慣的侵襲，急性心肌梗死發病率呈上升趨勢，尤其是在高血脂、高血壓、高血糖及吸煙人群中，嚴重威脅患者身心健康。經皮冠狀動脈介入治療[11](percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)是冠脈介入治療方法的總稱，一般包括皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)、冠脈內支架植入術、經皮冠狀動脈腔內旋切術(DCA)、定向性斑塊旋切術斑塊旋切吸引術(TEC)、斑塊旋磨術及激光血管成形等，是指將球囊導管或其他相關器械經皮穿刺技術送入，從而解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術。鹽酸替羅非班注射液是一種常用于冠脈缺血綜合征患者行冠脈血管成形術或冠脈內斑塊切除術的高效可逆性非肽類血小板表面糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。其對經皮冠狀動脈介入術治療的輔助作用，主要通過優先與GPⅡb/Ⅲa受體結合，阻止纖維蛋白與GPⅡb/Ⅲa受體交聯，抑制血小板的活化、聚集和黏附，最終阻止動脈血栓的形成并促進再灌注的建立來實現的[12,13]。術后持續靜滴替羅非班可有效防止再次血栓形成對手術結果的影響。本次試驗通過對是否使用鹽酸替羅非班注射液的兩組急性心肌梗死冠脈多支病變患者經皮冠狀動脈介入術治療結果的對比，評估鹽酸替羅非班注射液在臨床應用的可行性。我們通過實驗對比發現，鹽酸替羅非班注射液的應用對術后各項心腦血管并發生癥的發生率及死亡率的降低有積極作用。

研究表明，血清BNP是一種由心室心肌細胞合成分泌的血管活性多肽[14]，具有利鈉利尿擴血管等作用，在發生急性心肌梗死時可見血清BNP水平的異常增高。CRP則是一種非特異性炎癥反應蛋白，心肌組織缺血、缺氧均可導致CPR的異常增高，因此CRP可作為臨床診斷急性心肌梗死及預后評估的重要指標[15]。研究表明，血清cTnT和CK-MB水平是心肌梗死臨床診斷的常用指標，對心肌損壞敏感性較高，被認為是心肌壞死生化診斷的“金標準”。研究表明，鹽酸替羅非班注射液的使用可使血清BNP、CRP、CK-MB、cTnT水平降低，有效治療急性心肌梗死冠脈多支病變血液循環障礙所引起的血清異常。本次研究發現，治療組患者血清BNP、CRP、CK-MB、cTnT水平低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。證實鹽酸替羅非班注射液的應用可以提高經皮冠狀動脈介入術對急性心肌梗死冠脈多支病變的治療效果，提高治療成功率及安全性。

綜上所述，在對實施經皮冠狀動脈介入術對急性心肌梗死冠脈多支病變患者的治療中，鹽酸替羅非班注射液的聯合應用能有效提高治療效果，降低患者并發癥發生概率，保障手術及術后安全性，建議臨床推廣。

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StudyontheEfficacyandSafetyofTirofibaninPatientswithAcuteMyocardialInfarctionafterPercutaneousCoronaryIntervention

YANGJinyong

(TheFirstPeople'sHospitalofGuangyuan,SichuanGuangyuan628017,China)

Objective:To investigate the efficacy and safety of tirofiban in patients with acute myocardial infarction after percutaneous coronary intervention.Methods126 cases of acute myocardial infarction patients with multivessel coronary artery disease from emergency treatment in our hospital were selected, simple randomization, randomly divided into the control group and the experiment with 63 cases in each group according to the random number table method. Patients in the control group were treated with percutaneous coronary intervention; The treatment group was treated with Tirofiban Hydrochloride Injection on the basis of the control group.Two groups of patients in the postoperative unified symptomatic care.After treatment, the clinical therapeutic effect, postoperative complications, serum C reactive protein (CRP), serum creatine kinase isoenzyme (CK-MB), cardiac troponin T (cTnT) levels were compared between the two groups.ResultsData show that the total incidence rate of complications of the treatment group 11.11% was significantly lower than the control group 33.33% (P < 0.05); compared with before treatment, serum CRP, BNP, CK-MB and cTnT levels in patients decreased (P < 0.05), the serum CRP, BNP, CK-MB, cTnT levels were lower in experiment group than the control group (P < 0.05).ConclusionThe application of Tirofiban Hydrochloride Injection can effectively improve the operation effect of percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction patients with multivessel coronary artery disease, reduce the pain of patients, reduce the incidence of postoperative complications, control of complications have a positive effect on reducing the machine, and serum CRP, BNP, CK-MB and cTnT levels.

Acute myocardial infarction; Coronary multivessel disease; Coronary intervention tirofiban

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.026

1006-6233(2017)10-1674-05