治療性內鏡逆行胰膽管造影術后十二指腸乳頭出血的客觀危險因素分析*

梅永，賈繼虎，曾鵬飛，王俊，王國興，杜超，劉凱，李文平，馮春林，冷凱，陳煒

[遵義醫學院第三附屬醫院（遵義市第一人民醫院） 肝膽外科，貴州 遵義 563000]

治療性內鏡逆行胰膽管造影術后十二指腸乳頭出血的客觀危險因素分析*

梅永，賈繼虎，曾鵬飛，王俊，王國興，杜超，劉凱，李文平，馮春林，冷凱，陳煒

[遵義醫學院第三附屬醫院（遵義市第一人民醫院） 肝膽外科，貴州 遵義 563000]

目的探討治療性內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術后十二指腸乳頭出血的客觀危險因素及處理方法。方法回顧性分析遵義醫學院第三附屬醫院收治的890例行治療性ERCP術患者的臨床資料。根據是否發生ERCP術后十二指腸乳頭出血，分為出血組和未出血組，探討出血的客觀危險因素及處理方法。結果共51例患者發生ERCP術后十二指腸乳頭出血，發生率為5.7%。出血組患者膽總管結石所占比例明顯低于未出血組，膽管癌、胰頭癌所占比例明顯高于未出血組（P＜0.05）。出血組患者合并高血壓病及十二指腸乳頭旁憩室發生率明顯高于未出血組（P＜0.05）。亞組分析顯示出血組患者結石直徑＞2 cm、結石嵌頓及憩室內十二指腸乳頭所占比例明顯高于未出血組（P＜0.05）。結論膽總管結石嵌頓或直徑＞2 cm、惡性膽胰腫瘤、合并高血壓病或憩室內十二指腸乳頭均是ERCP術后十二指腸乳頭出血的客觀危險因素，重在預防出血，內鏡止血安全有效。

膽胰疾病；內鏡逆行胰膽管造影術；并發癥；十二指腸乳頭出血；內鏡止血

內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）經過40余年的發展，已經從單純的診斷技術進展為膽胰疾病治療的首選治療手段[1]。但由于ERCP是侵入性微創治療手段，其操作難度高、技巧性強，術中及術后均可能發生并發癥，例如消化道出血、腸穿孔、急性胰腺炎及膽道感染等。ERCP術后消化道出血是常見并發癥，發生率高達4.5%～10.4%[2-3]，其中十二指腸乳頭出血最常見。本院近年來實施了大量治療性ERCP術，臨床工作中發現部分患者自身疾病類型及部分合并癥也可能導致術后出血風險增加，本研究對此進行了回顧性分析。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

統計2013年12月-2016年12月遵義醫學院第三附屬醫院收治的890例行ERCP治療的患者臨床資料。其中，51例患者發生ERCP術后十二指腸乳頭出血，出血發生率為5.7%，設為出血組；839例未發生ERCP術后出血患者，設為未出血組。所有患者均完善相關檢查，具備手術指征，患者及家屬術前均簽署手術知情同意書。納入標準：明確診斷的ERCP術后十二指腸乳頭出血患者。排除標準：術前合并凝血功能障礙患者；術前血小板功能或數量異常患者；膽道出血患者；圍手術期血壓控制不穩定的高血壓患者。本研究已通過我院倫理委員會審批。出血組和未出血組患者年齡、性別、術前血小板計數、血紅蛋白、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）及纖維蛋白原（fibrinogen，Fg）水平的比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組患者基本資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 十二指腸乳頭出血診斷標準

ERCP術后患者出現嘔血或黑便等癥狀，查體可見面色蒼白、血壓下降，輔查提示血紅蛋白較術前下降（至少20 g/L以上），最主要的診斷依據是急診內鏡下可見活動性出血、創面滲血或血凝塊附著。

1.3 觀察指標

統計患者的客觀臨床資料，包括一般資料、術前檢查、原發疾病特點及合并癥等。評價ERCP術后發生十二指腸乳頭出血的客觀危險因素。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0計軟件進行分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料組間比較采用四格表χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 止血方法

51例出血患者中，46例（90.2%）患者經急診內鏡成功止血，4例（7.8%）患者經介入DSA栓塞成功止血，1例（2.0%）患者經外科手術成功止血，無患者死亡。

2.2 原發疾病和合并癥比較

出血組和未出血組患者急性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎所占比例的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。出血組患者膽總管結石所占比例明顯低于未出血組；出血組膽管癌、胰頭癌所占比例明顯高于未出血組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。出血組和未出血組患者合并高脂血癥及糖尿病發生率的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。出血組患者合并高血壓病及十二指腸乳頭旁憩室發生率明顯高于未出血組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 危險因素亞組分析

2.3.1 膽總管結石特點 出血組和未出血組結石數目、直徑（≤2 cm）比較差異無統計學意義（P＞0.05）；出血組患者結石直徑＞2 cm、結石嵌頓所占比例明顯高于未出血組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3.2 十二指腸乳頭憩室特點 出血組和未出血組患者憩室數目、大小比較差異無統計學意義（P＞0.05）；出血組患者憩室內十二指腸乳頭所占比例明顯高于未出血組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者原發疾病及合并癥比較 例（%）Table 2 Comparison of primary diseases and complications between the two groups n（%）

表3 兩組患者膽總管結石特點分析 例（%）Table 3 Analysis of common bile duct stones between the two groups n（%）

表4 兩組患者十二指腸乳頭憩室特點分析 例（%）Table 4 Analysis of duodenal papilla diverticulum characteristics between the two groups n（%）

3 討論

我國人口眾多、膽胰疾病患者數量較大。膽道結石是最常見的膽胰疾病之一，發病率高，尤其以我國西南部地區發病率更高。肝外膽道結石的治療方法較多，包括傳統的開腹膽道探查取石術、ERCP聯合內鏡乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）取石術以及腹腔鏡膽道探查取石術。隨著近年來微創技術的不斷提高，肝外膽道結石的傳統開腹手術治療已逐漸被后兩種微創治療方法所取代。但針對微創治療方法選擇，由于以上兩種微創方法各有優缺點，目前國內外均缺乏統一定論。中國ERCP技術的快速發展，使得ERCP術對膽胰管梗阻性疾病的適應證越來越廣泛，可以微創地解決很多臨床實踐問題，且達到快速康復。但是，由于ERCP術屬于高難度技術操作，其術后并發癥發生率仍然居高不下[4]。出血作為ERCP術后主要并發癥之一，隨著EST廣泛應用，出血并發癥也隨之增加。本研究結果顯示，ERCP術后十二指腸乳頭出血的總體發生率為5.7%，與近年文獻[2-3]報道相似。本院針對出血患者處理，首選急診內鏡下止血，部分患者甚至經2次或多次急診內鏡下止血，成功率高達90.2%。針對ERCP術后出血，若經保守治療無效，應果斷立即行急診內鏡下止血[5]，因為急診內鏡下可以直視出血部位，止血快速、精準且可靠。

本研究顯示，出血組和未出血組患者急性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎所占比例的比較差異無統計學意義。筆者發現，此類疾病術中可見組織水腫，往往比較明顯，容易出血，但術后出血概率并不大，其主要原因是此類疾病的病理機制為急性梗阻，只要及時手術解除梗阻及術中可靠止血，患者術后水腫及炎癥消退較快，不會導致術后出血風險增加。出血組患者膽總管結石所占比例明顯低于未出血組，亞組分析顯示術后出血風險與結石數目無關，結石直徑＞2 cm及結石嵌頓會導致術后出血風險明顯增加。結石較大或嵌頓均涉及EST術，十二指腸乳頭的血供主要依靠十二指腸后動脈，約15.0%十二指腸后動脈位于乳頭上方1 cm附近，EST切開極易損傷該血管而發生出血。而且，嵌頓或較大結石有時因取石需要可能適當增大切口及使用球囊擴張，再加上反復碎石及取石操作，均可能會造成十二指腸乳頭撕裂等機械性損傷，增加術后乳頭出血風險。因此，操作時應避免反復延長切口或取石動作粗暴，盡可能減少醫源性機械性損傷，降低術后出血風險。術前結合影像學資料評估，針對部分巨大或嵌頓嚴重的結石，不能過分追求ERCP術的微創性，應果斷選擇腹腔鏡手術甚至開腹手術，保證患者安全是治療的前提。出血組膽管癌、胰頭癌所占比例明顯高于未出血組，提示惡性腫瘤可能是治療性ERCP術后出血的危險因素之一。其主要原因可能是腫瘤組織周圍新生血管較多，血管網較豐富，手術過程中可能傷及新生血管，導致術后出血風險增加。此外，膽胰系統惡性腫瘤目前首選治療仍然是根治性手術切除，選擇ERCP治療者主要是失去根治性手術機會的患者，此類患者因持續的進行性膽道梗阻常常合并不同程度肝功能障礙，盡管術前凝血功能處于代償狀態，但手術打擊可能加重肝功能損害而導致患者凝血功能代償更差或失代償，從而增加術后出血風險。因此，此類患者圍手術期可預防性使用肝臟保護性藥物及維生素K，降低術后出血風險。出血組患者合并高血壓病及十二指腸乳頭旁憩室發生率明顯高于未出血組；亞組分析發現憩室內十二指腸乳頭是導致術后出血增加的危險因素。高血壓病導致術后出血風險增加，主要是因為長期血壓較高引起血管脆性增大，再加上手術打擊可能會導致圍手術期血壓波動，繼而增加術后出血風險。此類患者圍手術期應持續規律服用降壓藥，且密切監測血壓變化情況，必要時可靜脈輸注降壓藥物，確保血壓平穩。憩室內十二指腸乳頭增加術后出血危險，主要原因是插管視野差、盲目性較高且插管時間長，導致十二指腸乳頭的機械性損傷較嚴重[6-7]，從而增加術后出血風險。針對此類患者，插管過程中可采取盡量吸出憩室內氣體、調整體位、鈦夾牽拉改變乳頭方向和角度、改用普通直視胃鏡進行插管以及使用十二指腸鏡直接插入憩室內再進一步插管等[8-10]方法，提高插管成功率，縮短插管時間，從而減輕插管導致的機械性損傷。

綜上所述，針對上述可能導致ERCP術后十二指腸乳頭出血風險增加的客觀危險因素，臨床醫生在術前應結合影像學資料充分評估和預判，術中徹底止血及加強圍手術期管理。只要發現ERCP術后十二指腸乳頭出血且經保守治療無效者，應立即采用急診內鏡下止血。當然，本次研究納入病例數相對有限，筆者將在后續研究中進一步實施大宗病例資料或聯合多中心研究證實上述結果。

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Risk factors and countermeasures for ERCP related duodenal papilla hemorrhage*

Yong Mei, Ji-hu Jia, Peng-fei Zeng, Jun Wang, Guo-xing Wang, Chao Du, Kai Liu,Wen-ping Li, Chun-lin Feng, Kai Leng, Wei Chen
(Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Aff i liated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi, Guizhou 563000, China)

ObjectiveTo investigate the risk factors and countermeasures for endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) related duodenal papilla hemorrhage.MethodsRetrospective analysis was performed on the clinical data of 890 patients who underwent ERCP. According to whether the patients with ERCP related duodenal papilla hemorrhage, they were divided into the hemorrhage group and the non hemorrhage group.And the risk factors of duodenal papilla hemorrhage and their countermeasures were investigated.Results51 patients had ERCP related duodenal papilla hemorrhage, and the overall incidence rate was 5.7%. Compared with the non hemorrhage group, the patients proportion of common bile duct stones was lower, but the cholangiocarcinoma and pancreatic head cancer were higher in the hemorrhage group (P＜ 0.05). The incidence of hypertension and duodenal diverticulum in the hemorrhage group were significantly higher than that in the non hemorrhage group(P＜ 0.05). Subgroup analysis showed that patients with stone diameter ＞2 cm, stone incarceration and the duodenalpapilla into diverticulum in the hemorrhage group were signi ficantly higher than that in the non hemorrhage group(P＜ 0.05).ConclusionCommon bile duct stone diameter ＞2 cm, stone incarceration, malignant biliary and pancreatic cancer, hypertension and duodenal papilla into diverticulum were objective risk factors of ERCP related duodenal papilla hemorrhage, focus on prevention of bleeding. Endoscopic hemostasis was safe and effective.

biliary and pancreatic diseases; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; complications;duodenal papilla hemorrhage; endoscopic hemostasis

R657.4；R657.5

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.002

1007-1989（2017）09-0006-05

2017-02-27

遵義市聯合科技研發基金（No：遵市科合社字[2016]06號）；貴州省衛生廳科學技術基金（No：gzwjkj2014-2-151）；貴州省省長基金（No：黔省專合字[2012]120號）

賈繼虎，E-mail：1213805783@qq.com

（吳靜 編輯）